2025年患者跌倒坠床及压疮风险评估知识试卷及答案

2025年患者跌倒坠床及压疮风险评估知识试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.某65岁患者因脑梗死入院，主诉近日自觉下肢无力，医嘱予阿司匹林抗血小板治疗。根据Morse跌倒评估量表，其“跌倒史”项（过去3个月内有跌倒史）应计几分？A.0分B.15分C.25分D.30分2.Braden压疮风险评估量表中，“活动能力”维度评估的是患者：A.自主变换体位的能力B.移动肢体的能力C.床上移动的能力D.离床行走的能力3.关于跌倒风险动态评估的时机，下列哪项不符合规范？A.患者使用新药（如降压药、镇静剂）后2小时内B.患者发生病情变化（如头晕、低血压）时C.患者术后首次下床活动前D.患者入院48小时后未发生跌倒可停止评估4.压疮II期的典型表现是：A.局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑B.表皮或真皮缺失，创面呈粉红色，无腐肉C.全层皮肤缺失，可见脂肪组织，无骨骼/肌肉暴露D.全层皮肤和组织缺失，暴露骨骼、肌腱或肌肉5.Morse跌倒评估量表中，“静脉/肝素锁”项（存在静脉输液装置）的评分是：A.0分B.15分C.20分D.25分6.下列哪类患者不属于压疮极高危人群？A.体重指数（BMI）<18.5的营养不良患者B.意识清醒但下肢骨折需卧床的患者C.持续使用约束带的躁动患者D.脊髓损伤导致截瘫的患者7.预防跌倒的“环境三要素”不包括：A.地面干燥无杂物B.床栏完全拉起C.夜间照明充足D.床头桌物品集中摆放8.Braden量表中“潮湿”维度评分为2分，提示患者：A.皮肤通常干燥，仅偶尔潮湿B.皮肤频繁潮湿（每次更换尿布/床单时均潮湿）C.皮肤持续潮湿（每小时至少潮湿1次）D.皮肤偶尔潮湿（每天潮湿3-4次）9.患者跌倒后，护士首先应采取的措施是：A.立即将患者扶回病床B.评估患者意识、生命体征及受伤情况C.通知医生D.记录跌倒经过10.压疮风险评估中，“摩擦力”主要来源于：A.床单不平整导致的皮肤与床面滑动B.患者自主翻身时的肌肉收缩C.体位变换时的重力作用D.大小便失禁后的皮肤浸渍11.Morse量表总分≥45分时，提示患者跌倒风险等级为：A.低风险B.中风险C.高风险D.极高风险12.关于压疮预防措施，下列哪项错误？A.每2小时为高风险患者翻身1次，使用软枕垫高骨隆突处B.保持皮肤清洁干燥，失禁患者及时清洗并涂抹皮肤保护剂C.为长期卧床患者使用充气床垫，可完全替代翻身D.加强营养支持，蛋白质摄入应≥1.25-1.5g/(kg·d)13.患者因“帕金森病”入院，行走时步态不稳、小碎步。根据Morse量表，其“步态/移动能力”项应计几分？A.0分（正常或卧床）B.10分（虚弱/需辅助）C.20分（不稳/轮椅）D.30分（无法移动）14.压疮风险评估的“感觉感知”维度中，评分为1分提示患者：A.对疼痛刺激有轻微反应，能指出不适部位B.对疼痛刺激无反应（昏迷或脊髓损伤）C.对疼痛刺激反应受限（仅能通过呻吟/烦躁表达不适）D.对疼痛刺激完全感知，能及时表达不适15.下列哪项不属于跌倒后需要重点观察的并发症？A.颅内出血B.骨折C.压疮D.软组织挫伤二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.属于Morse跌倒评估量表评估项目的有：A.跌倒史B.静脉/肝素锁C.步态/移动能力D.意识状态E.使用助行器2.Braden压疮风险评估量表的6个维度包括：A.感觉感知B.潮湿C.活动能力D.移动能力E.营养F.摩擦力和剪切力3.跌倒高风险患者的预防措施包括：A.床头悬挂“防跌倒”警示标识B.指导患者穿防滑拖鞋C.夜间留陪护并保持床栏拉起D.尽量减少患者下床活动E.每日评估患者用药（如降压药、降糖药）的副作用4.压疮III期与IV期的主要区别是：A.是否累及皮下脂肪B.是否暴露骨骼/肌肉C.创面是否有腐肉D.皮肤是否完整E.是否存在潜行或窦道5.需立即进行跌倒风险再评估的情况包括：A.患者主诉“刚才起身时头晕”B.护士发现患者步态比前一日更不稳C.医生调整患者降压药剂量D.患者术后首次进食后E.患者因便秘使用开塞露后6.关于压疮“剪切力”的描述，正确的有：A.由重力和摩擦力共同作用引起B.常见于半卧位患者的骶尾部C.会导致皮下组织缺血坏死D.与床单不平整无关E.可通过使用气垫床完全消除7.Morse量表中，“使用助行器”项的评分规则是：A.未使用助行器（如轮椅）计0分B.使用助行器（如拐杖）计15分C.使用轮椅计0分D.使用助行器但步态不稳计20分E.完全依赖他人搀扶计30分8.压疮预防中，“营养支持”的具体措施包括：A.评估患者血清白蛋白、前白蛋白水平B.鼓励高蛋白饮食（如鸡蛋、鱼肉、乳清蛋白粉）C.对吞咽困难患者予鼻饲或静脉营养D.限制水分摄入以防水肿E.补充维生素C和锌促进创面愈合9.患者跌倒后，护士应完成的记录内容包括：A.跌倒时间、地点、环境（如地面是否湿滑）B.患者跌倒时的活动（如如厕、行走）C.跌倒后意识状态、生命体征、受伤部位及症状D.采取的紧急处理措施（如制动、止血）E.与患者/家属的沟通情况10.属于压疮“不可变风险因素”的有：A.年龄≥65岁B.神经功能障碍（如脑卒中后偏瘫）C.低血压D.体重过轻或过重E.手术时间≥2小时三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.所有新入院患者均需在2小时内完成首次跌倒风险评估。（）2.Braden量表评分≤16分时，提示患者有压疮风险，需启动预防措施。（）3.为预防跌倒，应尽量让高风险患者使用纸尿裤，减少如厕次数。（）4.压疮I期的红斑在解除压力30分钟后仍不消退，提示组织损伤不可逆。（）5.Morse量表中，“意识状态”异常（如谵妄）需额外加10分。（）6.长期使用激素的患者因皮肤脆弱，压疮风险会增加。（）7.患者跌倒后无明显外伤，可仅观察30分钟后记录为“无损伤”。（）8.压疮评估中，“移动能力”指患者独立改变体位的能力，“活动能力”指患者独立行走的能力。（）9.为预防压疮，可在骨隆突处直接使用圈状垫（如气圈）。（）10.患者使用镇静催眠药后，跌倒风险主要与药物导致的嗜睡、平衡能力下降有关。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述Morse跌倒评估量表的5项核心评估内容及对应的评分规则。2.压疮风险动态评估的时机包括哪些？请列举至少5种情况。3.预防跌倒的“患者教育”应包含哪些重点内容？4.Braden压疮风险评估量表的6个维度分别是什么？每个维度的评分范围是多少？5.压疮II期的临床表现是什么？针对该期压疮的护理要点有哪些？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，78岁，因“冠心病、心功能III级”入院，主诉“活动后气促，夜间需高枕卧位”。既往有2次跌倒史（近3个月内1次），目前口服药物包括地高辛（0.125mgqd）、呋塞米（20mgbid）、艾司唑仑（1mgqn）。入院时血压130/80mmHg，心率78次/分，步态不稳，需家属搀扶行走。问题：（1）根据Morse量表，计算该患者的跌倒风险评分，并判断风险等级。（2）针对该患者的跌倒风险，应采取哪些具体预防措施？案例2：患者李某，女，62岁，因“脑出血术后”昏迷，留置鼻胃管，大小便失禁，体重50kg（身高160cm），BMI=19.5。查体：骶尾部皮肤发红，指压不褪色，皮温升高，未破损。问题：（1）该患者骶尾部皮肤表现符合压疮哪一期？需进一步评估哪些内容以确认分期？（2）针对该患者的压疮风险，需制定哪些护理计划？答案一、单项选择题1.B2.A3.D4.B5.B6.B7.D8.D9.B10.A11.C12.C13.C14.B15.C二、多项选择题1.ABCE2.ABCDEF3.ABCE4.BE5.ABCE6.ABC7.AB8.ABCE9.ABCDE10.ABD三、判断题1.√2.×（≤18分）3.×（应评估如厕需求，协助如厕）4.√5.×（Morse量表无“意识状态”项）6.√7.×（需持续观察24小时）8.√9.×（圈状垫会增加局部压力）10.√四、简答题1.Morse量表5项核心内容及评分：（1）跌倒史：过去3个月内无跌倒史0分，有跌倒史25分；（2）静脉/肝素锁：无0分，有15分；（3）步态/移动能力：正常/卧床0分，虚弱/需辅助10分，不稳/轮椅20分；（4）使用助行器：未使用0分，使用助行器（如拐杖）15分，使用轮椅0分；（5）心理/精神状态：无异常0分，焦虑/过度自信15分（注：部分版本将“意识状态”纳入，但主流版本为以上5项）。2.压疮动态评估时机：（1）入院/转入后2小时内首次评估；（2）病情变化（如昏迷、手术、休克）后；（3）使用约束带、镇静剂或机械通气后；（4）大小便失禁、腹泻或大量出汗导致皮肤潮湿时；（5）血清白蛋白<30g/L或体重1周内下降≥5%时；（6）每3天（高风险患者）或每周（中低风险患者）复评；（7）发生压疮或预防措施调整后。3.预防跌倒的患者教育重点：（1）告知自身跌倒风险等级及后果；（2）指导正确起床“三步法”（卧床30秒→坐起30秒→站立30秒）；（3）强调穿防滑鞋、不穿拖鞋行走，衣裤长度适中避免绊倒；（4）指导正确使用助行器（如拐杖应与健侧手臂配合）；（5）告知勿自行调整床高，起床时先拉起床栏再移动；（6）提醒出现头晕、乏力时立即原地站立或扶稳，呼叫护士协助。4.Braden量表6个维度及评分范围：（1）感觉感知（1-4分）：对疼痛刺激的感知能力；（2）潮湿（1-4分）：皮肤受潮湿影响的频率；（3）活动能力（1-4分）：自主变换体位的能力；（4）移动能力（1-4分）：床上或椅上移动的能力；（5）营养（1-4分）：摄入营养的充足程度；（6）摩擦力和剪切力（1-3分）：组织受摩擦力和剪切力影响的程度。5.压疮II期临床表现：表皮或真皮缺失，创面呈粉红色或红色，潮湿，可表现为完整或破损的血清性水疱，无腐肉或焦痂。护理要点：（1）保护创面，避免摩擦和剪切力（如使用泡沫敷料覆盖）；（2）保持创面清洁，避免感染（无菌生理盐水清洗）；（3）定期评估创面进展（大小、深度、渗出液）；（4）加强营养支持（高蛋白、维生素）；（5）每2小时翻身，使用减压床垫；（6）观察周围皮肤情况（是否出现红肿、温度变化）。五、案例分析题案例1答案：（1）评分计算：-跌倒史（近3个月内有1次）：25分；-静脉/肝素锁（无输液）：0分；-步态/移动能力（不稳，需搀扶）：20分；-使用助行器（未使用，依赖搀扶）：0分（注：搀扶不属于助行器）；-心理/精神状态（未提及异常）：0分；总分=25+20=45分（注：部分版本含“药物”项，如使用利尿剂、镇静剂加10分，则总分55分）。根据标准，≥45分为高风险。（2）预防措施：①床头悬挂“高风险防跌倒”标识，告知患者及家属风险；②协助如厕、洗漱，避免单独活动；③夜间开启地灯，保持病房地面干燥无杂物；④调整药物时间（如呋塞米上午服用，避免夜间尿频）；⑤监测血压、心率（警惕地高辛中毒导致头晕）；⑥指导家属搀扶时站于患者患侧（如有偏瘫），使用步行器辅助；⑦每日评估步态变化，必要时请康复科协助训练平衡能力。案例2答案：（1）压疮分期：I期（淤血红润期）。需进一步评估：①解除压力30分钟后红斑是否消退（I期不消退）；②皮肤温度（是否升高）、硬度（是否有浸润）；③患者感觉（昏迷患者无法主诉，需观察周围皮肤反应）；④是否存在深部组织损伤（如触诊是