医院感控标准预防措施执行管理制度

医院感控标准预防措施执行管理制度一、总则（一）目的为有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和规范标准，结合医院实际情况，制定本医院感控标准预防措施执行管理制度。（二）适用范围本制度适用于医院内所有科室、部门和人员，包括医师、护士、医技人员、管理人员、后勤人员等在诊疗活动中执行标准预防措施的管理。（三）定义标准预防是基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生、使用个人防护用品、正确处理患者环境中污染的物品与医疗器械等。二、手卫生制度（一）手卫生设施要求1.洗手设施各科室应配备足够的洗手设施，包括洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手用品等。洗手池应每日清洁与消毒，保持排水通畅，无污垢、无异味。2.速干手消毒剂在诊疗场所应配备符合国家标准的速干手消毒剂，其放置位置应方便医务人员使用。速干手消毒剂应定期检查有效期，及时更换过期产品。（二）洗手与卫生手消毒指征1.洗手指征接触患者前后，包括直接接触患者的完整皮肤、黏膜，如为患者进行体格检查、更换床单等。清洁、无菌操作前，如进行注射、穿刺、换药等操作前。暴露于患者的血液、体液、分泌物、排泄物后，如为患者吸痰、清理呕吐物等操作后。接触患者周围环境后，如接触患者的床旁桌、床栏、呼叫按钮等。接触污染物品后，如处理医疗废物、更换污染的床单等。2.卫生手消毒指征接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。双手需保持较长时间抗菌活性时。（三）洗手与卫生手消毒方法1.七步洗手法掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。洗手腕、手臂，交换进行。整个洗手过程应不少于15秒，最后用流动水冲洗干净，用干手用品擦干双手。2.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心，按照七步洗手法的步骤揉搓双手，使消毒剂覆盖双手的每个部位，直至双手干燥。（四）手卫生管理与监督1.医院感染管理部门应定期对各科室的手卫生设施进行检查，确保设施的正常使用和完好。2.各科室应加强对医务人员手卫生的培训和教育，定期组织手卫生知识考核，提高医务人员对手卫生重要性的认识和执行能力。3.医院感染管理部门应定期对医务人员的手卫生依从性进行监测，采用直接观察法或手卫生监测系统进行监测。对监测结果进行分析和反馈，对依从性低的科室和人员进行重点督导和培训。三、个人防护用品使用制度（一）个人防护用品的种类与选择1.口罩外科口罩：适用于一般诊疗活动，如门诊诊疗、普通病房查房等，可阻挡飞沫、血液、体液等污染物。医用防护口罩（如N95口罩）：适用于接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时，如诊治新冠肺炎患者、流感患者等。2.手套清洁手套：用于一般诊疗操作，如体格检查、静脉穿刺等，防止医务人员皮肤与患者的血液、体液等直接接触。无菌手套：用于无菌操作，如手术、中心静脉置管、导尿等操作，防止患者感染。3.护目镜/防护面罩护目镜用于保护眼睛免受血液、体液、分泌物等喷溅物的伤害，适用于可能发生喷溅的操作，如吸痰、气管插管等。防护面罩可提供更广泛的面部防护，适用于进行可能产生大量喷溅物的操作，如口腔手术等。4.隔离衣与防护服隔离衣：用于接触经接触传播的感染性疾病患者，如多重耐药菌感染患者等，或对患者实行保护性隔离时，如为免疫功能低下患者进行护理操作时。防护服：用于接触经空气传播和飞沫传播的传染病患者，如诊治新冠肺炎患者等，具有良好的防水、阻隔病毒和细菌的性能。（二）个人防护用品的使用原则1.根据不同的操作和可能的暴露风险选择合适的个人防护用品。2.正确佩戴和使用个人防护用品，确保其防护效果。如佩戴口罩时应确保口罩的密合性，覆盖口鼻和下巴；戴手套时应注意手套的完整性，避免手套破损。3.个人防护用品应一次性使用，如口罩、手套等。重复使用的个人防护用品，如护目镜、防护面罩等，应按照规定进行清洁、消毒后再使用。4.在使用个人防护用品过程中，如发现防护用品有破损、污染等情况，应及时更换。（三）个人防护用品的穿脱流程1.穿防护用品流程洗手、卫生手消毒。戴帽子：将帽子戴在头上，完全覆盖头发。戴口罩：外科口罩应将有金属条的一端朝上，将口罩覆盖口鼻和下巴，用双手将金属条按压贴合鼻梁；医用防护口罩应进行密合性测试，确保口罩的密封性。穿隔离衣/防护服：穿隔离衣时应将衣领、袖口系好，拉链拉至顶端；穿防护服时应先将拉链拉开，双脚套入裤腿，然后将手臂穿入衣袖，拉上拉链，确保防护服的密封性。戴护目镜/防护面罩：将护目镜/防护面罩调整至合适位置，确保视野清晰。戴手套：将手套套在防护服或隔离衣袖口外面，确保手套与袖口紧密贴合。2.脱防护用品流程摘手套：用一手捏住另一手套腕部外面，将其翻转脱下，再用脱下手套的手捏住另一手套内面，将其脱下，放入医疗废物容器内。摘护目镜/防护面罩：双手提拉两侧系带，摘下护目镜/防护面罩，放入指定的消毒容器内。脱隔离衣/防护服：解开隔离衣/防护服的系带和拉链，将隔离衣/防护服从内向外翻转脱下，放入医疗废物容器内。摘口罩：用双手捏住口罩系带，将口罩摘下，放入医疗废物容器内。摘帽子：用手将帽子摘下，放入医疗废物容器内。洗手、卫生手消毒。（四）个人防护用品的管理与监督1.医院物资管理部门应确保个人防护用品的质量和供应，定期对个人防护用品进行质量检查，采购符合国家标准的产品。2.各科室应根据实际需求合理领取和使用个人防护用品，避免浪费。同时，应妥善保管个人防护用品，防止其受到污染和损坏。3.医院感染管理部门应定期对各科室个人防护用品的使用情况进行检查和督导，确保医务人员正确选择、佩戴和使用个人防护用品。对违反个人防护用品使用规定的科室和人员进行批评教育和整改。四、患者环境管理与消毒制度（一）环境清洁与消毒原则1.医院各科室应制定环境清洁与消毒计划，明确清洁与消毒的区域、方法、频率和责任人。2.遵循先清洁后消毒的原则，采取湿式清洁的方法，避免扬尘。3.根据环境表面的污染程度选择合适的消毒剂和消毒方法，确保消毒效果。（二）不同区域的环境清洁与消毒要求1.病房地面：每日用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）湿式清扫2次，如地面有明显污染时，应及时用含氯消毒剂（如有效氯浓度为1000mg/L）进行消毒。物体表面：如床旁桌、床栏、呼叫按钮等，每日用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）擦拭12次。卫生间：每日用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）进行清洁和消毒，包括马桶、洗手池、地面等。2.门诊候诊区、挂号处、收费处等公共区域：地面每日用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）湿式清扫23次，物体表面每日用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）擦拭12次。诊室：每次诊疗结束后，用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）擦拭桌面、诊椅等物体表面。3.手术室手术间地面和物体表面在手术结束后应立即用含氯消毒剂（如有效氯浓度为1000mg/L）进行清洁和消毒，每日手术结束后进行全面的清洁和消毒。手术器械和物品应按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洗、消毒和灭菌处理。4.重症监护室（ICU）地面和物体表面每日用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）擦拭23次，如地面有明显污染时，应及时用含氯消毒剂（如有效氯浓度为1000mg/L）进行消毒。仪器设备表面每日用含氯消毒剂（如有效氯浓度为500mg/L）擦拭12次，如仪器设备被血液、体液等污染时，应及时用含氯消毒剂（如有效氯浓度为1000mg/L）进行消毒。（三）消毒方法与消毒剂选择1.消毒方法擦拭消毒：适用于物体表面的消毒，用浸有消毒剂的抹布或海绵擦拭物体表面。喷洒消毒：适用于大面积的地面、墙面等的消毒，用喷雾器将消毒剂均匀喷洒在消毒部位。浸泡消毒：适用于小型物品的消毒，将物品完全浸泡在消毒剂中一定时间。2.消毒剂选择应根据消毒对象和消毒目的选择合适的消毒剂，常用的消毒剂有含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢、碘伏等。消毒剂应按照产品说明书的要求进行配制和使用，确保消毒效果。（四）环境清洁与消毒的监测与监督1.医院感染管理部门应定期对各科室的环境清洁与消毒情况进行监测，包括环境卫生学监测和消毒效果监测。环境卫生学监测项目包括空气、物体表面、医务人员手等的细菌菌落总数；消毒效果监测项目包括消毒剂的有效成分含量、消毒后的物体表面细菌菌落总数等。2.各科室应定期对本科室的环境清洁与消毒工作进行自查，发现问题及时整改。同时，应做好环境清洁与消毒记录，记录内容包括清洁与消毒的时间、地点、方法、消毒剂名称和浓度等。3.医院感染管理部门应对监测结果进行分析和反馈，对环境清洁与消毒不达标的科室进行重点督导和整改，确保医院环境的清洁和安全。五、医疗器械与物品的清洁、消毒与灭菌制度（一）基本原则1.进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2.接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3.应根据医疗器械与物品的材质、结构和使用方式等选择合适的清洁、消毒与灭菌方法。（二）清洁、消毒与灭菌流程1.回收使用后的医疗器械与物品应及时回收，放置在专用的回收容器内，避免交叉污染。回收容器应定期进行清洁和消毒。2.分类根据医疗器械与物品的污染程度、材质和使用方式等进行分类，如分为高度危险性物品、中度危险性物品和低度危险性物品。3.清洗使用后的医疗器械与物品应先进行清洗，去除表面的污垢、血迹、分泌物等。清洗方法包括手工清洗和机械清洗，应根据器械的类型和污染程度选择合适的清洗方法。手工清洗时应使用合适的清洁剂，按照清洗流程进行操作；机械清洗时应按照清洗设备的操作规程进行操作。4.消毒与灭菌高度危险性物品：如手术器械、穿刺针、腹腔镜等，应采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌等方法进行灭菌处理。中度危险性物品：如体温表、呼吸机管道、胃肠道内镜等，应采用高水平消毒或灭菌方法进行处理。高水平消毒方法包括含氯消毒剂浸泡、过氧乙酸浸泡等；灭菌方法可根据物品的材质和性质选择合适的方法。低度危险性物品：如听诊器、血压计袖带、床头柜等，应采用中水平或低水平消毒方法进行处理。中水平消毒方法包括含氯消毒剂擦拭、碘伏擦拭等；低水平消毒方法包括清洁剂擦拭等。5.干燥与保存消毒或灭菌后的医疗器械与物品应进行干燥处理，然后放置在清洁、干燥、通风的环境中保存。无菌物品应存放在无菌柜内，按照有效期先后顺序摆放，并有明显的标识。（三）监测与质量控制1.医院消毒供应中心应定期对医疗器械与物品的清洁、消毒与灭菌质量进行监测，包括物理监测、化学监测和生物监测。物理监测主要监测消毒与灭菌设备的运行参数，如温度、压力、时间等；化学监测主要监测消毒剂的有效成分含量和消毒效果；生物监测主要监测灭菌后的物品是否达到无菌要求。2.各科室应定期对本科室使用的医疗器械与物品的消毒与灭菌质量进行自查，发现问题及时与消毒供应中心沟通解决。3.医院感染管理部门应定期对消毒供应中心的工作进行检查和督导，确保医疗器械与物品的清洁、消毒与灭菌质量符合标准要求。六、医疗废物管理制度（一）医疗废物的分类与收集1.分类医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，如被患者血液、体液、排泄物污染的物品，废弃的医学标本等。病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，如手术切除的组织器官、病理切片后废弃的人体组织等。损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，如针头、缝合针、刀片等。药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，如废弃的抗生素、疫苗等。化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，如废弃的化学试剂、消毒剂等。2.收集各科室应配备不同颜色的医疗废物收集容器，分别用于收集不同类型的医疗废物。感染性废物使用黄色塑料袋收集；病理性废物使用专用的病理性废物收集桶收集；损伤性废物使用利器盒收集；药物性废物和化学性废物使用专用的收集容器收集。医疗废物应在产生地点进行分类收集，严禁将不同类型的医疗废物混装。收集医疗废物时应使用防渗漏、防遗撒的收集工具，避免医疗废物泄漏和飞扬。医疗废物收集容器应定期进行清洁和消毒，保持容器的清洁和完好。（二）医疗废物的暂时贮存与转运1.暂时贮存各科室应设置专门的医疗废物暂时贮存点，医疗废物暂时贮存点应远离人员活动区和食品加工区，有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等措施，并有明显的警示标识。医疗废物在暂时贮存点的贮存时间不得超过2天。2.转运医院应安排专人负责医疗废物的转运工作，转运人员应经过专业培训，掌握医疗废物转运的操作规程和安全防护知识。转运医疗废物时应使用专用的转运车辆，转运车辆应密闭、防渗漏，并定期进行清洁和消毒。转运过程中应避免医疗废物泄漏和扬散，确保医疗废物的安全转运。（三）医疗废物的处置医院应与有资质的医疗废物处置单位签订医疗废物处置协议，将医疗废物交由处置单位进行集中处置。医疗废物处置单位应按照国家有关规定对医疗废物进行无害化处理。（四）监督与管理1.医院感染管理部门应定期对各科室的医疗废物管理情况进行检查和督导，包括医疗废物的分类收集、暂时贮存、转运和处置等环节。2.各科室应加强对本科室医疗废物管理工作的自查，确保医疗废物管理工作符合规定要求。同时，应做好医疗废物收集、转运和处置记录，记录内容包括医疗废物的种类、数量、来源、去向等。3.对违反医疗废物管理制度的科室和人员，应按照医院的相关规定进行处罚，情节严重的依法追究法律责任。七、职业暴露的预防与处理制度（一）职业暴露的定义与分类职业暴露是指医务人员在从事诊疗、护理等工作过程中，意外被艾滋病病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等病原体污染的血液、体液等感染源接触了皮肤或黏膜，或者被含有病原体的针头、锐器等刺破皮肤，有可能被病原体感染的情况。职业暴露分为经皮肤损伤暴露和经黏膜暴露两类。（二）职业暴露的预防措施1.加强医务人员的职业安全培训，提高医务人员对职业暴露危害的认识和自我防护意识。培训内容包括职业暴露的预防知识、个人防护用品的正确使用、职业暴露后的处理方法等。2.严格执行标准预防措施，在诊疗活动中正确佩戴和使用个人防护用品，如口罩、手套、护目镜等，避免直接接触患者的血液、体液等感染源。3.规范医疗操作行为，避免锐器伤的发生。如在使用针头、刀片等锐器时，应小心操作，避免将针头重新套上针帽；使用后的锐器应及时放入利器盒内，避免随意丢弃。4.加强医疗废物管理，确保医疗废物的安全收集、转运和处置，避免因医疗废物处理不当导致职业暴露。（三）职业暴露的处理流程1.局部处理当发生皮肤损伤暴露时，应立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。当发生黏膜暴露时，应立即用大量生理盐水冲洗黏膜。2.报告与评估发生职业暴露后，医务人员应立即向本科室负责人和医院感染管理部门报告。医院感染管理部门应及时组织专家对职业暴露的情况进行评估，包括暴露的病原体种类、暴露的程度等。3.预防性用药根据暴露的病原体种类和暴露程度，在专家的指导下，决定是否使用预防性用药。如发生艾滋病病毒职业暴露后，应在暴露后尽早（最好在2小时内）开始预防性用药，连续服用28天。4.追踪与监测对发生职业暴露的医务人员应进行追踪和监测，包括定期进行相关病原体的检测。如发生艾滋病病毒职业暴露后，应分别在暴露后的第4周、第8周、第12周和第6个月进行艾滋病病毒抗体检测；发生乙型肝炎病毒职业暴露后，应分别在暴露后的第1个月、第3个月和第6个月进行乙型肝炎病毒标志物检测。（四）职业暴露的管理与监督1.医院感染管理部门应建立职业暴露登记制度，对每例职业暴露事件进行详细登记，包括暴露时间、地点、暴露方式、暴露病原体种类、处理措施等。2.定期对职业暴露事件进行分析和总结，查找职业暴露的原因和薄弱环节，采取针对性的措施进行改进，预防职业暴露的再次发生。3.加强对职业暴露处理工作的监督和检查，确保职业暴露处理流程的规范执行和预防性用药的正确使用。八、培训与教育制度（一）培训内容1.医院感染管理相关法律法规和规范标准，如《医院感染管理办法》《消毒管理办法》等。2.标准预防措施的相关知识，包括手卫生、个人防护用品使用、患者环境管理与消毒、医疗器械与物品的清洁消毒灭菌、医疗废物管理等。3.职业暴露的预防与处理知识。4.医院感染的诊断、报告与控制知识。（二）培训对象与方式1.培训对象医院内所有科室、部门和人员，包括新入职人员、进修人员、实习人员等。2.培训方式集中授课：定期组织全院性的医院感染管理知识培训，邀请专家进行授课。科室培训：各科室应定期组织本科室人员进行医院感染管理知识培训，结合本科室的工作特点和实际情况进行培训。在线学习：医院可建立医院感染管理在线学习平台，提供相关的培训课件和学习资料，供医务人员自主学习。技能操作培训：定期组织医务人员进行手卫生、个人防护用品穿脱、职业暴露处理等技能操作培训，通过现场演示和实际操作练习，提高医务人员的操作技能水平。（三）培训效果评估1.医院感染管理部门应定期对培训效果进行评估，评估方式包括理论考试、技能操作考核、问卷调查等。2.对培训效果不达标的人员应进行补考和重新培训，直至考核合格为止。3.将培