2025年重症医学科专业理论与实践能力测试题集附答案

2025年重症医学科专业理论与实践能力测试题集附答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.脓毒症3.0诊断标准中，关于SOFA评分的表述正确的是：A.基线值未知时，SOFA评分≥2分提示器官功能障碍B.基线值已知时，SOFA评分较基线升高≥1分即可诊断C.无论基线值是否已知，SOFA评分≥3分均提示脓毒症D.SOFA评分仅用于评估呼吸和循环功能答案：A解析：脓毒症3.0定义强调基于SOFA评分的器官功能障碍，当基线值未知时，SOFA≥2分提示器官功能障碍；基线值已知时需较基线升高≥2分（B错误）。SOFA评分涵盖6个器官系统（C、D错误）。2.患者男性，65岁，因“重症肺炎”入ICU，BP85/50mmHg，CVP4mmHg，乳酸3.2mmol/L，尿量20ml/h。首选的液体复苏策略是：A.快速输注6%羟乙基淀粉500mlB.输注白蛋白10g后观察C.30分钟内输注晶体液500-1000mlD.立即使用去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg答案：C解析：脓毒症休克液体复苏推荐30分钟内输注晶体液30ml/kg（约500-1000ml）作为初始治疗（EGDT更新后仍强调早期液体负荷），羟乙基淀粉因增加肾损伤风险已不推荐（A错误），白蛋白仅在大量晶体液后仍低容量时考虑（B错误），血管活性药物需在液体复苏后血压仍不达标时使用（D错误）。3.关于ARDS患者机械通气的肺保护策略，错误的是：A.潮气量设置为4-8ml/kg预测体重B.平台压目标≤30cmH₂OC.允许性高碳酸血症（pH≥7.20）D.呼气末正压（PEEP）应尽可能≥15cmH₂O答案：D解析：ARDS肺保护策略中，PEEP需根据患者氧合和呼吸系统顺应性调整，并非固定≥15cmH₂O（如轻度ARDS可能仅需5-8cmH₂O），其余选项均符合最新ARDS管理指南（柏林定义）。4.患者女性，42岁，因“急性重症胰腺炎”入ICU，腹胀明显，肠鸣音消失，腹腔压力（IAP）监测为22mmHg。此时最关键的处理是：A.立即行剖腹减压术B.调整镇痛镇静方案减少肌紧张C.经鼻胃管持续胃肠减压D.输注甘露醇减轻肠水肿答案：B解析：腹腔高压（IAP12-20mmHg为I级，20-25mmHg为II级）的处理首先是优化容量管理、调整镇痛镇静（减少腹肌紧张）、胃肠减压等非手术措施；IAP≥25mmHg且伴器官功能障碍时才考虑手术减压（A错误）。胃肠减压是基础但非最关键（C错误），甘露醇可能加重容量负荷（D错误）。5.关于中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）监测，正确的是：A.反映全身氧供与氧耗的平衡B.正常范围为70%-80%C.ScvO₂降低仅提示心输出量不足D.脓毒症休克患者目标ScvO₂≥75%答案：A解析：ScvO₂反映组织氧摄取情况，正常50%-70%（B错误），降低可能因氧供减少（心输出量、血红蛋白、SaO₂下降）或氧耗增加（C错误）。EGDT已不推荐将ScvO₂≥70%作为目标（D错误）。6.患者男性，78岁，冠心病史10年，因“突发意识丧失3分钟”经CPR后恢复自主循环，入ICU时GCS评分5分，体温36.5℃，血气：pH7.28，PaCO₂48mmHg，PaO₂85mmHg（FiO₂0.4），乳酸6.1mmol/L。此时最重要的处理是：A.立即开始目标温度管理（32-36℃）B.输注碳酸氢钠纠正酸中毒C.调整呼吸机参数降低PaCO₂至35mmHgD.行头颅CT排除脑出血答案：A解析：心跳骤停后综合征（PCAS）患者，无论初始心律，均推荐目标温度管理（32-36℃持续24小时）以改善神经预后（A正确）。乳酸酸中毒主要通过改善组织灌注纠正，不推荐常规使用碳酸氢钠（B错误）。PaCO₂轻度升高无需积极降低（C错误），头颅CT可在生命体征稳定后进行（D错误）。7.关于重症患者血糖管理，正确的是：A.所有重症患者均应将血糖控制在4.4-6.1mmol/LB.胰岛素输注应从0.5U/h起始，每30分钟监测血糖C.严重低血糖（≤2.2mmol/L）需立即静脉推注50%葡萄糖D.肠内营养患者血糖波动时应暂停喂养答案：C解析：重症患者血糖目标为7.8-10.0mmol/L（宽松控制），仅部分患者（如心脏术后）可严格至6.1-7.8mmol/L（A错误）。胰岛素起始剂量通常0.1-0.3U/h，每1-2小时监测（B错误）。肠内营养无需因血糖波动暂停，可调整胰岛素剂量（D错误）。8.患者男性，50岁，COPD急性加重期入ICU，经无创通气后血气：pH7.25，PaCO₂82mmHg，PaO₂55mmHg（FiO₂0.6）。此时应选择：A.继续无创通气，增加吸气压力B.改为高流量鼻导管氧疗（HFNC）C.立即气管插管有创通气D.静脉注射呼吸兴奋剂答案：C解析：COPD患者无创通气失败的指征包括pH＜7.30、PaCO₂持续升高、意识恶化等，该患者pH7.25且PaO₂不达标，需立即气管插管（C正确）。HFNC在COPD中证据有限（B错误），呼吸兴奋剂增加氧耗（D错误）。9.关于去甲肾上腺素的应用，错误的是：A.是脓毒症休克的首选血管活性药物B.需通过中心静脉输注C.剂量＞1.5μg/kg/min时应加用血管加压素D.主要作用于α受体，对β受体无激活答案：D解析：去甲肾上腺素主要激动α受体（收缩血管），同时轻度激动β1受体（正性肌力）（D错误）。脓毒症休克首选（A正确），外周静脉可能导致组织坏死（B正确），大剂量（＞0.2-0.5μg/kg/min）时加用血管加压素可减少去甲肾上腺素用量（C正确）。10.患者女性，35岁，因“妊娠32周，胎盘早剥”行剖宫产术后入ICU，BP70/40mmHg，HR135次/分，CVP2mmHg，血红蛋白70g/L。此时应优先输注：A.红细胞悬液B.新鲜冰冻血浆C.晶体液D.血小板答案：C解析：严重低血容量性休克时，初始复苏优先晶体液（30ml/kg）快速输注，同时准备输血（血红蛋白＜70g/L时输注红细胞）。该患者CVP低，需先扩容（C正确），待容量基本恢复后再纠正贫血（A错误）。二、多项选择题（每题3分，共15分，至少2个正确选项）1.符合DIC诊断标准的实验室指标包括：A.血小板计数＜100×10⁹/L或进行性下降B.纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降C.D-二聚体升高或FDP升高D.PT延长＞3秒或APTT延长＞10秒答案：ABCD解析：DIC诊断需结合临床（如严重感染、创伤）及实验室指标（血小板、纤维蛋白原、D-二聚体/FDP、PT/APTT），符合3项以上可诊断。2.关于CRRT（连续性肾脏替代治疗）的适应症，正确的是：A.高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH＜7.15）C.容量超负荷对利尿剂无反应D.血尿素氮＞36mmol/L答案：ABCD解析：CRRT适应症包括严重电解质紊乱（高钾＞6.5）、酸中毒（pH＜7.15）、容量超负荷（利尿剂抵抗）、尿毒症（BUN＞36或出现脑病）等。3.重症患者镇痛镇静的目标包括：A.Ramsay评分2-4分（或RASS评分-2至0分）B.维持血流动力学稳定C.保留自主呼吸能力（非机械通气患者）D.每日唤醒试验以评估意识答案：ABCD解析：镇痛镇静需平衡镇静深度（RASS-2至0或Ramsay2-4）、血流动力学稳定、保留自主呼吸（非插管患者），并通过每日唤醒评估神经功能。4.关于VTE（静脉血栓栓塞）预防，正确的是：A.所有ICU患者均需评估VTE风险B.低出血风险患者首选低分子肝素C.机械预防（弹力袜、间歇充气加压）可单独用于高出血风险者D.华法林可替代低分子肝素用于长期预防答案：ABC解析：VTE预防需个体化评估，低出血风险首选药物预防（低分子肝素），高出血风险联合机械预防；华法林因起效慢、需监测，不推荐替代低分子肝素（D错误）。5.关于ARDS的柏林定义，正确的是：A.起病时间＜1周B.胸部影像显示双肺浸润影C.氧合指数（PaO₂/FiO₂）≤300mmHg（无论PEEP）D.排除心源性肺水肿答案：ABD解析：柏林定义要求起病＜1周（A正确），双肺浸润影（B正确），排除心源性肺水肿（D正确），氧合指数需结合PEEP（如PEEP≥5cmH₂O时，轻度200＜PaO₂/FiO₂≤300，中度100＜PaO₂/FiO₂≤200，重度≤100）（C错误）。三、案例分析题（共55分）案例1（25分）：患者男性，60岁，因“发热、咳嗽4天，意识模糊1天”入ICU。既往糖尿病史10年（未规律服药）。查体：T39.2℃，P125次/分，R32次/分，BP80/50mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min维持），SpO₂88%（FiO₂0.6）。双肺可闻及湿啰音，腹部软，无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%，CRP210mg/L；血气：pH7.22，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，乳酸4.5mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以中下肺为主。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）答案：最可能诊断：脓毒症休克（重症肺炎）、ARDS（重度）、代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）、2型糖尿病。需鉴别：心源性肺水肿（BNP、心脏超声）、急性肺栓塞（D-二聚体、CTPA）、急性间质性肺炎（病史、病理）。问题2：目前需立即完善的检查有哪些？（5分）答案：血培养（需在使用抗生素前2套）、降钙素原（PCT）、BNP、心脏超声（评估心功能）、床旁胸片（确认肺部病变）、电解质（尤其血钾）、血糖（糖尿病史）。问题3：简述初始治疗的关键措施（10分）答案：①液体复苏：30分钟内输注晶体液30ml/kg（约1500-2000ml），监测CVP/ScvO₂；②抗生素：经验性覆盖革兰阴性菌（如头孢哌酮舒巴坦）联合抗非典型病原体（莫西沙星），必要时覆盖MRSA（如万古霉素）；③机械通气：ARDS肺保护策略（潮气量4-6ml/kg预测体重，PEEP10-15cmH₂O，平台压≤30cmH₂O）；④控制血糖：胰岛素输注维持血糖7.8-10.0mmol/L；⑤血管活性药物：去甲肾上腺素为基础，若剂量＞0.5μg/kg/min加用血管加压素；⑥乳酸监测：每2小时复查乳酸，评估组织灌注。问题4：若患者机械通气3天后出现气道峰压升高至45cmH₂O，平台压32cmH₂O，SpO₂85%（FiO₂0.8，PEEP15cmH₂O），可能的原因及处理？（5分）答案：可能原因：①痰液阻塞（吸痰后缓解）；②肺不张加重（增加PEEP、肺复张）；③气压伤（气胸，需床旁超声/胸片）；④呼吸机相关性肺炎（VAP，需痰培养）。处理：立即吸痰，查床旁胸片，调整PEEP至12-14cmH₂O（避免平台压过高），经验性升级抗生素，必要时行俯卧位通气。案例2（30分）：患者女性，45岁，“高处坠落伤”后1小时入ICU。查体：GCS评分8分（E2V2M4），BP90/60mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min），HR110次/分，R28次/分，SpO₂92%（FiO₂0.5）。右侧胸廓塌陷，可及骨擦感，右肺呼吸音低。腹膨隆，压痛（+），反跳痛（±）。辅助检查：Hb90g/L，血小板120×10⁹/L，PT16秒（正常11-14秒），APTT45秒（正常25-35秒），D-二聚体5mg/L（正常＜0.5mg/L），腹穿抽出不凝血5ml。问题1：该患者存在哪些病理生理紊乱？（5分）答案：①创伤性休克（低血容量性+分布性）；②多发伤（颅脑损伤、肋骨骨折、血气胸？腹腔内脏器破裂）；③凝血功能障碍（DIC早期）；④低氧血症（肺挫伤、气胸可能）。问题2：需优先处理的紧急情况有哪些？（10分）答案：①气道管理：GCS＜8分需气管插管；②胸腔减压：右侧胸廓塌陷、呼吸音低，需排除张力性气胸（紧急胸腔穿刺或置管）；③控制出血：腹腔内出血（准备急诊手术）；④液体复苏：输注晶体液+红细胞（Hb＜70g/L时），必要时输血浆纠正凝血；⑤镇痛镇静：避免躁动加重出血（选择对循环影响小的药物如芬太尼、右美托咪定）。问题3：若患者术后第2天出现少尿（尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时），血肌酐180μmol/L（基础70μmol/L），尿钠25mmol/L，尿比重1.015，考虑何种肾损伤？需与哪些疾病鉴别？（5分）答案：考虑急性肾损伤（AKI）1期（KDIGO标准：肌酐升高1.5-1.9倍或尿量＜0.5ml/kg/h＞6小时）。肾前性？肾性？鉴别：肾前性（尿钠＜20mmol/L，尿比