“肾上连肺故将两脏”解

[项目]《黄帝内经》课程翻转课堂教学研究（YB-201803）。[作者]裴枫，（1996.4——），女，汉族，甘肃天水人，2015级中医学本科生。Telemail：1934762590@.[通讯作者]任红艳，（1981.7——），女，汉族，甘肃临洮人，博士，副教授，主要从事《黄帝内经》的教学与研究。Telemail：renhongyan1981@163.com.“肾上连肺，故将两脏”解[摘要]“少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也，是六府之所与合也。”此经文出自《灵枢·本输》，而后世医家对经文中的“两脏”究为何二脏，理解各有不同。本文认为“两脏”，即膀胱和三焦；并从生理、病理、经络、五行和解剖等方面对肾与膀胱、肾与三焦相关性一一解析，明确肾与膀胱、三焦之间，以气化作用为枢纽。[关键词]肾；膀胱；三焦；气化肾不仅与膀胱密切相关，与三焦亦从各方面相系，三者之间，以气化作用为要，为临床上整体思考肾、膀胱、三焦的生理病理提供思路，明确气化作用的重要性。肾与膀胱1.1肾与膀胱生理相属《素问·灵兰秘典论》：“肾者，作强之官，伎巧出焉……膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”[1]《素问·经脉别论》：“饮入于胃……通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揣度以为常也。”[1]胃的受纳使水饮进入胃腑，胃的腐熟使水饮化为津液，津液经脾升清上输肺脏，肺脏宣发肃降使津液中精粹部分以三焦为通路敷布全身，津液中浊者以三焦为通路向下流于膀胱与肾。经文中“下输膀胱”的“膀胱”实包含膀胱与肾两者的气化，水液代谢输布后，下输膀胱，此时若无肾的气化，水液在膀胱中无法分为清浊两者；若无肾的气化，膀胱无法将凝而为尿的浊者排出体外。经肾的气化水液“水精四布，五经并行”，精微物质皆以输布全身，发挥滋润周身脏腑经络官窍；经肾的气化使代谢后流于膀胱的津液分为清浊，浊者还能排出体外，维持人生体内正常的水液周转；经肾的气化，三焦作为水液通路其气化作用正常，水液于下焦正常排出。肾作为作用强大的“官”，水液的正常发挥无法离肾而单独谈论，肾气化保证水液与五脏六腑，周身百骸，官窍腠理供应滋养。膀胱汇聚水液，及尿液的生成与排出，赖于肾与膀胱两者的气化作用，发挥滋润濡养脏腑组织的功能；代谢后流于膀胱的津液分为清浊，清者以中上二焦布散，浊者通下焦正常有规律的排出体外。整个水液代谢过程，脾布散水精、肺宣降水液、膀胱贮藏津液排泄尿液、三焦通行水液，以及肾的蒸腾气化贯穿始终，相互之间协调配合。《素问·五脏别论》：“夫胃大肠小肠三焦膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天故泄而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泄者也。”[1膀胱为六腑之一，具有传导化物的作用，变化传导尿液，并通过肾与膀胱共同的气化作用，使得尿液正常排出体外。肾与膀胱气化功能正常，膀胱开合如司，尿液正常排出体外。《灵枢·本输》：“肾合膀胱，膀胱者津液之腑也。”[2]五脏皆有腑与之相表里，肾合膀胱，是因两者在水液代谢中相互配合，相互促进，两者可分脏与腑不可分离单独探讨。水液在人体内的过程，肾阴调控脏腑对水液的宁静抑制，肾阳促进温暖脏腑中的水液，肾阴肾阳作为人一身阴阳根本，参与完整的水液代谢的各个环节；肾合膀胱，膀胱中水液，在肾的蒸腾气化作用下，分为清浊两部分，质清的精微外至肌肤腠理化为汗液从玄府排出，内达脏腑骨节起濡养作用，代谢后的“浊液”凝变为尿液储存于膀胱中；当膀胱中的尿液达到人体正常储藏量，再由肾和膀胱的气化使尿液排出体外。水液代谢过程中，肾与膀胱气化功能相协调，共同完成此过程。肾与膀胱生理上密切相关。1.2肾与膀胱经络相通《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，……入循膂，络肾，属膀胱。”[2]足太阳膀胱经脉属膀胱络肾。《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，……属肾，络膀胱。”[2]经文指出膀胱足太阳络肾，肾足少阴络膀胱，肾和膀胱通过经络相互络属。《灵枢·经脉》：“膀胱足太阳之脉……出外踝之后，循京骨至小指外侧。”[2]《灵枢·经脉》“肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心……”[2]膀胱足太阳之脉的循行至下肢足入于足小趾，肾足少阴的循行起于足小趾，两者经脉循行时在足小趾首尾相接，由此肾与膀胱在经络循行上密切相关。《灵枢·经别》：“足太阳之正，别入于腘中……属于膀胱，散之肾；足少阴之正，至腘中，别走太阳而合……此为一合。”[2]膀胱经别入下肢腘窝，肾经别也在腘窝中，足太阳膀胱经和足少阴肾经通过经别再加强两者的联系。从上经文知，肾与膀胱经络相通。1.3肾与膀胱位置相接解剖显示，肾位于腹腔后上部，输尿管起自肾中肾盂，止于膀胱底的上外侧角[4]。肾与膀胱通过输尿管间接相连，两者的解剖位置相近，由此，亦可说明，“故将两脏”中，其一脏为膀胱。1.4肾与膀胱五行相同“阴阳者，万物之纲纪。”阴阳是自然界万事万物的根本，是天地之间的纲领，故天干中有阴阳。在天干的排列次数中奇数为阳干，偶数为阴干。壬癸配水，壬为阳干属膀胱，癸为阴干属肾[5]。故肾为癸水，为阴干；壬为膀胱，为阳干。肾脏和水腑因十天干的配属同属于水，膀胱的壬水即指膀胱中藏的津液，且因膀胱在全身脏腑中生理位置也在最低，故代谢后的水液通过三焦下流于膀胱，膀胱储藏水液；癸水为肾所藏，指精，肾具有藏精的生理功能，精为阴精，性向下主闭藏、潜藏，其根于肾且渗于其余脏腑，起滋润濡养作用。肾与膀胱在五行配属中，皆属于“水”。1.5肾与膀胱病理相系《素问·经脉别论》：“水泉不止者，是膀胱不藏也。”[1]水液在体内不会出现无故无规律的排出体外，而水液不敛藏，人无法控制水液的排出，经文指出是膀胱不能潜藏水液，膀胱水液依赖肾的气化固摄，气化防止水液无故流失。肾藏先天之精，肾精充盈则肾的气化正常，肾的气化直接参与人体水液的排泄。出现水泉不止，既为膀胱储藏失职，又为肾气化失利，再为肾与膀胱气化失常，致使膀胱气化不利，见少尿、癃闭小便频数、尿失禁等。《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”[1]膀胱病变以小便的异常为主，肾病变以水液代谢异常为主。肾主水，肾之气化作用，推动参与水液代谢的各个脏腑，使津液上腾下达，有进有出，维持水液正常代谢。“肾者，胃之关也”指地气入肾，化生人体水液[6]。人体水液由肾化生，肾之气化作用将水精输布周身，肾气化无力，水液气化不及则聚于膀胱；膀胱气化因肾之气化不利而无力蒸腾水液，排泄尿液，故发为水肿。肾与膀胱病理相系。肾与三焦2.1肾与三焦生理相属《灵枢·本输》：“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合也。”[2]经文提出三焦“属”膀胱，根据考证和研究实为三焦连接膀胱之意。[7]。以膀胱配属五行，膀胱应水，因膀胱为六腑，故为水腑，膀胱气化使水液以三焦为通路，上腾下达，水液又可通过三焦之气化，向上布散于肺，向下输送至膀胱。入于胃之水液，化生精微，在肺、脾、肾、三焦等脏腑的作用下转输至全身，滋润脏腑，濡养骨节，生成脑髓。初步代谢后的水液，以三焦为通路，下输于膀胱，储藏于此，水液经三焦、肾、膀胱的气化，在体内分为清浊不同的部分，清者通过三焦中上焦宣发布散全身，浊者凝变尿液经三焦中的下焦排出体外。三焦与肾之气化作用使津液向上输布，由心肺宣发，如雾之灌溉全身，正所谓“上焦如雾”；又可助中焦脾胃运化水饮，化生精微，所谓“如沤”：三使膀胱中的尿液，再由膀胱、三焦、肾三者的气化作用，变化为小便排出体外，所谓“下焦如渎”。故此，水液代谢的整个全过程均离不开肾、三焦、膀胱气化的生理作用，又因肾为水液代谢的根本故肾之气化贯穿整个水液代谢过程，尿液的生成与排泄离不开三焦的气化，膀胱气化以司其开合，使尿液正常排出体外。《难经·三十八难》：“三焦…有原气之别焉，主持诸气。[8]”三焦通行的元气，是肾的气化将肾所藏先天之精促进转化为元气，三焦将元气运输到周身，无处不到；三焦的气化是指三焦对于水液代谢整个过程的调节，三焦作为气化的场所，与人相关的各类气均与三焦相关[10]。三焦是气化的场所也是气机升降出入的场所，三焦通过对元气、营卫之气、宗气的气化调节从而影响脏腑气化，主管全身的气化。三焦作为全身气化的总管，主管全身气机的出入运动，故可对五脏六腑的生理功能作统领调节。只有在三焦的气化、调节气机升降的功能正常情况下，脏腑的各生理活动有序且正常，得到保障，气、血、精、津液的气化正常则升降出入也通畅有度。[11]。《难经·六十六难》：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。[8]”三焦主持诸气，通行元气，实则为三焦气化功能的表现，肾精依赖肾的气化转化为元气，又通过三焦气化布散于内外，三焦与肾相协调，濡养各脏腑组织。由上，肾与三焦因气化在生理上相关。2.2肾与三焦经络相关《灵枢经·本输》：“三焦者……入络膀胱，”[2]少阳三焦经在经络循行上络太阳膀胱经。前文探讨可知膀胱经络肾，膀胱与肾经络相通，故肾、三焦经络相系。《灵枢·邪气藏府病形》：“三焦合入于委阳。”[2]经文指出三焦的下合穴与膀胱经下肢的委阳穴相合，三焦经下合于膀胱经[12]。三焦和膀胱相合，肾和膀胱经络相联系，肾经与三焦经相通。2.3肾与三焦位置相接《灵枢·营卫生会》:“上焦出于胃上口，并咽以上……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱，而渗入焉。”[2]经文指出三焦部位，“上焦如雾”上焦在胃的上口，主要指胸中，包括胸中的心、肺二脏；“中焦如沤”中焦出上焦的位置之后，指腹腔，主要包括了腹部的肝胆、脾胃等内脏；“下焦如渎”主要指下腹部，包括肾、膀胱及大小肠[13]。《难经·三十一难》:“上焦者，在心下，下膈，在胃上口……中焦者，再胃中脘……下焦者，当膀胱上口。”[8]部位三焦的提出为《难经》，书中详指上、中、下焦的部位及各自的生理功能。根据《难经》，胸膈以上的部位包括在内的心、肺为上焦；在上焦之下的部位即膈以下，腹脐以上包括在内的脾、胃等为中焦；下焦在中焦之后，是肚脐以下至前后二阴包括在内的肝、肾、膀胱、女子胞、大小肠等脏腑[5]。由以上医典《难经》和《黄帝内经》对于三焦部位的描写及三焦的生理功能，知三焦中的下焦包括肾脏，与三焦位置相接。2.4肾与三焦病理相系《素问·六微旨大论》：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”[1]气的升降出入运动贯穿生命活动的始终，气化是指气的运动产生的各种变化，在生命活动的各个环节都有体现[14]。人体因气而存在，人体精微物质的形成与输布依靠气化作用。气化失司，影响气血津液的生成、输布与排泄，见气血匮乏，津液不利，水液无法正常代谢等。《灵枢经·本输》：“三焦者实则闭癃，虚则遗溺。”[2]三焦气化失司，出现的主要病机是水液代谢不利和全身气机升降出入失常，气化失常。[5]，若三焦与肾气化功能失司，则尿液的生成与排泄出现障碍，可见癃闭和遗溺等。《灵枢·邪气脏府病形》：“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。”[2]出现三焦气化失司，“中焦如沤”功能失常，无法运化腐熟水谷精微，水液停聚，阻滞气机，见腹部胀满；下焦膀胱尿液蓄积，小便不得排出于体外。水液的代谢主要与肾、三焦、膀胱的气化相关，并有人体气化根于肾，三焦主一身气化，肾与三焦生理相关，病理相系。3.结语《灵枢·本输》:“肾合膀胱，膀胱者津液之腑也。少阴属肾，肾上连肺，故将两脏。三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑，是六腑之所与合也。”经上文的分析，经文中“故将二脏”，是膀胱、三焦“脏”也。通过气化作用明确肾与三焦、膀胱在水液代谢等方面相互衔接。人体内水液运化、输布、排泄整个过程中，肾脏的气化作用贯穿始终并且促进膀胱气化作用，使膀胱水液进一步以三焦为通路向上输布，浊液通过膀胱与肾的气化向下排出体外；人体气化根于肾，三焦主一身气化，水液以三焦为通道运行，并通过三焦气化完成整个过程。三焦、膀胱与肾在水液代谢中相互联系，以气化为主。参考文献[1]田代华整理；黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005：6-126.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