消化道恶性肿瘤护理个案-以胃癌患者为例

消化道恶性肿瘤护理个案——以胃癌患者为例一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，58岁，汉族，退休工人，因“上腹部胀痛伴食欲下降2月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。吸烟30年，平均每日20支，已戒烟5年；饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院前1个月停止饮酒。家族中无恶性肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者2个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，无放射痛，伴食欲下降，每日进食量较前减少约1/3，体重逐渐下降，2个月内体重减轻约5kg。1周前上述症状加重，胀痛频率增加，夜间偶有痛醒，伴恶心，无呕吐，无呕血、黑便，无反酸、烧心。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行胃镜检查提示“胃窦部溃疡型肿物，性质待查”，病理活检示“（胃窦）低分化腺癌”，遂以“胃癌”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量差，大小便正常。（三）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高172-，体重58kg，BMI19.6kg/m²。神志清楚，精神尚可，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.胃镜检查（2025年3月8日，门诊）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，黏液湖清。胃窦部可见一约3.0-×2.5-溃疡型肿物，表面覆污秽苔，边缘隆起质硬，活检4块，组织弹性差，易出血。幽门圆，开放好。十二指肠球部及降部未见异常。诊断：胃窦癌。2.病理检查（2025年3月9日，门诊）：（胃窦）低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，浸润至黏膜下层，可见脉管癌栓。免疫组化：CK7(+)，CK20(+)，CDX-2(+)，Her-2(1+)，Ki-67x约60%。3.腹部增强CT（2025年3月10日，入院后）：胃窦部胃壁增厚，最厚处约1.2-，增强扫描可见强化不均，浆膜面尚光整，周围脂肪间隙清晰，未见明确肿大淋巴结。肝、胆、胰、脾及双肾未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。4.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L；血生化：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素18μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L；肿瘤标志物：CEA8.5ng/ml（参考值0-5ng/ml），CA19-935U/ml（参考值0-37U/ml），CA72-412U/ml（参考值0-6.9U/ml）。5.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）心理社会评估患者得知自己患有胃癌后，情绪低落，表现出明显的焦虑和恐惧，担心手术风险及预后，夜间睡眠差。与家属沟通了解到，患者性格较为内向，退休后主要在家中活动，社交圈子较小。家属对患者病情较为重视，积极配合治疗，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧和无助感。家庭经济状况尚可，能够承担治疗费用。（六）护理诊断1.疼痛：与胃窦部肿瘤浸润及溃疡刺激有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲下降有关。3.焦虑：与担心疾病预后及手术风险有关。4.睡眠形态紊乱：与疼痛、焦虑有关。5.知识缺乏：与对胃癌疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。6.潜在并发症：出血、穿孔、感染、吻合口瘘等。二、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间疼痛评分维持在3分以下，能够掌握自我缓解疼痛的方法。2.护理措施：（1）疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每4小时评估一次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。（2）药物止痛：遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛评分≥4分时及时报告医生，遵医嘱调整止痛药物。（3）非药物止痛：指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等；协助患者调整舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，减轻腹部张力。（4）健康指导：告知患者疼痛是疾病的常见症状，不要忍受疼痛，及时告知医护人员疼痛情况。（二）营养护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间白蛋白水平维持在35g/L以上，体重每周增加0.5-1kg，营养状况得到改善。2.护理措施：（1）营养评估：每日评估患者进食量，每周测量体重2次，定期监测血常规、血生化指标，了解营养状况变化。（2）饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、鱼汤、蔬菜汁等，少量多餐，每日5-6餐。避免辛辣、油腻、生冷、过硬的食物。（3）营养支持：遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml，每日1次，缓慢口服或鼻饲。若患者进食量仍不足，遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳、维生素等。（4）口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔护理，保持口腔清洁，促进食欲。（三）焦虑护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，积极配合治疗。2.护理措施：（1）心理评估：采用焦虑自评x（SAS）每周评估一次患者焦虑程度，了解患者心理状态变化。（2）沟通交流：主动与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，向患者介绍胃癌的治疗方法、手术成功率及预后情况，增强患者治疗信心。（3）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同参与患者的护理过程，减轻患者的孤独感和焦虑感。（4）放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。（四）睡眠护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠质量得到改善。2.护理措施：（1）睡眠评估：每日评估患者睡眠情况，记录睡眠时间、睡眠质量及影响睡眠的因素。（2）创造舒适睡眠环境：保持病房安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%）。（3）睡眠指导：指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动。睡前可温水泡脚、听轻音乐，促进睡眠。（4）药物干预：若患者睡眠质量差，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，每晚一次。（五）知识宣教计划与目标1.护理目标：患者及家属能够掌握胃癌疾病知识、治疗及护理措施，能够正确配合治疗和护理。2.护理措施：（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍胃癌的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后情况。（2）治疗护理宣教：向患者及家属介绍手术治疗的目的、方法、术前准备及术后注意事项；化疗的目的、常用药物、不良反应及护理措施。（3）自我护理宣教：指导患者及家属掌握术后饮食护理、管道护理、切口护理等自我护理方法；告知患者定期复查的重要性及复查时间。（六）并发症预防护理计划与目标1.护理目标：患者住院期间无出血、穿孔、感染、吻合口瘘等并发症发生。2.护理措施：（1）出血预防：密切观察患者生命体征及呕吐物、大便颜色、性质和量，若出现呕血、黑便、血压下降等出血征象，及时报告医生并配合抢救。遵医嘱给予止血药物，避免服用阿司匹林等抗凝药物。（2）穿孔预防：密切观察患者腹痛情况，若出现突发剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔征象，及时报告医生并配合抢救。避免进食过硬、过烫的食物，避免剧烈咳嗽、便秘等增加腹压的因素。（3）感染预防：保持病房清洁卫生，定期开窗通风，严格执行无菌操作。遵医嘱给予抗生素预防感染，观察患者体温、血常规等指标，若出现发热、白细胞升高等感染征象，及时报告医生并处理。（4）吻合口瘘预防：术后密切观察患者体温、腹痛、腹胀情况，观察引流液的颜色、性质和量。若出现发热、腹痛、引流液浑浊或有粪臭味等吻合口瘘征象，及时报告医生并配合处理。术后指导患者循序渐进进食，避免过早进食固体食物。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年3月10日入院后，护理人员立即为其安排床位，测量生命体征，进行入院评估，建立护理病历。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生和责任护士。1.疼痛护理：入院时患者NRS疼痛评分为4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g。30分钟后再次评估疼痛评分降至2分。之后每4小时评估疼痛一次，疼痛评分均维持在2-3分之间，未再使用止痛药物。指导患者进行深呼吸和听轻音乐缓解疼痛，患者表示能够掌握。2.营养护理：入院时患者白蛋白为32g/L，BMI19.6kg/m²，存在轻度营养不良。给予高热量、高蛋白、易消化的半流质饮食，如鸡蛋羹、鱼汤、米粥等，每日5-6餐。遵医嘱给予肠内营养制剂瑞素500ml口服，每日1次。3月15日复查血生化，白蛋白升至34g/L，体重增加至59kg。3.焦虑护理：入院时采用SASx评估患者焦虑评分为65分，属于中度焦虑。责任护士每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧，向患者介绍胃癌手术的方法、成功率及术后恢复情况，展示成功病例。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。3月14日再次评估SAS评分为50分，焦虑情绪明显缓解。4.睡眠护理：入院初期患者每晚睡眠时间约4-5小时，睡眠质量差。为患者创造舒适的睡眠环境，保持病房安静，光线柔和。指导患者睡前温水泡脚、听轻音乐，避免睡前思考过多问题。3月12日遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，每晚一次。之后患者每晚睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量得到改善。5.术前准备：（1）完善相关检查：协助患者完成心电图、胸部X线片、腹部CT、血常规、血生化、凝血功能等术前检查。（2）胃肠道准备：术前3日给予患者流质饮食，术前1日晚给予肥皂水灌肠，术前12小时禁食、4小时禁饮。遵医嘱给予口服庆大霉素8万U，每日3次，术前1日开始服用，以清洁肠道，预防感染。（3）皮肤准备：术前1日为患者进行手术区域皮肤准备，剃除胸腹部毛发，清洁皮肤。（4）心理护理：术前1日再次与患者沟通，缓解患者紧张情绪，告知患者手术相关注意事项，指导患者术前放松。（二）术后护理过程与干预患者于2025年3月16日在全麻下行“腹腔镜辅助胃癌根治术（D2清扫+胃空肠吻合术）”，手术历时3小时，术中出血约200ml，术毕于14:00返回病房。带回胃管一根，腹腔引流管一根，导尿管一根，静脉输液管两根。1.生命体征监测：术后给予患者持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。术后1-2小时内每30分钟测量一次生命体征，平稳后改为每1小时测量一次，6小时后改为每2小时测量一次，24小时后改为每4小时测量一次。患者术后体温波动在36.5-37.8℃之间，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血压120-130/75-85mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。2.管道护理：（1）胃管护理：妥善固定胃管，防止脱出，标记胃管插入深度。保持胃管通畅，定时挤压胃管，观察引流液的颜色、性质和量。术后前2日引流液为暗红色血性液体，量逐渐减少，第3日转为淡黄色胃液。每日更换胃管固定胶布，做好口腔护理。术后48小时胃肠蠕动恢复，肛门排气后，遵医嘱拔除胃管。（2）腹腔引流管护理：妥善固定腹腔引流管，防止扭曲、受压、脱出。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质和量。术后前3日引流液为淡红色血性液体，量逐渐减少，第4日转为淡黄色清亮液体。每日更换引流袋，严格执行无菌操作。术后7日复查腹部B超示腹腔无积液，遵医嘱拔除腹腔引流管。（3）导尿管护理：妥善固定导尿管，防止脱出，保持尿管通畅，观察尿液颜色、性质和量。每日更换尿袋，进行尿道口护理2次。术后24小时患者意识清楚，生命体征平稳，遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿潴留。3.切口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。术后前3日每日更换切口敷料一次，无异常后改为每3日更换一次。患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液，术后7日拆线。4.疼痛护理：术后患者返回病房时NRS疼痛评分为5分，遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg。30分钟后评估疼痛评分降至3分。之后每4小时评估疼痛一次，疼痛评分维持在2-3分之间，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。指导患者采取半坐卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。5.饮食护理：术后48小时患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管，开始给予少量温开水。术后第3日给予流质饮食，如米汤、藕粉等，每次50-100ml，每日5-6次。术后第4日给予半流质饮食，如鸡蛋羹、米粥等，逐渐增加进食量。术后第7日给予软食，如面条、馒头等。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免生冷、辛辣、油腻食物。术后10日复查血生化，白蛋白升至36g/L，体重增加至60kg。6.活动指导：术后6小时协助患者翻身，改为半坐卧位。术后第1日协助患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。术后第2日协助患者下床站立，在病房内缓慢行走。术后第3日逐渐增加活动量，鼓励患者在病区内行走。指导患者活动时注意保护引流管，避免牵拉脱出。7.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无出血、穿孔、感染、吻合口瘘等并发症。患者术后未出现呕血、黑便、腹痛剧烈等异常情况，体温、血常规等指标正常，无并发症发生。（三）化疗期间护理过程与干预患者术后恢复良好，于2025年3月28日出院。根据患者病理结果，医生建议术后辅助化疗，方案为XELOX（ka培他滨+奥沙利铂），术后4周开始第一次化疗。患者于2025年4月25日再次入院进行第一次化疗。1.化疗前护理：（1）评估患者身体状况：复查血常规、血生化、心电图等，确保患者身体状况符合化疗条件。患者血常规：WBC5.8×10⁹/L，Hb120g/L，PLT220×10⁹/L；血生化：ALT32U/L，AST25U/L，白蛋白37g/L；心电图正常。（2）心理护理：向患者及家属介绍化疗的目的、方法、常用药物及不良反应，缓解患者焦虑情绪，鼓励患者积极配合化疗。2.化疗中护理：（1）静脉通路护理：选择粗直、弹性好的静脉建立静脉通路，采用静脉留置针或PICC置管。化疗过程中密切观察静脉通路有无渗漏，若出现渗漏，立即停止输液，给予*局部冷敷、封闭等处理。（2）药物不良反应观察与护理：①胃肠道反应：化疗期间遵医嘱给予止吐药物，如昂丹司琼8mg静脉注射，化疗前30分钟及化疗后4小时各一次。观察患者有无恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应。患者化疗期间出现轻度恶心，无呕吐，给予清淡易消化饮食后缓解。②骨髓抑制：化疗后每周复查血常规，观察患者有无白细胞、血小板减少等骨髓抑制表现。患者化疗后第7日复查血常规：WBC3.5×10⁹/L，给予重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射，每日一次，连续3日。第10日复查血常规：WBC5.2×10⁹/L。③神经毒性：奥沙利铂可引起神经毒性，表现为手足麻木、感觉异常等。化疗期间注意保暖，避免接触冷物，指导患者进行手足温水泡浴，促进血液循环。患者化疗期间出现轻度手足麻木，告知患者注意保暖后症状缓解。3.化疗后护理：化疗结束后，观察患者生命体征及不良反应，无异常后患者出院。告知患者化疗后注意事项，如注意休息，避免劳累，加强营养，保持口腔清洁，定期复查血常规、血生化等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，护理人员与医生、营养师、心理咨询师等多学科人员密切协作，为患者制定个性化的护理方案，提供全面的护理服务。例如，与营养师共同制定患者的营养支持方案，根据患者的病情变化及时调整饮食计划；与心理咨询师共同对患者进行心理干预，缓解患者焦虑情绪。2.个性化护理：根据患者的具体情况，制定个性化的护理计划和干预措施。例如，针对患者的疼痛情况，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法；针对患者的营养状况，给予肠内营养与静脉营养相结合的支持治疗。3.全程优质护理：从患者入院到出院，再到化疗期间，护理人员为患者提供全程优质护理服务。术前充分准备，术后精心护理，化疗期间密切观察不良