2025年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题附答案

2025年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题附答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.关于入院记录完成时限，正确的是（）A.患者入院后6小时内B.患者入院后12小时内C.患者入院后24小时内D.患者入院后48小时内2.首次病程记录中“诊疗计划”部分不包括（）A.拟采取的检查项目B.具体用药方案C.患者家属经济状况评估D.护理级别及注意事项3.抢救记录需在抢救结束后几小时内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.电子病历系统需具备的功能不包括（）A.身份识别与权限管理B.防篡改与追溯功能C.自动提供完整诊断结论D.关键操作时间戳记录5.值班医师遇本科室无法处理的急危患者时，应首先（）A.联系上级医师会诊B.直接转院C.通知医务科协调D.等待交接班处理6.住院患者病程记录中，日常病程记录的间隔时间应根据病情决定，一般情况下至少（）A.每日1次B.每2日1次C.每3日1次D.每5日1次7.交接班时，需重点交接的“危急值”不包括（）A.血钾7.2mmol/LB.血糖2.8mmol/LC.白细胞计数12×10⁹/LD.心肌肌钙蛋白I0.5ng/mL8.手术记录应由术者在术后几小时内完成（）A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时9.值班期间发现患者病情变化，经处理后需记录的内容不包括（）A.患者生命体征变化时间B.具体处理措施及效果C.家属在场与否的主观评价D.向上级医师汇报的时间及意见10.关于病历修改规范，错误的是（）A.上级医师修改应注明修改时间并签名B.电子病历修改需保留原内容及修改痕迹C.实习医师可独立修改住院医师书写的病历D.错字应划双线，保持原记录清晰可辨11.交接班时，“三清”原则指（）A.病情清、治疗清、物品清B.时间清、地点清、人物清C.检查清、用药清、护理清D.主诉清、现病史清、既往史清12.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成（）A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.值班医师负责的诊疗范围不包括（）A.新入院患者的初步评估与处理B.急危患者的抢救与记录C.非本科室会诊请求的直接拒绝D.夜间常规检查申请的审核14.现病史书写中，错误的是（）A.按时间顺序描述症状演变B.记录已在外院接受的治疗及效果C.遗漏重要阴性症状（如胸痛患者未提呼吸困难）D.说明与鉴别诊断相关的阳性/阴性资料15.关于交接班记录，正确的是（）A.仅需口头交接，无需书面记录B.书面记录由交班医师单独完成C.需记录患者当前病情、诊疗进展及注意事项D.术后患者仅需交接手术名称，无需记录术中情况16.首次病程记录中“鉴别诊断”的核心是（）A.列出所有可能疾病B.针对主诉分析可能性及依据C.引用教科书原文D.忽略不典型症状17.值班期间接到“危急值”报告，正确的处理流程是（）A.先记录，后处理，再反馈B.立即处理，后记录，无需反馈C.先反馈给护士，由护士处理D.记录时间、数值、处理措施及效果18.新生儿病历中，“出生史”需记录的内容不包括（）A.胎次、产次B.出生体重、Apgar评分C.母亲孕期并发症D.新生儿姓名的寓意19.电子病历归档后，调阅需（）A.经科室主任批准B.无需审批直接调阅C.由医务科登记备案D.患者本人持身份证调取20.交接班时，对“潜在风险患者”的界定不包括（）A.意识障碍但生命体征平稳者B.术后24小时内患者C.正在使用高浓度血管活性药物者D.血糖控制稳定的糖尿病患者二、多项选择题（每题3分，共10题）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.规范使用医学术语C.上级医师修改后无需签名D.电子病历需符合《电子病历应用管理规范》2.值班医师的职责包括（）A.坚守岗位，不得擅自离岗B.接收新入院患者并完成初步处理C.处理本科室急危患者抢救D.拒绝非紧急情况下的会诊请求3.需在24小时内完成的病历文件有（）A.入院记录B.死亡记录C.转出记录D.抢救记录4.交接班时需重点交接的内容包括（）A.当日手术患者的术中情况及术后生命体征B.正在进行的特殊治疗（如血液透析）C.患者家属的情绪状态及沟通要点D.明日拟行检查/手术的准备情况5.首次病程记录的“诊断依据”应包括（）A.主诉、现病史中的阳性症状B.体格检查的阳性体征C.辅助检查的关键结果D.患者的社会关系6.关于病历修改，正确的做法是（）A.实习医师书写的病历需经带教医师审核签名B.电子病历修改应保留原内容及修改人信息C.错字用修正液覆盖后重新书写D.上级医师修改时需注明修改日期7.值班期间遇突发公共事件，正确的处理措施是（）A.立即启动医院应急预案B.自行决定患者转运方向C.向上级医师及医务科报告D.组织本科室人员参与抢救8.现病史中需记录的“诊疗经过”包括（）A.在外院接受的检查项目及结果B.使用的药物名称、剂量及效果C.患者对治疗的主观感受D.未遵医嘱的具体情况9.交接班记录的书写要求包括（）A.内容简洁，重点突出B.避免主观评价性语言C.仅记录异常情况，正常患者无需描述D.由交班医师和接班医师共同确认签名10.电子病历系统需满足的安全要求有（）A.防止篡改、伪造B.数据备份与恢复C.患者隐私保护D.自动提供所有诊断结论三、判断题（每题1分，共10题）1.实习医师可独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）2.值班医师因用餐需短暂离开病房时，可口头委托护士代为照看患者。（）3.抢救记录中需详细记录抢救时间、措施、用药及患者反应。（）4.交接班时，仅需交接病情不稳定患者，病情稳定者无需提及。（）5.电子病历打印后，无需手写签名，电子签名即可生效。（）6.首次病程记录中“初步诊断”可仅写病名，无需分主次。（）7.值班期间发现患者跌倒，应立即处理并记录，无需报告上级医师。（）8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（）9.病历中“主诉”应使用患者原话，避免医学术语。（）10.交接班时，对使用约束带的患者需交接约束部位、时间及皮肤情况。（）四、简答题（每题5分，共5题）1.简述入院记录与首次病程记录的主要区别。2.值班医师遇本科室无法处理的急危患者时，应遵循哪些处理流程？3.交接班时“五不接”原则的具体内容是什么？4.电子病历修改的“三查三对”要求包括哪些？5.现病史书写中“时间顺序”的具体体现有哪些？五、案例分析题（每题10分，共2题）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”入院。值班医师李某接诊后，未及时书写首次病程记录，次日晨补记时将胸痛时间改为“3小时”，并自行修改了上级医师的查房记录。问题：指出李某在病历书写中的违规行为，并说明正确做法。案例2：护士夜间交班时告知值班医师王某，7床患者（术后第1天）引流管引流量较前增多，但未说明具体数值。王某未查看患者，仅在交班本上记录“引流管情况正常”。次日晨，患者因腹腔内出血抢救无效死亡。问题：分析王某在值班与交接班过程中的过错，并提出改进措施。答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.C5.A6.A7.C8.D9.C10.C11.A12.C13.C14.C15.C16.B17.D18.D19.C20.D二、多项选择题1.ABD2.ABC3.ABC4.ABD5.ABC6.ABD7.ACD8.ABD9.ABD10.ABC三、判断题1.×（需经执业医师审核签名）2.×（不得擅自离岗，需委托同资质医师）3.√4.×（所有患者均需交接）5.×（需手写签名或符合电子签名法）6.×（需分主次）7.×（需立即报告上级医师）8.√9.√10.√四、简答题1.区别：入院记录为全面记录患者病史、检查等信息的综合性文件，需在24小时内完成；首次病程记录为对患者病情的分析、诊断及处理计划，需在患者入院后8小时内完成，重点体现诊疗思路。2.流程：立即评估患者病情→联系本科室上级医师→若仍无法处理，报告医务科或总值班→协调相关科室会诊→必要时转至上级医院（需评估转运风险并取得家属同意）→全程记录处理过程及沟通内容。3.“五不接”：患者病情不清不接；治疗措施未落实不接；物品药品数量不符不接；护理记录不全不接；仪器设备故障未处理不接。4.“三查三对”：查修改人资质、查修改时间、查修改内容；对原记录内容、对修改依据、对患者身份。5.体现：按症状出现的先后顺序描述（如“发热3天→咳嗽2天→胸痛1天”）；记录病情变化的时间节点（如“今日上午10时疼痛加重”）；说明诊疗措施与症状变化的时间关系（如“用药后30分钟疼痛缓解”）。五、案例分析题案例1违规行为：①首次病程记录未在8小时内完成；②修改胸痛时间属虚构病史；③擅自修改上级医师查房记录。正确做