小脑后下动脉斑块的护理个案

小脑后下动脉斑块的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，退休教师，因“反复眩晕伴恶心呕吐3天，加重1小时”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid），空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；吸烟史40年，每日约20支，未戒烟。否认冠心病、脑血管疾病家族史。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现眩晕，呈天旋地转感，伴恶心、呕吐胃内容物2次，非喷射性，每次量约100ml，无咖啡样物质。眩晕与体位变化相关，坐位或站立时加重，平卧后稍缓解，持续约数分钟至半小时不等，每日发作3-4次。无耳鸣、听力下降，无肢体麻木无力，无言语不清、饮水呛咳。自行服用“眩晕停”（具体剂量不详）后症状无明显改善。1小时前患者起床时眩晕突然加重，伴呕吐1次，为胃内容物，量约150ml，遂由家属急送我院急诊。急诊查头颅CT示：未见明显出血灶。为进一步诊治，以“眩晕查因：后循环缺血？”收入神经内科病房。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/90mmHg。意识清楚，精神萎靡，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，未见眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。双侧听力粗测正常。颈软，无抵抗，克尼格征阴性。心肺腹检查未见明显异常。神经系统专科检查：指鼻试验、跟膝胫试验双侧稳准；Romberg征睁眼稳，闭眼稍晃；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。感觉系统检查：双侧面部及肢体痛温觉、触觉对称存在。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。2.影像学检查：头颅MRI+MRA示：小脑半球未见明显梗死灶；右侧小脑后下动脉起始段可见斑块形成，管腔狭窄约30%；余颅内血管未见明显狭窄或闭塞。颈动脉超声示：双侧颈总动脉分叉处可见粥样硬化斑块，左侧最大斑块厚度约1.8mm，右侧约1.5mm，管腔狭窄均小于50%。3.其他检查：心电图示：窦性心律，大致正常心电图。动态血压监测：24小时平均血压145/88mmHg，白昼平均血压150/90mmHg，夜间平均血压135/80mmHg，血压波动幅度较大。（五）护理评估1.生理功能评估：患者目前存在眩晕症状，体位变化时加重，存在跌倒风险；血压、血糖、血脂控制不佳，为脑血管疾病的高危因素；生活自理能力评分（Barthelx）70分，中度依赖，主要依赖家属协助起床、如厕等体位变化较大的活动。2.心理状态评估：患者因反复眩晕导致精神紧张、焦虑，担心病情x及预后，睡眠质量差，入睡困难，夜间易醒。焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑。3.认知与健康行为评估：患者对小脑后下动脉斑块的疾病知识了解甚少，不清楚眩晕的原因及相关危险因素；高血压、糖尿病用药依从性一般，偶尔漏服药物；吸烟习惯未戒除，饮食中盐、脂肪摄入较多，缺乏运动。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性眩晕与小脑后下动脉斑块导致后循环供血不足有关。2.有跌倒的风险与眩晕、体位性低血压、血压波动有关。3.焦虑与疾病知识缺乏、担心病情预后有关。4.知识缺乏：缺乏小脑后下动脉斑块的疾病知识、危险因素控制及自我护理知识。5.血压控制不佳与用药依从性差、生活方式不健康有关。6.血糖控制不佳与饮食控制不当、用药依从性一般有关。7.有发生脑血管意外的风险与动脉粥样硬化斑块、高血压、高血糖、高血脂等危险因素有关。（二）护理目标1.患者眩晕症状在入院3天内明显缓解，发作频率减少，程度减轻，能够耐受缓慢的体位变化。2.住院期间患者无跌倒等意外事件发生。3.患者焦虑情绪在入院1周内得到缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善。4.患者出院前能够掌握小脑后下动脉斑块的疾病知识、危险因素及自我护理方法，知晓按时服药的重要性。5.住院期间患者血压控制在130-140/80-85mmHg，血糖空腹控制在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时控制在8.0-10.0mmol/L。6.患者出院前建立健康的生活方式，如戒烟、低盐低脂饮食、适当运动等，降低脑血管意外的发生风险。（三）护理措施制定1.急性眩晕护理：卧床休息，保持病室安静、光线柔和，避免声光刺激；协助患者采取舒适体位，改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”（平卧30秒→坐起30秒→站立30秒）；密切观察眩晕发作频率、持续时间、伴随症状及生命体征变化；遵医嘱给予改善循环、止晕止吐药物，观察药物疗效及不良反应。2.跌倒预防护理：对患者进行跌倒风险评估，评分8分，属于高危跌倒人群，在床头悬挂“防跌倒”警示标识；保持病室环境安全，地面干燥，无障碍物，呼叫器放在患者随手可及处；协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免自行起床；告知患者及家属跌倒的危险因素及预防措施，指导患者穿防滑鞋，衣裤不宜过长；定期巡视患者，每1-2小时巡视一次，尤其在夜间、晨起、如厕等高危时段加强巡视。3.焦虑情绪护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，给予心理支持和安慰；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，减轻其对疾病的恐惧；鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟；必要时遵医嘱给予抗焦虑药物。4.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属进行健康宣教；内容包括小脑后下动脉斑块的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后；高血压、糖尿病、高血脂的危险因素控制方法，如饮食、运动、药物治疗等；自我护理知识，如体位变化时的注意事项、药物服用方法及不良反应观察、跌倒预防措施等；制定健康宣教计划，每日安排30分钟进行宣教，出院前进行效果评价。5.血压控制护理：监测血压，每日定时测量血压4次（晨起、上午10点、下午4点、睡前），记录血压变化情况；遵医嘱调整降压药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者坚持低盐饮食（每日盐摄入量＜5g），避免情绪激动、劳累等诱发血压升高的因素；告知患者按时服药的重要性，避免漏服、擅自停药或调整剂量。6.血糖控制护理：监测血糖，每日测量空腹血糖及餐后2小时血糖，记录血糖变化；遵医嘱调整降糖药物，观察药物疗效及不良反应；指导患者进行饮食控制，合理分配三餐，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物；鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，每周至少运动3-5次，每次30分钟左右，运动强度以不感到疲劳为宜。7.脑血管意外预防护理：密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化，警惕脑血管意外的发生；遵医嘱给予抗血小板聚集、稳定斑块药物，如阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片等，观察药物疗效及不良反应；指导患者戒烟，避免吸烟引起血管痉挛；保持大便通畅，避免用力排便导致血压升高；定期复查头颅MRI+MRA、颈动脉超声等检查，监测斑块变化情况。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者入院时精神萎靡，仍有眩晕感，伴恶心。立即协助患者平卧休息，抬高床头15-30°，保持病室安静，拉上窗帘减少光线刺激。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压155/90mmHg。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液250ml+倍他司汀注射液20mg静脉滴注，以改善内耳循环，缓解眩晕症状；同时给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射止吐。用药后30分钟，患者恶心症状缓解，未再呕吐，眩晕感稍减轻。对患者进行跌倒风险评估，评分为8分，属于高危跌倒人群，在床头悬挂“防跌倒”警示标识，并向患者及家属详细讲解跌倒的危险因素及预防措施。协助患者更换防滑鞋，整理病室环境，将床栏拉起，呼叫器放在患者右手边。告知患者及家属在改变体位时一定要缓慢，需要协助时及时按呼叫器。与患者进行沟通，了解其焦虑情绪的原因，主要是担心病情是否会x为中风。向患者简单讲解目前的病情及治疗方案，告知其及时治疗和控制危险因素后预后较好，减轻其心理负担。指导患者进行深呼吸放松训练，患者表示愿意尝试。完成入院护理评估，建立护理病历，告知患者及家属住院期间的注意事项，如饮食、作息、探视等。遵医嘱完善各项检查，如血常规、生化、头颅MRI+MRA等，并协助患者完成检查。（二）住院期间护理（入院第2-7天）1.眩晕症状护理：入院第2天，患者眩晕症状较入院时明显缓解，仅在快速改变体位时出现短暂眩晕。遵医嘱继续给予倍他司汀注射液静脉滴注，改为每日1次。协助患者逐渐增加活动量，从床上坐起→床边站立→室内行走，每次活动时间逐渐延长，活动时由护士或家属陪同。入院第4天，患者眩晕症状基本消失，可独立缓慢行走。遵医嘱停用静脉输液，改为口服倍他司汀片48mgtid。告知患者口服药物的服用方法及注意事项，如饭后服用，避免与其他药物同时服用等。2.跌倒预防护理：住院期间，严格执行跌倒预防措施，每1-2小时巡视患者一次，尤其在晨起、如厕时加强巡视。患者及家属能够积极配合，每次改变体位时均会缓慢进行，需要协助时及时呼叫护士。入院第3天，患者在护士协助下如厕后站立时出现短暂头晕，护士立即扶住患者，让其坐下休息片刻后缓解。再次向患者强调体位变化时的注意事项，患者表示以后会更加注意。住院期间未发生跌倒等意外事件。3.焦虑情绪护理：入院第3天，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至58分。继续与患者沟通交流，每日安排20-30分钟的时间倾听其主诉，了解其心理状态。向患者详细讲解小脑后下动脉斑块的疾病知识，包括病因、临床表现、治疗方法及预后，展示相关的图文资料，让患者更直观地了解疾病。鼓励患者家属多陪伴患者，患者儿子每日下午来院探视，患者情绪明显好转。入院第7天，患者SAS评分降至45分，睡眠质量改善，能够按时入睡，夜间仅醒1次。4.健康宣教：按照健康宣教计划，每日对患者及家属进行健康宣教。入院第2天，讲解小脑后下动脉斑块的相关知识；第3天，讲解高血压的危险因素及控制方法；第4天，讲解糖尿病的饮食控制；第5天，讲解高血脂的管理；第6天，讲解药物服用知识；第7天，讲解自我护理及出院后注意事项。在宣教过程中，采用提问互动的方式，了解患者的掌握情况，患者能够回答大部分问题，对不清楚的地方及时提问，护士耐心解答。5.血压控制护理：入院第2天，患者血压波动在145-155/85-90mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为30mgbid。每日定时测量血压4次，记录血压变化。指导患者坚持低盐饮食，食堂为患者提供低盐餐，患者表示能够接受。入院第5天，患者血压控制在135-140/80-85mmHg，达到目标值。告知患者继续坚持服药，不可自行调整剂量。6.血糖控制护理：入院第2天，患者空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L，遵医嘱将二甲双胍肠溶片剂量调整为0.85gtid。每日测量空腹及餐后2小时血糖，记录血糖变化。指导患者进行饮食控制，计算每日所需总热量，合理分配三餐，早餐占25%，午餐占40%，晚餐占35%。鼓励患者在身体允许的情况下适当运动，每日下午在病房内散步20-30分钟。入院第6天，患者空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖控制良好。7.脑血管意外预防护理：密切观察患者的意识、瞳孔、肢体活动及生命体征变化，住院期间患者意识清楚，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肢体活动正常，生命体征平稳。遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgqn、阿托伐他汀钙片20mgqn口服，告知患者药物的作用及不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适、出血等，阿托伐他汀可能引起肝功能异常、肌肉疼痛等，如出现不适及时告知护士。患者服药后未出现明显不良反应。（三）出院前护理（入院第8-10天）1.病情评估：入院第8天，患者无眩晕症状，精神状态良好，饮食、睡眠正常。血压控制在130-140/80-85mmHg，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。神经系统检查未见异常。复查颈动脉超声示：双侧颈总动脉分叉处粥样硬化斑块较前无明显变化。2.出院指导：向患者及家属详细进行出院指导，包括：①药物指导：告知患者出院后需继续服用硝苯地平缓释片30mgbid、二甲双胍肠溶片0.85gtid、倍他司汀片48mgtid、阿司匹林肠溶片100mgqn、阿托伐他汀钙片20mgqn，讲解每种药物的服用时间、剂量及注意事项，发放药物服用时间表；②饮食指导：坚持低盐低脂糖尿病饮食，每日盐摄入量＜5g，减少动物内脏、油炸食品的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮的摄入，戒烟限酒；③运动指导：适当进行有氧运动，如散步、太极拳、骑自行车等，每周至少运动3-5次，每次30分钟左右，运动强度以心率不超过（170-年龄）次/分为宜，避免剧烈运动；④体位变化指导：改变体位时动作缓慢，遵循“三部曲”，避免突然转头、起身；⑤复查指导：出院后1个月复查血压、血糖、血脂，3个月复查颈动脉超声，6个月复查头颅MRA，如有头晕、肢体麻木无力、言语不清等症状及时就诊；⑥跌倒预防指导：在家中保持地面干燥，安装扶手，穿防滑鞋，避免独自外出时进行危险活动。3.健康行为评估：患者表示能够掌握出院后的自我护理方法，愿意坚持健康的生活方式，戒烟计划从出院后开始，先减少吸烟量，1个月内完全戒除。患者及家属对护理工作表示满意，签署出院知情同意书。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理措施：针对患者的具体病情和心理状态，制定了个性化的护理计划。在眩晕护理中，根据患者眩晕症状的变化逐渐增加活动量，避免了因过度卧床导致的并发症；在跌倒预防护理中，对高危跌倒患者采取了多项预防措施，如悬挂警示标识、整理环境、加强巡视等，确保了患者住院期间的安全。2.多元化健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频、提问互动等多种方式进行健康宣教，提高了患者的学习兴趣和掌握程度。在宣教过程中，注重与患者及家属的沟通，根据其理解能力调整宣教内容和方式，确保宣教效果。3.多学科协作：与医生、营养师、药师等多学科团队密切协作，共同为患者制定治疗和护理方案。在血压、血糖、血脂控制方面，及时与医生沟通患者的病情变化，调整药物剂量；在饮食指导方面，咨询营养师的意见，为患者制定合理的饮食计划，提高了护理质量。（二）护理不足1.对患者心理需求的评估不够深入：虽然在护理过程中关注了患者的焦虑情绪，但对患者内心深处的恐惧和担忧挖掘不够。患者曾担心疾病会影响以后的生活质量，但护士未及时发现并给予针对性的心理疏导。2.康复训练的指导不够细致：在患者眩晕症状缓解后，虽然协助其进行了活动，但康复训