重症医学科(ICU)机械通气护理规范

重症医学科(ICU)机械通气护理规范演讲人：日期:06撤机与拔管管理目录01通气前准备02人工气道建立与管理03通气参数设置与监测04机械通气并发症预防05患者护理重点01通气前准备患者评估与适应症确认需评估患者呼吸频率、血氧饱和度、血气分析结果及意识状态，明确是否存在低氧血症、高碳酸血症或呼吸肌疲劳等机械通气适应症。全面生命体征监测检查患者气道通畅性，评估是否存在气道梗阻、分泌物潴留或误吸风险，同时记录既往气管插管史或气道手术史。气道评估与风险评估通过监测血压、心率及中心静脉压等指标，判断患者能否耐受正压通气可能导致的胸腔内压变化。血流动力学稳定性分析设备功能检查与连接呼吸机功能测试确认呼吸机气源、电源连接正常，进行自检程序，检查通气模式（如容量控制、压力控制）、报警阈值（如气道高压、低潮气量）及湿化装置运行状态。管路系统完整性验证检查呼吸机管路是否密闭无破损，确保呼气阀、过滤器及湿化罐安装正确，避免漏气或冷凝水积聚导致通气效率下降。备用设备与电源准备备妥简易呼吸球囊、便携式呼吸机及应急电源，以应对突发设备故障或停电情况。提前准备咪达唑仑、丙泊酚等镇静药物及芬太尼等镇痛剂，以减轻患者插管过程中的应激反应，确保人机同步性。镇静镇痛药物配置备好罗库溴铵等肌松剂用于紧急插管，同时准备肾上腺素、阿托品等抢救药品以应对插管相关的心血管不良反应。肌松剂与急救药品备用确保喉镜、气管导管、导丝、吸引装置及气管切开包等物品齐全，并检查喉镜电池亮度及导管气囊完整性。气道管理工具清点急救药品与物品准备02人工气道建立与管理术前评估与准备全面评估患者口腔、咽喉及颈部解剖结构，检查喉镜、气管导管、气囊完整性等设备，确保负压吸引装置处于备用状态。体位与氧合管理协助患者取仰卧位，头颈部适度后仰，预给氧提高血氧饱和度，插管过程中持续监测心率、血压及氧合指标。导管置入与固定确认导管通过声门后置入合适深度，听诊双肺呼吸音对称，使用专用固定器或胶布妥善固定导管，避免移位或滑脱。术后确认与记录通过呼气末二氧化碳监测确认导管位置，拍摄胸片进一步验证，详细记录插管时间、导管型号及操作者信息。气管插管配合流程气囊压力监测规范压力监测频率气囊上滞留物清除压力异常处理每4-6小时使用专用测压表监测气囊压力，在调整体位、吸痰或转运后需立即复测，确保压力稳定在25-30cmH₂O范围内。若压力低于20cmH₂O需排查漏气或导管移位，高于35cmH₂O需警惕气管黏膜缺血风险，及时调整并记录异常原因及干预措施。定期采用声门下吸引技术清除气囊上方分泌物，降低呼吸机相关性肺炎发生率，操作时注意无菌原则。气道湿化操作标准湿化器选择与参数设置根据患者通气模式选择主动或被动湿化装置，调节湿化液温度至34-37℃，湿度维持在100%以模拟生理气道环境。湿化液管理与更换使用无菌蒸馏水或生理盐水，每24小时更换湿化罐及管路，避免细菌定植，观察管路内冷凝水并及时倾倒。湿化效果评估通过痰液黏稠度分级（Ⅰ-Ⅲ级）、气道阻力变化及患者耐受性综合评估湿化效果，调整湿化方案并记录反馈数据。并发症预防警惕湿化过度导致肺水肿或湿化不足引发痰痂堵塞，定期听诊肺部啰音并监测血气分析结果。03通气参数设置与监测适用于无自主呼吸或呼吸微弱患者，需设定潮气量（6-8ml/kg）、呼吸频率（12-20次/分）及吸呼比（1:1.5-2.0），确保肺泡有效通气。呼吸模式与初始参数设定容量控制通气（VCV）模式选择针对肺顺应性差或气道压高风险患者，设置吸气压力（10-20cmH₂O）和呼气末正压（PEEP5-10cmH₂O），减少气压伤风险。压力控制通气（PCV）模式应用结合自主呼吸与机械通气，设定基础频率（8-12次/分）和压力支持（5-15cmH₂O），促进呼吸肌功能恢复。同步间歇指令通气（SIMV）参数调整上限不超过35-40cmH₂O，监测气道梗阻、痰栓或肺顺应性下降等异常情况，及时排查原因并处理。气道高压报警设置下限设置为预测值的70%-80%，警惕管道脱落、漏气或患者自主呼吸减弱，避免通气不足导致高碳酸血症。低分钟通气量报警管理根据患者氧合目标设定（通常±5%-10%），防止氧中毒或低氧事件，动态调整PEEP与FiO₂比值。氧浓度（FiO₂）报警范围报警参数阈值管理动脉血氧分压（PaO₂）监测目标值维持60-100mmHg，结合氧合指数（PaO₂/FiO₂）评估肺换气功能，调整PEEP及FiO₂优化氧供。动脉二氧化碳分压（PaCO₂）调控目标范围35-45mmHg，通过调整呼吸频率或潮气量纠正呼吸性酸/碱中毒，避免脑血流异常波动。酸碱平衡与电解质分析综合pH值、HCO₃⁻及乳酸水平，判断代谢性紊乱类型，指导通气策略与液体管理方案。血气分析动态评估04机械通气并发症预防VAP防控措施执行医护人员需在接触患者前后执行规范手消毒，气管插管、吸痰等操作需遵循无菌原则，降低病原体定植风险。严格手卫生与无菌操作维持患者半卧位可减少胃内容物反流及误吸，有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率。每日至少两次使用氯己定溶液进行口腔清洁，呼吸回路每周更换并监测污染情况。床头抬高30-45度定期清除气囊上方积聚的分泌物，避免细菌滋生并下行至下呼吸道。声门下分泌物引流01020403口腔护理与呼吸回路管理气压伤风险监测通过呼吸机参数实时观察，确保平台压≤30cmH₂O，峰压≤40cmH₂O，避免肺泡过度膨胀。动态监测气道峰压与平台压定期行胸部X线或超声检查，识别气胸、纵隔气肿等早期征象，同时关注皮下捻发音等临床表现。影像学评估与体征观察根据患者体重设定6-8ml/kg潮气量，结合PEEP调节，减少容积伤与气压伤风险。低潮气量策略实施010302优化镇静深度以减少人机对抗，必要时联合肌松剂降低胸腔内压波动。镇静与肌松药物合理使用04人机对抗处理预案排查疼痛、缺氧、气道痉挛等因素，同步调整触发灵敏度、流速或通气模式（如切换为压力支持通气）。病因分析与参数调整根据RASS评分阶梯式给予右美托咪定、丙泊酚等药物，确保患者舒适性与通气同步性。通过浅快呼吸指数（RSBI）或膈肌超声评估脱机潜力，避免因呼吸肌疲劳导致无效触发。若持续严重对抗且危及生命，备好手动复苏球囊及紧急插管设备，实施过渡性支持。呼吸肌功能评估镇静镇痛阶梯化管理紧急脱机与人工通气准备05患者护理重点镇静镇痛评估管理个体化评估方案需根据患者疼痛程度、意识状态及机械通气耐受性，采用标准化评估工具（如RASS、CPOT量表）动态调整镇静镇痛深度，避免过度抑制或治疗不足。每日唤醒计划实施在血流动力学稳定前提下，每日暂停镇静药物以评估神经功能状态，缩短机械通气时间并降低谵妄发生率。多模式联合用药策略结合阿片类镇痛药（如瑞芬太尼）与非药物干预（如音乐疗法），在保证通气同步性的同时减少药物蓄积风险。动态体位循环计划每2小时交替实施30°半卧位、侧卧位及坐位训练，促进分泌物引流并改善通气/血流比。俯卧位通气标准化操作针对ARDS患者制定翻身频率、体位维持时长及压力区保护方案，需由5人团队协作完成，重点预防气管导管移位和压疮。阶梯式肺复张技术采用控制性膨胀法（如PEEP递增法）联合高频振荡通气，动态监测跨肺压和氧合指数，避免气压伤。体位管理与肺复张营养支持策略实施早期肠内营养启动在血流动力学稳定后24小时内经鼻肠管启动低剂量喂养（10-20ml/h），采用胃残余量监测联合促胃肠动力药预防误吸。精准热量蛋白质配比代谢并发症防控体系通过间接测热法确定实际能量消耗，按1.2-1.5g/kg/d蛋白质及20-30kcal/kg/d非蛋白热量配置专用ICU营养制剂。建立血糖波动预警机制（目标范围6-8mmol/L），同步监测血磷、血镁水平，预防再喂养综合征。06撤机与拔管管理撤机指征评估标准呼吸功能改善患者需具备稳定的自主呼吸能力，血气分析显示氧合指数（PaO₂/FiO₂）≥200mmHg，且二氧化碳分压（PaCO₂）在正常范围内，无明显呼吸性酸中毒表现。01循环系统稳定患者血流动力学指标平稳，无需大剂量血管活性药物维持，心率、血压处于目标范围内，无严重心律失常或心肌缺血表现。02神经功能评估患者意识清醒或可唤醒，具备咳嗽反射和自主排痰能力，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≥8分，无严重神经系统并发症。03感染控制与代谢平衡原发感染得到有效控制，体温正常，白细胞计数趋于稳定；同时电解质、血糖等代谢指标无明显异常，无严重酸碱失衡。04自主呼吸试验流程试验前准备调整呼吸机模式为低水平压力支持（PSV5-8cmH₂O）或T管试验，持续监测患者生命体征、血氧饱和度及呼吸频率，确保试验环境安全。01试验实施与观察试验时长通常为30-120分钟，密切观察患者是否出现呼吸窘迫（如呼吸频率＞35次/分、SpO₂＜90%、心率增快＞20%基线值）或血流动力学不稳定（如血压波动＞20%基线值）。试验终止标准若患者出现上述异常表现，需立即终止试验并恢复机械通气；若试验期间生命体征平稳，可判定为撤机成功并进入拔管评估阶段。多学科协作试验结果需由医生、呼吸治疗师及护士共同评估，结合患者整体病情制定个体化撤机方案。020304拔管后24小时内需高频次评估患者气道通畅度，鼓励有效咳嗽和深呼吸训练，必要时使用雾化吸入或气道湿化治疗预防喉头