心血管内科急性心肌梗死护理管理细则

演讲人：日期:心血管内科急性心肌梗死护理管理细则目录CATALOGUE01急性期监护管理02急救护理流程03药物精准化管理04并发症预防护理05康复期护理策略06质量控制标准PART01急性期监护管理胸痛症状动态评估疼痛性质与强度监测需详细记录患者胸痛部位、放射范围、持续时间及疼痛评分（如NRS量表），区分典型心绞痛与非典型症状，警惕无痛性心肌梗死的高危人群。动态评估频率每15-30分钟评估一次胸痛变化，尤其在溶栓或PCI术后，疼痛缓解程度是判断血运重建效果的重要指标。伴随症状观察密切监测是否伴随冷汗、恶心、呕吐、呼吸困难或晕厥，这些症状可能提示病情恶化或并发症（如心源性休克、心律失常）。实时捕捉ST段抬高或压低、T波倒置等缺血性改变，警惕新发束支传导阻滞或病理性Q波，这些可能提示梗死范围扩大。ST段与T波分析重点关注室性早搏、室速、室颤等恶性心律失常，同时监测房室传导阻滞、窦性停搏等缓慢性心律失常，备好除颤仪及抗心律失常药物。心律失常预警确保导联电极粘贴牢固，避免因体位变动或肌肉震颤导致伪差，每日更换电极片以减少皮肤过敏风险。电极位置与干扰排除持续心电监测要点血流动力学指标观察尿量与末梢灌注评估每小时尿量<30ml提示肾灌注不足，结合皮肤湿冷、毛细血管再充盈时间延长等表现，综合判断组织低灌注情况。血压与脉压差管理维持收缩压≥90mmHg，脉压差过小可能提示心输出量不足，需警惕心源性休克；高血压患者需缓慢降压以避免冠脉灌注骤降。中心静脉压（CVP）监测通过CVP评估血容量状态，CVP<5cmH₂O提示低血容量，>12cmH₂O可能提示右心衰竭或容量过负荷。PART02急救护理流程溶栓治疗配合要点选择大静脉穿刺，确保药物输注通畅，同时备好急救药品如阿托品、肾上腺素以应对过敏反应或低血压。快速建立静脉通路密切监测生命体征及时处理再灌注心律失常评估患者出血风险、近期手术史及过敏史，确保符合溶栓指征，避免因禁忌症导致并发症。溶栓后每15分钟记录血压、心率、血氧饱和度，观察有无皮肤黏膜出血、头痛等颅内出血征兆。溶栓成功可能引发室性早搏或短阵室速，需备好除颤仪及抗心律失常药物如胺碘酮。严格掌握适应症与禁忌症完善术前检查包括心电图、心肌酶谱、凝血功能、肾功能等，确保患者无造影剂禁忌，评估手术风险等级。双抗血小板药物负荷术前嚼服阿司匹林300mg及替格瑞洛180mg，抑制血小板聚集，降低术中血栓形成风险。穿刺部位皮肤准备常规选择桡动脉或股动脉，剃除局部毛发并消毒，减少感染概率，标注穿刺点位置。术前心理干预向患者及家属解释手术流程、可能并发症及术后注意事项，缓解焦虑情绪，签署知情同意书。PCI术前准备规范恶性心律失常应急预案室颤/无脉性室速处理立即启动心肺复苏，非同步电除颤（200J→300J→360J），同时静脉推注肾上腺素1mg，每3-5分钟重复。01持续性室速伴血流动力学不稳定同步电复律（100J开始），若无效可静脉注射胺碘酮150mg，10分钟内缓慢推注。02高度房室传导阻滞管理安装临时起搏器前，予阿托品0.5mg静推，备异丙肾上腺素微量泵维持心率。03多学科协作机制呼叫心内科、麻醉科、ICU团队联合抢救，确保气道管理、循环支持及后续治疗无缝衔接。04PART03药物精准化管理抗凝抗栓药物监护新型口服抗凝药（NOACs）应用针对特定患者需监测肾功能及凝血指标，避免与强效P-gp抑制剂联用导致药物蓄积。03联合阿司匹林与P2Y12抑制剂（如氯吡格雷、替格瑞洛），关注胃肠道反应及出血倾向，定期评估血小板功能。02双重抗血小板治疗（DAPT）肝素类抗凝药物监测需严格监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或抗Xa因子活性，根据体重调整剂量，避免出血或血栓形成风险。01初始小剂量（2-4mg）缓慢推注，监测呼吸频率及血氧饱和度，警惕呼吸抑制和低血压等不良反应。镇痛药物使用规范吗啡静脉滴定避免使用布洛芬等NSAIDs类药物，因其可能加重心肌缺血并干扰抗血小板药物疗效。非甾体抗炎药（NSAIDs）禁忌舌下含服或静脉输注硝酸甘油时需密切监测血压，防止反射性心动过速或严重低血压。硝酸酯类药物协同镇痛血管活性药物滴定02

03

肾上腺素抢救流程01

多巴胺剂量精准调控仅在心脏骤停或极端低血压时使用，需配合持续心电监护及血气分析，避免心律失常或组织缺血恶化。去甲肾上腺素应用指征用于顽固性低血压患者，通过中心静脉导管给药，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，同时监测肢端灌注及乳酸水平。根据血流动力学参数（如心输出量、尿量）调整输注速率，低剂量（<3μg/kg/min）扩张肾血管，高剂量（>10μg/kg/min）以升压为主。PART04并发症预防护理心力衰竭预警指标血流动力学监测异常密切观察患者血压、心率、中心静脉压等指标，若出现持续性低血压、脉压差缩小或尿量减少，提示可能存在心功能恶化。呼吸困难与肺部湿啰音患者突发端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难或双肺底湿啰音显著增多，需警惕急性左心衰竭发生。实验室指标变化监测BNP/NT-proBNP水平动态升高，同时结合肌钙蛋白、乳酸脱氢酶等心肌损伤标志物综合评估心功能状态。影像学征象通过床旁超声心动图评估左室射血分数（LVEF）降低、室壁运动异常或肺淤血表现，为早期干预提供依据。立即建立有创动脉压监测，维持MAP≥65mmHg，合理使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）联合正性肌力药物（如多巴酚丁胺）。通过PiCCO或Swan-Ganz导管监测血流动力学参数，严格把控液体出入量平衡，避免容量过负荷加重肺水肿。实施亚低温治疗保护脑功能，监测肝肾功能及乳酸水平，必要时启动CRRT支持。在IABP或ECMO辅助下优先完成急诊PCI或CABG，术后持续监测ST段回落情况及冠脉血流分级（TIMI）。心源性休克护理路径循环支持管理容量状态优化器官功能保护血运重建配合心脏破裂风险防控高危因素识别重点关注广泛前壁心肌梗死、老年患者、延迟再灌注治疗及持续性高血压未控制者，此类人群心室游离壁破裂风险显著增加。症状监测体系突发意识丧失、电机械分离或心包填塞三联征（颈静脉怒张、奇脉、心音遥远）需立即床旁超声确诊。活动强度限制绝对卧床休息至少72小时，避免咳嗽、排便等增加胸腔内压的动作，使用缓泻剂预防便秘。预防性干预措施严格控制血压（目标值<130/80mmHg），β受体阻滞剂减缓心室壁剪切力，必要时行心包穿刺术备用预案。PART05康复期护理策略渐进式活动方案床边坐立与站立根据患者耐受情况逐步过渡到床边坐立、站立，监测心率、血压及血氧饱和度变化，避免体位性低血压或心肌耗氧量骤增。短距离步行训练在医护人员监护下进行病房内短距离步行，逐步增加至走廊步行，每次训练前后需评估患者疲劳程度及胸痛症状。早期床上活动指导患者进行被动或主动的四肢关节活动，如踝泵运动、握力训练等，预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩，每次训练时间控制在10-15分钟。030201二级预防药物教育降脂药物指导患者正确服用他汀类药物，说明其稳定斑块、降低低密度脂蛋白胆固醇的作用，并提醒定期监测肝功能与肌酸激酶水平。抗血小板药物详细讲解阿司匹林、氯吡格雷等药物的作用机制、服用时间及常见不良反应（如消化道出血），强调长期规律用药的必要性。β受体阻滞剂与ACEI/ARB解释药物对改善心肌重构、控制血压和心率的意义，告知患者可能出现的心动过缓或干咳等副作用及应对措施。心理支持干预措施采用标准化量表（如HADS）评估患者心理状态，对中高风险患者及时转介心理科或精神科进行专业干预。焦虑与抑郁筛查通过纠正患者对疾病的错误认知（如“活动会导致猝死”），帮助建立合理的康复目标，减轻恐惧情绪。认知行为疗法组织家属培训课程，指导其如何协助患者执行康复计划，并提供情感支持，避免过度保护或忽视患者需求。家属参与支持PART06质量控制标准护理操作核查清单每小时记录患者心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，重点关注心电图动态变化，确保数据准确性与连续性，异常值需立即上报医生。生命体征监测规范严格执行双人核对制度，包括溶栓药物、抗凝剂及镇痛剂的剂量、给药途径与时间，避免用药错误或遗漏。根据病情阶段调整卧位角度，急性期绝对卧床期间需定时协助翻身，预防压疮及深静脉血栓形成。药物使用核对流程每日核查除颤仪、呼吸机、吸引器等设备的完好性，确保电池电量充足、管路通畅，并登记检查结果以备追溯。急救设备状态检查01020403患者体位与活动管理不良事件上报流程事件分类与分级标准根因分析与改进措施多部门协作机制患者及家属沟通预案明确药物不良反应、跌倒、导管脱落等事件的严重程度分级，制定对应的上报时限与处理优先级。护理人员发现不良事件后，需同步通知值班医生、药剂科及质控部门，启动跨学科调查与整改措施。通过鱼骨图或5Why分析法追溯事件根源，48小时内提交书面报告，并反馈至科室质量改进会议。事件发生后需由高年资护士或护士长负责解释，提供心理支持并记录沟通内容，避免纠纷升级。护理文书书写规范入院评估完整性实时记录病情变化、