囊肿切除术伴软组织矫正术和关节固定术个案护理

囊肿切除术伴软组织矫正术和关节固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，农民，因“右膝关节后方肿物渐进性增大3年，伴疼痛、活动受限6个月”于2025年3月10日入院。患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史及药物过敏史。月经规律，育有1子，身体健康。家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因发现右膝关节后方出现一黄豆大小肿物，无疼痛、瘙痒及活动受限，未予重视。此后肿物逐渐增大，近6个月来，肿物增至拳头大小，伴右膝关节疼痛，呈持续性胀痛，活动时加重，休息后可稍缓解，夜间偶有痛醒。同时出现右膝关节活动受限，屈伸困难，行走距离逐渐缩短至500米以内，上下楼梯需借助扶手。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“右腘窝囊肿”收入院。自发病以来，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，无慢性疾病史，无手术、输血史，无食物及药物过敏史。生于原籍，久居本地，无粉尘、毒物接触史，无吸烟、饮酒史。适龄结婚，配偶及子女健康。（四）体格检查1.全身检查：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左下肢及双上肢感觉、运动正常，末梢循环良好。2.*局部检查：右膝关节后方可见一肿物，大小约8-×6-×5-，呈椭圆形，质地中等，边界清，活动度差，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃及静脉曲张。右膝关节无明显肿胀，皮温正常，髌骨研磨试验阴性，抽屉试验阴性，侧方应力试验阴性。右膝关节活动度：屈曲60°，伸直-5°（正常屈曲135°-150°，伸直0°）。右下肢肌力：gu四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级，踝关节背伸、跖屈肌力5级。右下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L。血糖5.2mmol/L，电解质正常。2.影像学检查：右膝关节超声检查（2025年3月8日，门诊）：右腘窝处可见一囊性包块，大小约8.2-×6.1-×5.3-，边界清，形态规则，内可见细密点状回声，后方回声增强，CDFI示包块内无血流信号，考虑腘窝囊肿。右膝关节X线片（2025年3月9日，门诊）：右膝关节间隙未见明显狭窄，关节边缘可见轻度骨质增生，未见明显骨折及脱位征象。右膝关节MRI检查（2025年3月10日，入院后）：右腘窝区见一巨大囊性病灶，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，边界清晰，大小约8.5-×6.3-×5.5-，病灶压迫周围软组织，右侧腓肠肌内侧头受压移位。右膝关节内可见少量积液，半月板未见明显撕裂信号，前交叉韧带、后交叉韧带及内外侧副韧带形态、信号未见异常。（六）术前评估1.营养状况：患者身高160-，体重60kg，BMI23.4kg/m²，营养中等，能正常进食，无营养不良风险。2.心理状况：患者因肿物较大且影响关节活动，担心手术效果及术后恢复，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分（轻度焦虑）。3.手术风险评估：ASA分级Ⅰ级，无明显手术禁忌证。4.功能状态：右膝关节活动受限，日常生活能力评分（ADL）80分（轻度依赖）。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断：焦虑与担心手术效果及术后恢复有关；知识缺乏与对疾病及手术相关知识不了解有关；有跌倒的风险与右膝关节活动受限有关。2.护理目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；患者及家属掌握疾病及手术相关知识；患者住院期间无跌倒等意外发生。3.护理措施：①心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，向患者介绍手术医生的经验、手术方式、术后恢复过程及成功案例，缓解其焦虑情绪。鼓励家属给予心理支持，增强患者信心。②健康教育：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解腘窝囊肿的病因、临床表现、手术必要性、术前准备内容（如皮肤准备、胃肠道准备、禁食禁水时间）、术后注意事项（如体位、活动、饮食等）。③安全护理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；呼叫器放在患者随手可及之处；告知患者起床、行走时需有人陪同，必要时使用助行器；定期巡视病房，观察患者活动情况。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断：疼痛与手术创伤有关；有感染的风险与手术切口有关；肢体活动障碍与术后关节固定有关；有深静脉血栓形成的风险与术后卧床、活动减少有关；知识缺乏与对术后功能锻炼知识不了解有关。2.护理目标：患者疼痛得到有效控制，视觉模拟疼痛评分（VAS）≤3分；手术切口无红肿、渗液，无感染发生；患者及家属掌握术后功能锻炼方法，逐渐恢复关节活动度；患者术后无深静脉血栓形成；患者掌握术后饮食、用药等相关知识。3.护理措施：①疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物（如布洛芬缓释胶囊、曲马多缓释片等），观察药物疗效及不良反应。采用非药物镇痛方法，如听音乐、分散注意力等，缓解患者疼痛。②感染预防：保持手术切口敷料清洁、干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染征象，定期更换敷料。遵医嘱给予抗生素预防感染，观察药物不良反应。指导患者保持个人卫生，避免切口污染。③肢体护理：术后抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。观察右下肢末梢血运、感觉、运动情况，如皮肤温度、颜色、足背动脉搏动等。术后根据医嘱进行关节固定，保持固定体位正确，避免松动、移位。④深静脉血栓预防：鼓励患者早期床上活动，如踝关节背伸、跖屈运动，每小时10-15次；指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每小时10-20次。遵医嘱使用抗凝药物（如低分子肝素钙），观察有无出血倾向。必要时使用间歇充气加压装置促进静脉回流。⑤健康教育：向患者及家属讲解术后功能锻炼的重要性、方法及注意事项，指导患者循序渐进进行锻炼。告知患者术后饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及矿物质，促进切口愈合。指导患者正确服用药物，观察药物不良反应。（三）出院指导计划与目标1.护理诊断：知识缺乏与对出院后康复知识不了解有关；潜在并发症与术后康复不当有关。2.护理目标：患者及家属掌握出院后康复知识及注意事项；患者出院后无并发症发生，顺利康复。3.护理措施：①康复指导：告知患者出院后继续进行功能锻炼，如膝关节屈伸训练、gu四头肌力量训练等，逐渐增加锻炼强度和时间。指导患者使用助行器或拐杖行走，避免负重过早，根据复查情况逐渐弃拐。②切口护理：告知患者出院后保持切口敷料清洁、干燥，术后14天左右拆线，拆线前避免切口沾水。如发现切口有红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。③饮食指导：指导患者出院后保持均衡饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，避免辛辣刺激性食物。④用药指导：告知患者出院后遵医嘱继续服用药物，不可自行停药或增减剂量，观察药物不良反应。⑤复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括右膝关节X线片、超声等，了解术后恢复情况。如有不适，及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于2025年3月10日入院后，责任护士立即进行入院评估，建立护理病历，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士。针对患者的焦虑情绪，责任护士每天与患者沟通交流，耐心解答其疑问，向其展示类似手术成功患者的康复案例，鼓励患者积极面对手术。3月11日，为患者及家属进行术前健康教育，讲解手术相关知识及术前准备内容，患者及家属表示理解并配合。3月12日，协助患者完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，检查结果均正常。术前1天，进行皮肤准备，范围为右膝关节上10-至踝关节下5-，剃除毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒。术前晚给予肥皂水灌肠，告知患者术前12小时禁食、4小时禁水。术前30分钟，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，预防麻醉不良反应。患者术前SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。住院期间，加强安全护理，病房地面保持干燥，呼叫器放在患者随手可及之处，患者未发生跌倒等意外。（二）术中配合过程患者于2025年3月13日上午9时进入手术室，手术室护士热情接待患者，核对患者信息无误后，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，给予吸氧，监测生命体征（体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg）。麻醉医生为患者行硬膜外麻醉，麻醉成功后，协助医生摆放手术体位，患者取俯卧位，右膝关节稍屈曲。手术开始后，护士密切观察患者生命体征变化，及时传递手术器械，保持手术台面整洁。手术过程顺利，于11时30分结束，历时2.5小时。术中出血约100ml，未输血。术毕，协助医生包扎手术切口，护送患者返回病房，与病房护士做好交接工作，告知患者术中情况及术后注意事项。（三）术后护理过程1.病情观察：患者返回病房后，立即给予心电监护，监测生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每2小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况。术后2小时，患者生命体征平稳，体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。观察手术切口敷料情况，无明显渗血、渗液。抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。观察右下肢末梢血运，皮肤温度正常，颜色红润，足背动脉搏动良好，感觉、运动正常。2.疼痛护理：术后6小时，患者诉右膝关节疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。30分钟后复查VAS评分降至3分，疼痛得到缓解。术后第1天，患者仍有轻微疼痛，VAS评分2-3分，给予非药物镇痛方法，如听音乐、聊天等，患者疼痛可耐受。术后第2天起，患者疼痛明显减轻，VAS评分≤2分，未再使用镇痛药物。3.切口护理：术后每天观察手术切口情况，切口敷料清洁、干燥，无红肿、渗液。术后第3天，更换切口敷料，切口边缘整齐，无红肿，肉芽组织新鲜。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，预防感染，用药3天。术后第7天，再次更换切口敷料，切口无异常，继续保持清洁干燥。4.肢体护理与功能锻炼：术后第1天，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每小时10-15次，每次持续5-10秒。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，每小时10-20次，每次收缩持续3-5秒。术后第2天，协助患者在床上进行直腿抬高训练，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次训练10-15分钟，每日3次。术后第3天，根据医嘱拆除右膝关节固定敷料，指导患者进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助锻炼，起始角度为30°，每日增加5-10°，每次锻炼30分钟，每日2次。术后第5天，患者膝关节被动屈曲可达90°，主动屈曲可达70°。术后第7天，患者膝关节被动屈曲可达110°，主动屈曲可达85°，gu四头肌肌力恢复至4+级。5.深静脉血栓预防：术后遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，连续使用7天。鼓励患者早期床上活动，除进行上述功能锻炼外，定期协助患者翻身，每2小时1次。使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟。术后第7天，为患者行右下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。6.饮食与用药护理：术后6小时，给予患者少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，术后第1天改为普通饮食。指导患者进食清淡、易消化、富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。术后遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸）、消肿药物（如甘露醇）等，观察药物不良反应，患者未出现药物不良反应。7.心理护理：术后患者因切口疼痛及担心恢复情况，情绪略有波动，责任护士及时与患者沟通，告知患者手术成功，讲解术后恢复进程，鼓励患者积极配合功能锻炼。家属也给予患者充分的关心和支持，患者情绪逐渐稳定，积极参与康复训练。（四）出院指导过程患者于2025年3月20日出院，出院时患者一般情况良好，生命体征平稳，手术切口无红肿、渗液，右膝关节活动度：屈曲100°，伸直0°，gu四头肌肌力4+级。责任护士为患者及家属进行详细的出院指导，包括康复锻炼方法、切口护理、饮食指导、用药指导及复查时间等。为患者示范膝关节屈伸训练、gu四头肌力量训练等动作，患者及家属认真学习并掌握。告知患者出院后继续服用营养软骨药物（如氨基葡萄糖），遵医嘱用药。嘱咐患者术后1个月、3个月、6个月来院复查，如有不适及时就诊。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，采用沟通交流、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。术后及时关注患者情绪变化，给予心理支持，帮助患者树立康复信心。2.早期功能锻炼计划的实施：根据患者的病情及手术情况，制定了详细的早期功能锻炼计划，从术后第1天开始指导患者进行踝关节活动、gu四头肌等长收缩训练，逐渐过渡到直腿抬高训练、膝关节被动及主动屈伸训练，促进了患者膝关节功能的恢复，缩短了康复时间。3.多维度深静脉血栓预防：采用药物预防（低分子肝素钙）、物理预防（间歇充气加压装置）、早期活动相结合的多维度深静脉血栓预防措施，有效降低了术后深静脉血栓形成的风险，患者术后未发生深静脉血栓。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然术前、术后及出院时都进行了健康教育，但在健康教育的形式和内容上还可以进一步丰富。例如，可采用视频、动画等更直观的方式进行讲解，针对患者的个体差异，制定更具个性化的健康教育内容。2.疼痛管理的精细化程度不够：术后虽然对患者的疼痛进行了评估和干预，但在疼痛评估的频率和非药物镇痛方法的应用上还可以进一步优化。例如，可增加疼痛评估的频率，根据患者的疼痛变化及时调整镇痛方案；除了听音乐、分散注意力外，还可尝试冷敷、热敷