急诊科创伤性休克急救指导

急诊科创伤性休克急救指导演讲人：日期:目录/CONTENTS2循环复苏策略3出血控制技术4病因诊断与评估5多器官功能障碍预防6团队协作与后续管理1初步评估与快速干预初步评估与快速干预PART01生命体征快速监测通过测量血压、心率、毛细血管再充盈时间及外周脉搏强度，判断是否存在有效循环血容量不足或心输出量下降。重点关注脉压差缩小和心动过速等代偿性表现。循环功能评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化患者意识水平，观察瞳孔对光反射及肢体活动能力，以评估脑灌注是否受损。意识状态与神经功能监测血氧饱和度（SpO2）和动脉血气分析，结合乳酸水平动态变化，判断组织缺氧程度及休克进展趋势。组织氧合指标气道开放技术若患者存在呼吸衰竭或误吸风险，需及时行气管插管或环甲膜穿刺术，确保氧供并避免继发性脑损伤。高级气道建立呼吸支持策略根据血气结果调整氧流量，严重低氧血症患者需采用无创正压通气或机械通气，维持PaO2＞60mmHg。采用仰头提颏法或推举下颌法解除气道梗阻，必要时使用口咽通气道或鼻咽通气道辅助维持气道开放。对严重创伤患者需警惕颈椎损伤风险。气道与呼吸通畅管理休克早期识别标准血流动力学异常收缩压低于90mmHg或较基线下降＞40mmHg，伴心率＞100次/分，提示循环失代偿。需结合中心静脉压（CVP）监测评估容量状态。末梢灌注不足动脉血pH＜7.35、碱剩余（BE）＜-4mmol/L及乳酸＞2mmol/L，提示无氧代谢激活，需紧急干预以逆转组织缺氧。皮肤湿冷、花斑样改变、尿量＜0.5ml/kg/h，反映微循环障碍及肾脏低灌注，是休克的敏感指标。代谢性酸中毒循环复苏策略PART02静脉通路建立方法外周静脉穿刺优先选择上肢大静脉（如贵要静脉、头静脉），使用16-18G留置针快速建立通路，确保液体高速输注。肥胖或低血容量患者可借助超声引导提高穿刺成功率。中心静脉置管适用于严重休克或外周通路失败者，经颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入多腔导管，监测中心静脉压并输注血管活性药物。操作需严格无菌，避免气胸、血肿等并发症。骨内输液技术儿童或成人外周静脉塌陷时，可选择胫骨近端或肱骨头骨内穿刺，通过骨髓腔快速输注晶体液或血液制品，流速可达传统静脉通路的80%以上。平衡晶体液适用于合并颅脑损伤的休克患者，通过提高血浆渗透压减轻脑水肿，但需监测血钠水平避免高钠血症。高渗盐水胶体液羟乙基淀粉或明胶制剂可维持血管内胶体渗透压，但可能增加急性肾损伤风险，需谨慎用于脓毒症或肾功能不全者。如乳酸林格液或醋酸钠林格液，接近血浆电解质组成，可有效扩容并减少氯离子过量导致的酸中毒风险，推荐为首选复苏液体。液体复苏类型选择输血指征与流程血红蛋白阈值活动性出血患者维持Hb≥70g/L，合并心血管疾病或老年患者可提高至80-90g/L。每输注1单位红细胞预计提升Hb约10g/L。大量输血协议针对失血量>40%患者，按红细胞:血浆:血小板=1:1:1比例输注，纠正凝血功能障碍并预防稀释性凝血病。输血并发症管理监测输血相关急性肺损伤（TRALI）、过敏反应及电解质紊乱，必要时给予钙剂预防低钙血症。出血控制技术PART03直接压迫止血法使用无菌纱布或清洁布料紧压出血部位，施加持续稳定的压力，避免频繁松开检查，直至出血停止或专业医疗人员接手。止血带应用规范仅在四肢大动脉出血且直接压迫无效时使用，选择宽度适宜的止血带，绑扎于伤口近心端，记录绑扎时间并每隔一段时间松解以避免组织坏死。抬高患肢辅助止血在无骨折风险的前提下，将出血肢体抬高至心脏水平以上，利用重力减少局部血流，配合压迫增强止血效果。外部止血操作要点内部出血初步处理限制活动与体位管理保持患者绝对卧床，避免移动加重出血，怀疑腹腔出血者可采取下肢屈曲位以缓解腹肌紧张，减少出血量。快速识别体征观察患者是否出现面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克表现，结合外伤史判断是否存在腹腔、胸腔或骨盆内出血可能。液体复苏支持建立静脉通路输注晶体液或胶体液维持循环容量，但需避免过度补液导致稀释性凝血障碍或出血加剧。创伤部位紧急包扎敷料选择与覆盖原则优先选用无菌敷料覆盖伤口，若存在异物嵌入不可强行取出，需环形包扎固定异物防止移位造成二次损伤。特殊部位包扎技巧针对关节或头部等不规则部位，采用三角巾或弹性网套固定，保持包扎稳固性同时兼顾患者舒适度与功能保护。加压包扎技术在敷料外加绷带缠绕并施加均匀压力，包扎范围应超出伤口边缘，确保压力分布平衡且不影响远端血液循环。病因诊断与评估PART04创伤机制分析要点需明确钝器伤、锐器伤、高处坠落或挤压伤等创伤类型，分析外力作用方向以判断潜在内脏损伤范围。外力作用类型与方向根据创伤部位及能量传导路径，推测可能受损的器官或血管，如胸部撞击可能导致心脏挫伤或主动脉撕裂。能量传递路径评估多发伤患者需评估头部、脊柱、骨盆等部位是否受累，避免漏诊隐匿性损伤。合并伤概率分析包括血常规、凝血功能、血气分析及乳酸检测，用于评估失血量、组织灌注及酸中毒程度。实验室与影像学检查快速实验室筛查重点探查腹腔、心包及胸腔是否存在游离液体，快速判断内出血来源。床旁超声（FAST检查）对血流动力学稳定患者，可进行全身增强CT以明确血管损伤、脏器破裂及骨折细节。增强CT扫描患者可能出现焦虑、皮肤湿冷及心率增快，但血压尚可维持正常，需警惕隐匿性失血。代偿期休克表现血压显著下降、尿量减少及意识模糊，提示循环衰竭，需立即干预。失代偿期休克特征出现无尿、顽固性低血压及多器官功能障碍，死亡率极高，需启动多学科抢救。终末期休克指征休克严重程度分级多器官功能障碍预防PART05肾脏功能保护措施维持有效循环血容量通过快速补液及血管活性药物应用，确保肾脏灌注压稳定，避免肾前性急性肾损伤的发生。监测尿量与电解质每小时尿量应保持在0.5ml/kg以上，定期检测血肌酐、尿素氮及血钾水平，及时发现肾功能异常。避免肾毒性药物慎用非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等可能加重肾损伤的药物，必要时调整剂量或选用替代方案。肾脏替代治疗准备对于严重酸中毒、高钾血症或容量负荷过重患者，需提前规划连续性肾脏替代治疗（CRRT）的介入时机。脑灌注维持策略控制颅内压避免继发性脑损伤优化血压与氧合神经功能动态评估通过抬高床头、镇静镇痛及渗透性脱水剂（如甘露醇）降低颅内压，保证脑组织氧供与代谢需求平衡。维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，结合血气分析调整氧浓度，确保脑氧输送指数（DO2）达标。严格监测血糖、体温及电解质，预防高血糖、高热或低钠血症等加重脑细胞损伤的因素。采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）或脑电图（EEG）持续评估意识状态，早期发现脑缺血或水肿征象。在中心静脉置管、气管插管等侵入性操作中严格执行无菌技术，减少导管相关性血流感染（CRBSI）风险。对开放性创伤或疑似感染灶，根据病原学证据或经验性选择广谱抗生素，48小时后依据培养结果调整方案。补充谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等免疫调节营养素，增强肠黏膜屏障功能，降低肠道菌群移位导致的脓毒症风险。定期消毒病房环境及呼吸机管路，对多重耐药菌（MDRO）定植患者实施接触隔离措施。感染风险防控无菌操作规范早期抗生素覆盖免疫营养支持环境与器械消毒团队协作与后续管理PART06急救团队角色分工辅助人员配合药剂师需快速备齐血管活性药物、血液制品；影像技师须在床旁完成FAST超声评估，避免延误腹腔出血诊断。护理团队分工专人监测心电图、血压、血氧等参数，记录抢救用药时间及剂量；另一组负责建立静脉通路、采集血标本及配合医师进行有创操作。主诊医师职责负责全面评估患者生命体征，制定抢救方案，协调团队成员执行气管插管、中心静脉置管等关键操作，并动态调整治疗策略。病情交接记录规范SOAP格式标准化采用主观症状（S）、客观体征（O）、评估分析（A）、处理计划（P）框架记录，重点标注休克指数、乳酸值等关键指标变化趋势。01时间节点精确化记录液体复苏总量、血管药物使用起止时间、意识状态转变等节点，确保后续团队掌握治疗响应情况。02电子系统双确认除电子病历录入外，需口头向接收团队复述过敏史、合并伤等高风险信息，防止信