2025年三基三严病历书写知识测试试题及答案

2025年三基三严病历书写知识测试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时2.首次病程记录的完成时限为患者入院后：A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内3.手术记录应当在术后几小时内由手术者完成？特殊情况下由第一助手书写时，须经手术者审阅签名？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.关于病历修改规范，下列表述错误的是：A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任B.修改时应注明修改时间，修改人签名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹D.实习医务人员书写的病历无需上级医师审核签名5.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时7.下列哪项不属于病程记录的内容？A.上级医师查房记录B.疑难病例讨论记录C.手术同意书D.抢救记录8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，下列操作错误的是：A.由患者本人签署同意书B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.患者因病无法签字时，由其近亲属签字；无近亲属的，由关系人签字D.为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的负责人签字，但无需记录9.关于体温单的填写，下列说法正确的是：A.手术后日数自手术当日开始计数，连续填写14天B.体温单中“血压”栏仅需记录入院时血压C.患者拒绝测量体温时，应在体温单相应位置标注“拒测”D.物理降温后30分钟需复测体温并记录10.下列关于会诊记录的描述，错误的是：A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成B.急会诊时，会诊医师应在10分钟内到达现场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录C.会诊记录需包含会诊意见、会诊医师签名及会诊时间D.会诊申请单只需经申请科室住院医师签名即可11.抢救记录的内容不包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称C.抢救过程中使用的药品剂量、仪器设备D.患者家属对抢救的主观评价12.新生儿病历应增加的特殊记录内容是：A.出生时Apgar评分B.母亲妊娠史C.喂养方式D.以上均是13.关于出院记录的内容，下列表述错误的是：A.应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱B.出院医嘱需具体明确，包括用药指导、复诊时间、康复注意事项等C.出院记录由经治医师书写，无需上级医师审核D.出院记录应在患者出院后24小时内完成14.下列哪项不属于病历中需永久保存的内容？A.门（急）诊病历B.住院病历C.死亡病例讨论记录D.手术安全核查记录15.对病历中患者隐私信息的保护，下列做法错误的是：A.病历书写中需隐去患者身份证号、联系方式等敏感信息B.电子病历系统设置访问权限，仅允许授权人员查看C.因教学需要使用病历时，需隐去患者姓名、肖像等可识别信息D.为方便沟通，可在公共区域讨论患者病情二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.重点突出、层次分明D.使用医学术语，表述准确2.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见3.下列属于手术记录内容的有：A.手术时间、术前诊断、术中诊断B.麻醉方式、手术方式、手术者及助手姓名C.术中出血、输血输液情况D.术后注意事项及是否需要监护4.关于电子病历的管理，正确的要求是：A.电子病历系统需具备患者诊疗信息的记录、存储、管理功能B.电子病历需符合《电子病历应用管理规范（试行）》的要求C.电子病历的修改应保留原内容及修改痕迹，明确修改时间和修改人D.电子病历无需打印纸质版存档5.死亡病例讨论记录的内容应包括：A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称B.患者入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断C.讨论意见（对诊疗过程的评价、经验教训总结）D.家属对死亡的异议及处理措施6.需由患者本人或其授权委托人签署的医疗文书包括：A.手术同意书B.麻醉同意书C.特殊检查、特殊治疗同意书D.病危（重）通知书7.病程记录的书写要求包括：A.对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录1次C.对病情稳定的患者，至少3天记录1次D.对手术患者，术后连续3天应有病程记录8.下列关于病历签名的说法正确的是：A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，可书写病历并签名C.上级医师修改下级医师病历的，需在修改处签名并注明修改日期D.电子病历可使用可靠的电子签名，与手写签名具有同等效力9.门（急）诊病历的内容包括：A.主诉、现病史、既往史B.阳性体征、必要的阴性体征C.辅助检查结果D.诊断及治疗意见10.病历中需记录患者知情同意的情形包括：A.有一定危险性、可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写中，日期和时间应使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）2.患者入院后，如因转科导致病历由多科室共同完成，各科室需分别书写完整的入院记录。（）3.抢救记录补记时，应在记录中注明“补记”字样及补记时间。（）4.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等内容进行核查的记录。（）5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后12小时内据实补记。（）6.病历中所有诊断均需注明依据，初步诊断应按疾病主次顺序排列。（）7.患者拒绝治疗时，只需在病历中记录“患者拒绝治疗”即可，无需其他处理。（）8.电子病历系统应具备患者隐私保护功能，防止unauthorizedaccess。（）9.死亡记录应另页书写，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（）10.中医病历书写需遵循《中医病历书写基本规范》，在记录中医四诊信息时，可使用中医术语或中西医结合术语。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述入院记录的主要内容。2.试述手术同意书应包含的核心内容。3.列举5项病程记录中需要重点记录的特殊情况。4.简述病历保存的基本要求（包括纸质病历与电子病历）。五、案例分析题（共20分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日10:00急诊入院。值班医师王某接诊后，立即给予心电图检查，提示“急性ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI术。但因王某需同时处理另一急诊患者，未及时书写首次病程记录，直至当日19:00才补写，且未注明补记时间。手术过程顺利，但术后患者出现心律失常，经抢救后好转。术后病程记录仅记录“患者术后生命体征平稳”，未详细描述抢救过程及用药情况。术后第3天，患者家属复印病历时发现部分记录缺失，引发医疗纠纷。问题：1.分析该案例中病历书写存在的主要问题。（10分）2.结合《病历书写基本规范》，提出改进措施。（10分）答案一、单项选择题1.C2.C3.D4.D5.C6.C7.C8.D9.C10.D11.D12.D13.C14.A15.D二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.√9.√10.√四、简答题1.入院记录的主要内容包括：一般情况（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、医师签名等。需重点记录与疾病相关的阳性症状、体征及阴性鉴别要点，体现病史的完整性和逻辑性。2.手术同意书的核心内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号；手术名称、目的；可能出现的风险及并发症（如出血、感染、器官损伤、麻醉意外等）；患者签署意见及签名；医师陈述意见及签名；签署日期等。需明确告知患者手术的必要性、风险及替代方案。3.病程记录中需重点记录的特殊情况包括：（1）患者病情突然变化（如意识改变、生命体征异常）；（2）特殊检查、治疗的实施及效果（如介入治疗、输血）；（3）药物不良反应或过敏反应；（4）患者或家属对诊疗方案的异议及沟通情况；（5）上级医师查房提出的重要诊疗意见；（6）会诊意见及执行情况；（7）抢救过程及转归。4.病历保存的基本要求：（1）纸质病历：住院病历由医疗机构统一保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于30年；门（急）诊病历由患者自行保管或由医疗机构保管（具体按当地规定），保存时间不少于15年。（2）电子病历：需存储于独立可靠的服务器，定期备份；需符合《电子病历应用管理规范（试行）》，确保数据的完整性、安全性；归档后的电子病历与纸质病历具有同等效力，需长期保存，保存时间同纸质病历。五、案例分析题1.主要问题：（1）首次病程记录未在入院后8小时内完成（患者10:00入院，记录19:00补写，超时1小时），且未注明补记时间，违反《病历书写基本规范》中“因抢救未能及时书写的，应在6小时内补记并注明”的要求；（2）术后抢救过程记录不完整，未详细描述心律失常的具体表现、抢救措施（如用药名称、剂量、时间）及转归，不符合病程记录“及时、详细、准确”的原则；（3）部分记录缺失（如抢救记录、术后连续3天病程记录的完整性不足），可能影响医疗纠纷中责任判定；（4）病历书写的及时性和规范性不足，反映出医务人员对病