小脑交界性肿瘤的护理个案

小脑交界性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，女性，55岁，因“间断头晕伴行走不稳3月，加重伴恶心呕吐1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性钝痛，无视物旋转，伴行走时向右侧偏斜，需家人搀扶，未予重视。1周前上述症状加重，出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，非喷射性，无咖啡样物质，遂至我院就诊。门诊行头颅MRI检查提示：小脑蚓部与右侧小脑半球交界区见一类圆形占位性病变，大小约3.2-×2.8-×2.5-，T1WI呈等低信号，T2WI及FLAIR呈等高信号，增强扫描明显不均匀强化，病灶边界尚清，邻近脑组织轻度水肿，第四脑室受压变形，幕上脑室系统轻度扩张。为进一步治疗收入神经外科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。（二）入院护理评估1.生理评估体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神萎靡，急性病容。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动自如，无复视。鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性（向右侧倾倒）。深浅感觉未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。吞咽功能正常，无饮水呛咳。实验室检查：血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能均未见明显异常。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。胸部CT未见明显异常。2.心理评估患者因突然出现肢体活动障碍及恶心呕吐症状，对疾病性质及预后缺乏了解，表现为焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及术后恢复情况，夜间入睡困难，易醒。与患者沟通时，其语速较快，反复询问病情及治疗方案，对医护人员的解释存在一定的疑虑。3.社会评估患者已婚，育有1子1女，子女均成年且在本地工作，家庭经济条件尚可，丈夫及子女对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理工作。患者平时性格开朗，社交范围较广，但生病后较少与外界联系。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者头晕、恶心呕吐症状得到缓解，营养状况维持良好。（2）患者焦虑、恐惧情绪减轻，能够积极配合术前检查及准备工作。（3）患者及家属掌握术前相关知识，如术前禁食禁水时间、备皮目的等。（4）避免发生跌倒、坠床等意外事件。2.护理措施（1）病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、瞳孔变化及肢体活动情况，每4小时测量1次。观察头晕、恶心呕吐的频率、程度及呕吐物的性质、量，做好记录。若患者出现头痛加剧、呕吐频繁、意识模糊、瞳孔不等大等颅内压增高表现，立即报告医生处理。（2）体位护理：指导患者卧床休息，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免剧烈转头、摇头及颈部过屈动作，防止颅内压骤升。（3）饮食护理：给予清淡、易消化、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。若患者恶心呕吐明显，遵医嘱给予止吐药物（如甲氧氯普胺10mg肌内注射），症状缓解后再逐渐恢复进食。（4）心理护理：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，向其详细讲解小脑交界性肿瘤的相关知识、手术治疗的必要性、手术方式、术前准备内容及术后可能出现的情况和应对措施。邀请同病种术后恢复良好的患者进行交流，分享经验，增强患者战胜疾病的信心。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物（如地西泮5mg口服）改善睡眠。（5）安全护理：由于患者存在行走不稳，嘱其卧床休息时加床档，起床时需有人搀扶，避免单独活动。病房内保持地面干燥、整洁，清除障碍物，光线充足，防止跌倒、坠床。（6）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等。术前1天备皮（剃头），清洁头皮，更换手术衣。术前12小时禁食，4小时禁水。遵医嘱术前晚给予肥皂水灌肠，术晨留置导尿管。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者生命体征平稳，无颅内出血、感染等并发症发生。（2）患者伤口愈合良好，无渗血、渗液。（3）患者肢体活动功能逐渐恢复，行走不稳症状改善。（4）患者吞咽功能正常，营养状况得到改善。（5）患者及家属掌握术后康复训练方法及注意事项。2.护理措施（1）病情监测：术后转入神经外科ICU监护，给予持续心电监护、血氧饱和度监测，每30分钟测量1次体温、脉搏、呼吸、血压，意识状态、瞳孔变化每15-30分钟观察1次，直至病情稳定后改为每1-2小时观察1次。密切观察患者有无头痛、呕吐、烦躁不安、意识障碍加重等颅内压增高表现，以及有无肢体抽搐、癫痫发作等情况。记录24小时出入量，维持水、电解质平衡。（2）体位护理：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。避免压迫手术部位，翻身时动作轻柔，保持头部与身体呈一直线。（3）伤口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。若敷料渗湿，及时更换，并严格执行无菌操作。遵医嘱给予抗生素预防感染。（4）引流管护理：若术后留置引流管（如硬膜外引流管、脑室引流管），妥善固定引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。严格遵守引流管护理操作规程，更换引流袋时严格无菌操作。（5）饮食护理：术后6小时若患者意识清楚，无恶心呕吐，可给予少量温开水。若无不适，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，最后至普通饮食。给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物。（6）并发症预防与护理：①颅内出血：术后24-48小时是颅内出血的高发期，密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等症状，立即报告医生，做好抢救准备。②脑水肿：遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每6-8小时1次，以减轻脑水肿，降低颅内压。观察用药后患者的尿量及有无电解质紊乱情况。③感染：保持病房清洁，定时开窗通风，每日空气消毒2次。严格执行无菌操作，加强口腔护理、皮肤护理，预防肺部感染、泌尿系统感染及压疮的发生。④癫痫：遵医嘱给予抗癫痫药物（如苯妥英钠0.1g口服，每日3次），观察患者有无癫痫发作，若出现癫痫发作，立即让患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，遵医嘱给予镇静药物。（7）康复训练：术后病情稳定后，尽早指导患者进行康复训练。①肢体功能训练：从被动训练开始，如按摩四肢肌肉，活动关节，防止肌肉萎缩及关节僵硬。逐渐过渡到主动训练，如抬肢、屈伸关节、坐起、站立、行走等，根据患者的耐受程度逐渐增加训练强度和时间。②平衡功能训练：指导患者进行闭目站立、单腿站立、行走平衡训练等，逐渐提高患者的平衡能力，改善行走不稳症状。（三）出院前护理计划与目标1.护理目标（1）患者病情稳定，无明显不适症状。（2）患者及家属掌握出院后自我护理方法、康复训练计划及复查时间。（3）患者能够独立完成日常生活活动，如穿衣、进食、行走等。2.护理措施（1）病情评估：出院前全面评估患者的生命体征、意识状态、肢体活动功能、伤口愈合情况等，确保患者病情稳定，无出院禁忌证。（2）健康教育：向患者及家属详细讲解出院后注意事项，包括休息与活动、饮食、用药、伤口护理、康复训练等。①休息与活动：保证充足的睡眠，避免过度劳累。逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动。②饮食：继续给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致颅内压增高。③用药：遵医嘱按时按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的作用、用法、不良反应及注意事项。④伤口护理：保持手术切口部位清洁干燥，避免搔抓、摩擦，若出现伤口红肿、疼痛、渗液等异常情况，及时就医。⑤康复训练：指导患者及家属继续进行肢体功能训练和平衡功能训练，制定详细的康复训练计划，定期复查，根据恢复情况调整训练方案。（3）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查头颅MRI，观察肿瘤有无复发及脑组织恢复情况。若出现头晕、头痛加剧、肢体活动障碍加重、恶心呕吐等症状，及时就诊。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程患者于3月10日入院后，责任护士立即给予入院评估，建立护理病历，制定术前护理计划。入院当日，患者主诉头晕明显，伴恶心，未呕吐。遵医嘱给予卧床休息，抬高床头30°，监测生命体征平稳。向患者及家属讲解疾病相关知识及术前准备内容，患者表现出焦虑情绪，反复询问手术风险。责任护士耐心解释，邀请同病种术后恢复良好的患者与其交流，患者焦虑情绪有所缓解。3月11日，患者恶心症状加重，呕吐1次，为胃内容物，量约200ml。遵医嘱给予甲氧氯普胺10mg肌内注射，30分钟后恶心症状缓解。协助患者完成各项术前检查，结果均未见明显异常。3月12日，术前1天，为患者备皮（剃头），清洁头皮，更换手术衣。向患者及家属强调术前禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），术前晚给予肥皂水灌肠，患者配合良好。3月13日术晨，患者精神状态尚可，无恶心呕吐，遵医嘱留置导尿管，送至手术室。（二）术后护理过程患者于3月13日在全麻下行“小脑蚓部与右侧小脑半球交界区肿瘤切除术”，手术历时4小时，术中出血约300ml，输注红细胞悬液2单位。术后于14:00转入神经外科ICU监护。转入时患者意识呈嗜睡状态，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。T37.2℃，P78次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，血氧饱和度98%。留置硬膜外引流管1根，引流液为淡红色血性液，量约50ml。遵医嘱给予持续心电监护、血氧饱和度监测，每30分钟观察意识、瞳孔、生命体征1次，每小时记录引流液情况。术后6小时，患者意识转清，无恶心呕吐，抬高床头30°。给予少量温开水，患者无不适。术后12小时，硬膜外引流液量约150ml，颜色逐渐变淡。遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每8小时1次，以减轻脑水肿。3月14日，术后第1天，患者生命体征平稳，意识清楚，精神状态尚可。右侧指鼻试验、跟膝胫试验较术前略有改善。硬膜外引流液量约80ml，颜色为淡黄色清亮液体，遵医嘱拔除硬膜外引流管。协助患者进行被动肢体功能训练，如按摩四肢肌肉，活动关节。3月15日，术后第2天，患者体温37.8℃，考虑为术后吸收热，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后体温降至37.3℃。继续给予康复训练，指导患者进行主动抬肢、屈伸关节训练。3月17日，术后第4天，患者生命体征平稳，无明显头痛、恶心呕吐症状。伤口敷料干燥，无渗血、渗液。遵医嘱停用抗生素，转出ICU回普通病房。回病房后，指导患者进行坐起、站立训练，患者坐起时无头晕不适，站立时需家人搀扶，行走时仍有轻微向右侧偏斜。3月20日，术后第7天，患者伤口拆线，愈合良好。肢体活动功能进一步改善，可独立行走较短距离，但仍需注意平衡。遵医嘱逐渐减少甘露醇用量，直至停用。（三）出院前护理过程3月25日，患者入院第15天，病情稳定，无头晕、头痛、恶心呕吐等不适症状。可独立完成日常生活活动，如穿衣、进食、行走等，行走平衡能力明显改善，闭目难立征阴性。责任护士对患者进行出院前评估，向患者及家属详细讲解出院后注意事项，包括休息与活动、饮食、用药、伤口护理、康复训练及复查时间等。为患者制定了详细的康复训练计划：①肢体功能训练：每日早晚各进行1次，每次30分钟，包括抬肢、屈伸关节、下蹲等训练。②平衡功能训练：每日进行闭目站立、单腿站立、行走平衡训练，每次20分钟，逐渐增加训练难度。患者及家属表示理解并掌握了相关知识和技能。为患者办理出院手续，告知患者出院后1个月按时复查头颅MRI。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者的焦虑、恐惧情绪，采取了多种心理干预措施，如详细讲解疾病知识、邀请同病种患者交流经验等，有效减轻了患者的负面情绪，提高了患者对手术的依从性。2.病情观察细致：术后密切监测患者的意识、瞳孔、生命体征及引流液情况，及时发现病情变化，为医生的治疗提供了准确依据，确保了患者的安全。3.康复训练尽早介入：术后病情稳定后，及时指导患者进行康复训练，从被动训练到主动训练，循序渐进，促进了患者肢体功能和平衡功能的恢复，提高了患者的生活质量。4.健康教育全面：出院前向患者及家属进行了系统的健康教育，包括休息、饮食、用药、康复训练及复查等方面，使患者及家属能够掌握自我护理方法，为患者出院后的康复奠定了基础。（二）护理不足1.术后疼痛护理有待加强：患者术后出现轻微头痛，但未及时给予疼痛评估和干预，虽然患者未主动主诉疼痛，但作为护理人员，应主动评估患者的疼痛情况，及时采取相应的护理措施，提高患者的舒适度。2.康复训练的个体化程度不够：虽然为患者制定了康复训练计划，但在实施过程中，未能根据患者的具体恢复情况及时调整训练强度和难度，可能影响康复效果。3.对患者家属的心理支持不足：在护理过程中，较多关注患者的病情和心理状态，对患者家属的心理支持不够，患者家属因担心患者病情也存在一定的焦虑情绪，未及时给予疏导。（三）改进措施1.加强术后疼痛护理：建立术后疼痛评估制度，定期对患者进行疼痛评估（如采用数字评分法），根据评估结果及时给予相应的干预措施，如心理疏导、遵医嘱给予止痛药物等，减轻患者的疼痛，提高患者的舒适度。2.制定个体化的康复训练计划：在康复训练过程中，密切观察患者的恢复情况，根据患者的耐