放射科医疗质量评估方法与标准

放射科医疗质量评价体系与考核原则

容评价指标评价要点评价措施分

值

一、科室1、严格执行医1、无非卫生技术人员从事诊断活动。使用非卫生技术人员从事诊断活动

管理。疗卫生管理法的，当月质控考核为零分。

（50分）律、法规和规

、所有在科室执业的医师、技师、护有一名执业口勺医师或护士未注册

士.2

O士均已注册。的，当月质控考核为零分。

3执业医师、技师、护士无超范围执业。发现•起执业医师或护士超范围执

业为当月质控考核为零分。

4、无虚假、违法医疗广告。公布虚假、违法医疗广告的，当月

质控考核为零。

2、建立健全各1、科室制定有健全的规章制度和各级科室规章制度、岗位职责不完善，8

项规章制度和各类员工岗位职责。重点包括诊断汇酌情扣分。关键制度映失的不得分，

岗位职责。报竹写制度；X线机操作及保养制度；少一条扣一分。

差错事故登记及分析制度：财产保管

及经济核算制度；交接班制度；仪器

使用、校淮及维护保养制度，试剂管

理，危险品及废弃物管理制度，教育

培训制度，信息反馈制度，安全防护

管理制度，汇报审核与登记制度以及

疑难病例讨论制度，集体读片制度，

会诊制度等。

2、本岗位的工作人员熟知其工作职责每月随机抽查医护人员1—2名，不4

有关规章制度。重点是《中华人民共熟悉有关制度者，酌情扣分。

和国执业医师法》、《中华人民共和国

传染病防治法》、《医疗事故处理条

例》、《医院工作制度》、《突发公共卫

生事件应急条例》、《医疗废物管理条

例》、《中华人民共和国护士管理措

施》、《医院感染管理措施》以及《放

射诊断管理规定》。

3、医务人员严1、医务人员在临床的检查活动中能遵发现医护人员在诊断过程中未能遵7

格遵守医疗卫照与其执业活动有关的重要法律、法照医疗卫生管理法律法规及规章酌

生管理法律、法规、规章、规范和常规。情扣分。

规、规章、诊断

护理规范和常

规。

4、制定本科室1、制定本科室突发事件应急预案和医无对应预案不得分。6

突发事件应急疗救济预案。

预案（医疗及非

无联络渠道的，酌情扣分。

医疗事件）及医2、有有关部门或上级主管部门部联络4

疗救援任务。渠道。

5、建立卫生专1、科室有专业技术人员梯队建设目无科室梯队建设目的1、制度和实行3

业技术人员梯的、制度和实行措施。措施酌情扣分。

队建设制度、继

2、科室有专业技术人员继续教育的培无继续教育培训计划和实行目的酌4

续教育制度并

训计划和实行月H勺。情扣分。

组织实行。

3、每年对本科室专业技术人员的专科未进行考核的不得分。4

技术、科研、继续教育进行考核。

6、学科带头人1、学科带头人具有承担省级以上（含未到达规定规定的酌情扣分。5

的专业技术水省级）继续教育项目的能力。

平领先。

2、学科带头人在本专业省级以上（含省未到达规定规定的酌情扣分。5

级）学术组织任委员以上职务。

二、患者1、医疗服务的1、应竭力使患者从放射前、诊断过程、服务流程秩序混乱不得分。4

服务与可及性与连贯取汇报具有连贯性。

患者安性。

2、各项医疗活动均符合法律、法规、未按规定执行不得分。4

全。

条例、部门规章和行业规范的规定。

（50分）

2、患者投诉与1、科室应建立投诉渠道，并有专人负科室未建立投诉渠道，无对应记录8

纠纷处理。责处理投诉纠纷，并有记录及整改意及整改意见不得分，记录或整改意

见。见不完善酌情扣分。

3、就诊环境管1、科室应竭力向患者提供清洁、舒适、环境脏乱，遭到病人投诉者不得分。3

理。安全的就医环境。

2、保护患者的隐私，尊重民族习惯、泄露患者隐私视其情节轻重酌情扣3

宗教信奉。分。

4、严格执行查1、在各类诊断活动中，必须严格执行未执行查对制度不得分，局限性38

对制度，精确识查对制度,应至少同步使用姓名、性种查对制度酌情扣分。

别患者H勺身份。别、床号3种措施确认患者身份。

2、建立患者使用“腕带”作为标示，无识别标示不得分。6

便于实行操作及其他诊断活动时辨识

病人及病人标本H勺有效手段。

5、积极汇报医1、医护人员应积极汇报医疗安全（不未枳极上报安全（不良）事件导致5

疗安全（不良事良）事件。不良后果视其情节轻重酌情扣分。

件），重视临界2、针对患者疾病诊断，为患者及其家未对患者及家眷提供对应的健康教6

事件，保证医疗眷提供有关的健康知识教育，协助患育视其状况酌情扣分。

质量。方对多种影像/造影照射前期准备工作

作出对的理解与选择。

3、积极邀请患者参与医疗安全管理，未进行该项目时酌情扣分。3

尤其是患者在接受有关检查时。

三、急诊1、加强急诊放1、科室应设置相对独立的急诊放射场抽查医护人员排班表，视其状况酌12

放射质射质量管理，不所，医护人员相对固定，独立排班。情扣分。

量控制停提高急诊放

2、急诊放射项目能24小时满足临床未在规定期间内出具汇报者，视其20

与持续射质量。需要。急诊影像检查成果汇报时间W状况酌情扣分。

改善。

30分钟。急诊床旁影像30分钟内抵达

（100分）现场，及时完毕影像检查。

3、不停开展新的急诊放射项目，满足未按规定执行不得分。15

临床急诊需要。

4、急诊放射应有具有对应资质人员对未按规定执行，无对应审批、复检、20

影像汇报进行审批、复检、发放及登发放及登记记录酌情扣分。

记。

5、急诊放射质量控制符合临床影像质未按规定执行不得分。20

量控制规定。

6、急诊放射口勺安全防护和医院感染防未执行安全防护和医院感染防控有13

控符合临末影像安全防护和医院感染关规定酌情扣分。

防控规定。

四、临床1、实行影像/造1、影像/造影照射前质量控制：未按照有关规定执行视其状况酌情50

影像，造影全程质量管（1）科室应制定各项“影像/造影检查扣分。

影质量理，保证影像/项目患者准备须知”，并在预约时告知

控制与造影检查质量。患者及对应临床科室；

持续改（2）特殊检查项目预约时间不超过48

善。小时：

（250分）（3）科室对临床医师影像/造影检查申

请单进行审查：

（4）做好影像/造影的药物、试剂及药

物过敏试验准备：

（5）做好药物、试剂过敏等突发事件

的急救预案。

2、影像/造影照射期间质量控制：未按照有关规定执行视其状况酌情50

（1）科室制定各专'也影像/造影操作流扣分。

程；

（2）影像技术人员应严格执行影像/

造影原则流程：

（3）科室负责对影像/造影程序进行评

审和确认。

养、校准和试剂2、科室有专人负责大型设备、仪器H勺未按规定执行不得分。3

口勺管理，加强危保养及校准。

险品控制。

3、规定强检的计量器具应定期强检，未按规定执行不得分。3

及时淘汰验定不合格的设备。

4、对需要校准的仪器和对临床检瓷成未按规定执行不得分。3

果有影响H勺辅助设备定期进行校准。

五、放射1、建立并完善1、执行多种介入手术临床途径时必须未建立对应规章制度，缺一项扣一15

介入诊放射介入室各遵照有关医疗原则，重点是：介入手分。

断质量项规章制度。术围手术期制度（包括介入手术前访

控制与视病人、手术前对病人病情评估，介

持续改入手术前与病人、病人家眷谈话和签

善。字：对危重疑难病例，有手术前讨论

（200分）或向上级医师征询等），诊断结论汇报

审核制度，介入器材管理和登记制度，

介入器材消毒灭菌制度、DSA操作及

保养制度，差错事故登记及分析制度，

财产保管及经济核算制度，术后随访

制度，介入治疗质量控制制度。

2、放射介入诊1、设置独立的介入诊断室，三区划分未按规定执行不得分。5

断设备及器材明确，标识清晰。

规定。

2、除配置介入有关设备外，应配置高未按规定执行不得分。7

压注射器、心电监护仪、供氧设备、

多种常用药物及急救药物箱。

3、开展介入所有放射设备均应为检测未按规定执行不得分。6

合格产品，口通过检测到达防护规定

方可使用，要有《大型医用设备配置

许可证》及《放射装置工作许可证》。

4、建立介入诊断器材登记制度，保证未按规定执行不得分。7

器材来源可追溯、不违规反复使用一

次性介入诊断器材。

5、多种导管、导丝等规定一次性使用未按规定执行不得分。7

器材不得反复使用，多种植入体内材

料如支架'弹簧圈等应为合格产品。

6、一次性使用器材使用后规定将植入未按规定执行不得分。10

体的条形码（产品编号）贴在病历里

或者介入手术记录里以备查。术前、

术中应严格消毒，防止医源性感染。

7、介入设备及器材的维护、校准、保未按规定执行不得分。7

养按照放对诊断设备及器材维护、校

准、保养规定执行。

3、放射介入诊1、介入诊断医护人员应相对固定，独未按规定执行不得分。5

断人员规定。立排班。

2、能提供临床24小时介入治疗服务。未按规定执行不得分。5

3、介入诊断技术应有详细H勺技术负责无对应负责人不得分。3

人,负责介入诊断的质量控制。

4、技术人员需接受DSAH勺专业技术技术人员培训记录及对应理论和操7

培训，熟悉造影专业知识，纯熟掌握X作技能。

线机、电视录像机的操作，熟悉掌握

工作站的操作流程、胶片的冲洗技术

及高压注对技术，理解机器的维护与

保养。

5、护理人员应熟悉介入手术操作技术抽查护理人员介入诊断对应的技能10

及流程，并为介入操作做好器械，导操作及理论知识。

管、附件、药物及造影剂等准备工作，

配合手术医生作好突发意外事件的急

救，做好术后手术器械、导管清洗、

整顿和消毒。

4、放射介入诊1、介入诊断应严格掌握适应证、禁忌未按规定执行不得分。10

断管理。证。

2、实行介入围手术期质量控制，规避未按规定执行不得分。50

手术风险,（1）术前：应进行患者访

视，术前讨论，病情评估，病人或病

人家眷谈话、签订手术同意竹等工作

流程。（2）术中：介入诊断手术操作

应严格遵守操作规程，意外处理措施

坚决、合理，介入方式变化等应及时

告知家眷或委托人。（3）术后：观测

及时、严密，初期发现并发症并妥善

处理。做好患者术后有关治疗与护理

计划工作，并记录在病历中。

3、介入汇报需经主治医师及以上职称未按规定执行不得分。10

医师审核并签发。影像诊断阳性者实

行手术、诊断，病理追踪，提高介入

手术、病理、诊断符合率。

4、介入手术的全过程应及时、精确地未按规定执行不得分。10

记录在病历中。

5、科室实行差错事故登记，并对事故未按规定执行不得分。10

原因进行分析，有登记分析记录。重

视临界事故，及时组织讨论，从中吸

取教训，提高介入治疗质量。

5、介入诊断术1、建立完善的术后随访制度。未按规定执行不得分。4

后随访。

2、一般流人应在术后1―3天进行随未按规定执行不得分。6

访，并作好随访记录。

3、已发生或可疑有并发症者应根据病未按规定执行不得分。6

情增长随访次数，并与手术者或病室

医师保持兼络和沟通。对发生明显并

发症的患者应及时实行干预措施。

六、安全1、环境防护与1、科室配置专（兼）职日勺管理人员，未按规定执行不得分。8

防护与个人防护到达负责放射诊断的安全防护工作。

持续改原则。

2、科室定期对放射诊断工作场所、放未按规定执行不得分。15

善。

射性等储存场所和防护设施进行放射

（100分）

防护进行检测，保证辐射水平符合有

关规定或原则。放射源储存场所应当

有专人负责，有完善口勺存入、领取、

偿还登记和检查的制度，做到交接严

格，检查及时，帐目清晰。帐物相符，

记录资料完整。

3、放射诊断工作人员应当按照有关规未按规定执行不得分。15

定佩戴个人剂量计。

4、科室按有关规定和原则，对放射诊未按规定执行不得分。13

断工作人员进行上岗、在岗间和离岗

时的健康检查,定期进行专业及防护

知识培训，并分别建立个人剂量、职

业健康管理和教育培训档案。

5、放射诊断工作人员对患者和受检者未按规定执行不得分。15

进行医疗照射时，应当遵守医疗照射

合法化和放射防护最优化的原则，有

明确的医疗目的，严格控制受照射剂

量：对邻近照射野的敏感器官和组织

进行屏蔽防护，并事先告知患者和受

检者辐射对健康的影响。

6、实行放射诊断检查前应当对不一样未按规定执行不得分。12

检杳措施进行利弊分析，在保证诊断

效果的前提下，优先采用对人体健康

影响较小H勺诊断技术。

7、科室制定防备和处置放射事件的应未按规定执行不得分。12

急预案：发生放射事件后应当立即采

用有效应急救援和控制措施，防止事

件扩大和蔓延。

8、发生放射事件时，科室应及时进行未按规定执行不得分。10

调查处理，如实记录，并按照有关规

定及时汇报卫生行政部门和有关部

门。

七、医院1、根据国家有1、按照《医院感染管理措施》规定，医院感染管理规章制度贯彻不到位8

感染防关法律、法规、贯彻医院感染管理规章制度和工作原不得分。

控与持规章和规范、常则，严格执行技术操作规范和工作流

续改善。规，制定并贯彻•程.

（100分）医院感染管理

各项规章制度。

2、介入诊断医1、一次性使用导管、导丝，不得反复未按规定执行不得分。8

院感染防控。使用。

2、多种植入体内材料如支架、弹簧圈未按规定执行不得分。15

等应为检测合格产品，一次性使用。

使用后规定将植入休内条形码（产品

编号）贴在病历里或者手术记录里以

备查。

3、国家药物监督管理部门审批口勺产未按规定执行不得分。8

品，其阐明书上未界定为一次性使用

H勺导管，应按去污染、清洗、灭菌的

程序进行处理。

4、使用过的各类导管必须经含的清洗未按规定执行不得分。15

液浸泡、清洗.蒸僧水高压冲洗,高

压气枪干燥后用纸塑袋密封♦，环氧乙

烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以

及失效期，失效期最长不得超过3个

月。

5、传染捕人使用过的导管不得使用。未按规定执行不得分。10

6、必须进行静脉导管所致血行感染口勺未按规定执行不得分。15

监测，并有专人负责。

7、医护人员必须严格执行无菌操作规未按规定执行不得分。8

程并做好自我防护。

8、医疗废物必须按规定进行无害化处未按规定执行不得分。8

理。

3、继续教育与1、医务人员必须接受医院感染培训每抽行医护人员接受培训记录视其状5

培训。年不少于4课时。况的情扣分。

八、大型1、加强仪器设1、大型设备在使用前.，有关技术人员未按规定执行不得分。5

仪器、设备日勺平常维护应进行专业培训，并获得上岗许可证。

备的管保养工作，加强

2、科室必须接受设备部维修人员的技抽查培训记录，查上岗证，视状况5

理与持协作维修。