医院病房管理制度（三甲医院规范版）

——医院病房管理制度（三甲医院规范版）病房是患者接受治疗与康复的核心场所，其管理质量直接关系患者就医体验、治疗安全与医疗服务水平。为落实《三级医院评审标准（2025年版）》《医疗机构患者安全管理办法》等法规要求，构建“安全有序、整洁舒适、服务规范、管理高效”的病房管理体系，保障患者权益、提升医疗服务质量，特制定本制度，全院各临床科室（含内科、外科、妇产科、儿科、中医科等）严格执行，护理部、医务部负责监督考核。一、制度核心目标与适用范围（明确定位，全面覆盖）（一）核心目标1.安全保障：通过规范人员管理、设备维护、环境管控，防范跌倒、坠床、交叉感染等安全风险，确保患者治疗期间生命安全；2.环境优化：打造整洁、安静、舒适的病房环境，符合医疗服务与患者康复需求（如温湿度适宜、采光通风良好）；3.服务规范：统一医护人员服务标准、患者行为指引，提升医患沟通效率，改善患者就医体验；4.管理高效：明确科室、人员责任分工，规范物资、设备管理流程，避免资源浪费，提升病房运营效率；5.持续改进：通过患者反馈、满意度调查、质量监督，动态优化病房管理措施，推动服务质量不断提升。（二）适用范围1.人员范围：管理主体：科主任（医疗管理主导）、护士长（护理与日常管理主导）、主治医生（患者诊疗与医疗秩序维护）、责任护士（患者护理与环境管理执行）；服务对象：住院患者（含急性期、康复期患者）、患者家属（陪伴与探视人员）；协同人员：保洁人员（环境清洁）、维修人员（设备维护）、后勤人员（物资配送），需按本制度配合病房管理；外来人员：进修医务人员、实习生（需在带教人员指导下遵守病房管理规定）、探视人员、医疗设备供应商（需经审批后方可进入）；2.空间范围：覆盖全院所有住院病房区域，包括：核心区域：患者病房（单人间、双人间、多人间）、治疗室、护士站、医生办公室；辅助区域：病房走廊、卫生间、污物处理间、储物间、患者活动区；3.物资与设备范围：病房内所有物资（患者被服、生活用品）、医疗设备（如监护仪、输液泵、病床）、办公设备（电脑、打印机）、公共设施（空调、照明、消防设备）。二、病房组织管理与责任分工（协同联动，权责清晰）建立“科主任统筹、护士长主抓、医护协同、全员参与”的管理架构，明确各主体责任，避免管理漏洞。（一）科主任责任1.医疗管理主导：负责统筹病房医疗质量与诊疗秩序，制定科室病房管理相关医疗制度（如患者诊疗流程、危急重症抢救预案）；2.人员协调：协调医生、护士、辅助科室（如检验科、影像科）人员配合病房管理，确保患者诊疗与护理工作高效衔接；3.质量监督：每周至少2次巡查病房，检查医疗文书书写规范、诊疗措施落实情况，发现问题（如医嘱执行延迟）及时协调解决；4.患者沟通：每月参与1次公休座谈会，听取患者对医疗服务的意见，协调解决诊疗相关问题（如治疗方案调整、专家会诊安排）。（二）护士长责任1.日常管理主抓：全面负责病房日常管理，包括环境维护、物资管理、人员排班、患者服务优化，制定《病房管理细则》（如清洁标准、探视管理流程）；2.护理质量管控：监督责任护士执行护理操作规范（如输液、换药、患者评估），每日巡查病房至少3次（早交班后、午间、晚间），检查护理记录完整性、患者安全措施落实情况（如床栏是否拉起）；3.患者服务协调：牵头开展患者健康宣教、满意度调查，每周至少1次访视重点患者（如危重患者、老年患者），了解需求并协调解决（如调整病房床位、协助联系家属）；4.物资与设备管理：负责病房物资（被服、药品）、医疗设备的申领与维护，指派专人管理贵重设备（如监护仪），建立台账并定期清点，确保账物相符。（三）主治医生责任1.诊疗执行：按诊疗规范为患者制定治疗方案，每日至少1次查房，评估病情变化，调整医嘱，及时与患者及家属沟通诊疗进展；2.安全管理：识别患者潜在安全风险（如跌倒风险、药物过敏风险），在病历中明确标注并告知护士，配合落实防控措施（如开具“卧床休息”医嘱）；3.秩序维护：引导患者及家属遵守病房管理规定（如作息时间、探视制度），对违规行为（如家属在病房吸烟）及时劝阻，必要时联系护士长协助处理。（四）责任护士责任1.患者护理与指导：负责患者日常护理（如生命体征监测、基础护理），指导患者正确穿着病员服、使用病房设施（如呼叫铃、卫生间扶手），告知患者及家属病房安全注意事项（如避免在走廊奔跑）；2.环境维护：每日整理患者病房（如协助患者摆放生活用品、清理床头杂物），督促保洁人员按标准清洁病房（如每日擦拭床头柜、每周更换床单位），发现环境问题（如地面湿滑）及时处理或上报；3.信息传达：及时向护士长反馈患者需求（如病房温度不适）、设备故障（如输液泵异常），向患者传达病房管理规定（如探视时间、健康宣教内容），确保信息双向畅通。（五）辅助人员责任1.保洁人员：按《病房清洁消毒标准》开展工作，每日清洁病房地面、床头柜、卫生间（含消毒），每周更换患者床单位（被服、枕套），及时清理医疗废物与生活垃圾，确保分类规范；2.维修人员：接到病房设备故障报修（如空调损坏、水龙头漏水）后，需在2小时内到场处理（紧急故障如照明故障需30分钟内到场），维修后告知护士长并做好记录；3.后勤人员：按病房需求及时配送物资（如被服、药品），避免物资积压或短缺，回收出院患者被服时需清点数量并登记，确保无遗失。三、病房环境与设施管理（规范标准，舒适安全）明确病房环境、设施的管理标准与维护要求，打造符合医疗规范与患者需求的诊疗环境。（一）环境管理标准1.整洁规范：病房内物品摆放统一：患者生活用品（水杯、毛巾）需放在床头柜指定区域（左侧或右侧），不得堆放在窗台、床尾；医疗设备（如输液架）使用后需归位，不得随意放置在走廊；墙面与地面：墙面不得张贴非医院统一宣传材料（如患者家属私贴的祈福海报），地面需每日清洁2次（早、晚各1次），遇污渍（如呕吐物）需立即清理并消毒；卫生间管理：每日清洁消毒（含马桶、洗手池、扶手），保持无异味、无积水，配备卫生纸、洗手液（确保充足），张贴“小心地滑”警示标识；2.安静管理：医护人员行为规范：严格执行“四轻”原则（走路轻、说话轻、操作轻、开关门窗轻），工作交流需轻声（避免在病房门口大声讨论病情），操作时避免碰撞医疗器械（如治疗车）产生噪音；患者与家属引导：告知患者及家属保持病房安静，避免在病房内大声喧哗、播放音乐（如需听音频需佩戴耳机），探视人员需降低交谈音量；噪音控制：护士站电话铃声需调至低音量，病房走廊避免奔跑、推车过快（治疗车需定期润滑轮轴，减少摩擦噪音），夜间（22:00-6:00）关闭病房电视，必要时为患者提供耳塞；3.温湿度与采光：温湿度控制：病房温度保持在22-24℃（儿科病房24-26℃），湿度50%-60%，配备温湿度计并每日记录，温度异常时及时调整空调（夏季不低于26℃，冬季不高于20℃）；采光通风：每日开窗通风2次（上午9:00-10:00，下午15:00-16:00），每次30分钟，避免患者直接吹风；自然采光不足的病房，需确保照明充足（如床头灯、走廊灯亮度适中，无昏暗区域）。（二）设施管理要求1.基础设施（病床、呼叫铃、卫生间）：病床：定期检查病床护栏（确保能正常升降）、刹车（制动有效）、床轮（转动灵活），患者入院时护士需向患者演示病床调节方法（如床头抬高角度），告知“卧床时拉起护栏防坠床”；呼叫铃：每个病床配备1个呼叫铃（按钮位置便于患者触及，如床头、床尾），护士需确保呼叫铃24小时畅通，接到呼叫后需在3分钟内响应（危重患者1分钟内响应）；卫生间：配备扶手（马桶两侧、洗手池旁）、紧急呼叫按钮（安装在马桶旁，高度1.2m），地面铺设防滑垫，定期检查扶手牢固性、排水通畅性，避免积水；2.医疗设备（监护仪、输液泵、氧气装置）：日常维护：由专人负责管理，每日检查设备运行状态（如监护仪电量、输液泵精度），每周清洁消毒1次（用75%乙醇擦拭表面），发现故障立即停用并报修，张贴“故障待修”标识；使用规范：医护人员需经培训考核合格后方可操作设备（如输液泵设定流速），禁止患者及家属自行操作医疗设备，贵重设备（如呼吸机）需建立使用登记本，记录使用时间、患者信息、操作人；3.安全设施（消防设备、应急照明）：消防设备：病房走廊、楼梯口配备灭火器、消防栓，定期（每月）检查设备有效期与完好性，确保无遮挡（如灭火器前无杂物堆积），医护人员需掌握消防设备使用方法；应急照明：走廊、楼梯间安装应急照明灯，定期（每季度）测试，确保断电时能正常启用，病房门口张贴应急疏散路线图，医护人员需熟悉疏散流程。四、患者与人员管理（规范行为，保障秩序）明确患者、陪伴及探视人员的行为规范，平衡患者需求与病房秩序，避免管理混乱。（一）患者管理1.着装与物品规范：患者需穿着医院统一病员服（每日更换，脏污时可申请更换），不得穿着便服在病房内活动（出院当日除外），病员服需保持整洁（纽扣齐全、无破损）；患者携带生活用品需“必要精简”：允许携带的物品包括水杯（带盖）、毛巾、牙刷、少量换洗衣物（折叠后放在衣柜内），禁止携带贵重物品（如首饰、大量现金，建议家属带回或交护士站保管）、危险品（如刀具、酒精）；病房内物品摆放：患者生活用品需放在床头柜或衣柜内，不得堆放在窗台、床尾、椅子上，书籍、手机等个人物品需摆放整齐，避免占用公共空间；2.行为与安全指引：遵守作息时间：病房实行“统一作息”，早晨7:00起床（护士协助晨间护理），中午12:30-14:30午休，晚间22:00后保持安静（关闭电视、降低灯光亮度），特殊情况（如危重患者治疗）需由护士提前告知同病房患者；安全行为规范：患者不得在病房内吸烟、饮酒、使用大功率电器（如电煮锅），下床活动时需注意防滑（穿防滑鞋），行动不便者（如老年患者、术后患者）需呼叫护士协助，不得自行扶墙行走；配合诊疗：患者需按医嘱接受治疗（如按时服药、输液），不得擅自调整输液速度、拒绝护理操作，有疑问时需向医护人员咨询，不得与医护人员发生争执。（二）陪伴人员管理1.陪伴申请与资质：需陪伴的患者类型：危重患者、老年患者（≥70岁且无人照料）、儿童患者（＜14岁）、术后24小时内患者，其他患者原则上不允许陪伴；陪伴申请流程：由患者或家属向责任护士提出申请，护士评估患者需求后报护士长审批，审批通过后为陪伴人员发放《陪伴证》（需贴陪伴人员照片、注明有效期限），陪伴人员需随身携带《陪伴证》，接受医护人员查验；2.陪伴行为规范：人数与时间限制：每位患者仅限1名陪伴人员（儿童患者可2名），陪伴时间为每日7:00-22:00，22:00后陪伴人员需离开病房（危重患者除外，需在病房内指定折叠床休息，不得占用其他病床）；行为要求：陪伴人员需遵守病房安静、整洁规定，不得在病房内大声喧哗、躺卧在患者病床上、使用患者医疗设备（如呼叫铃），需协助护士照顾患者（如协助患者进食、翻身），发现患者不适时及时呼叫护士；健康要求：陪伴人员需身体健康（无传染病、发热等症状），进入病房前需洗手，接触患者伤口、医疗器械时需戴手套（由护士提供），避免交叉感染。（三）探视人员管理1.探视时间与人数：常规探视时间：每周二、四、六下午15:00-17:00（ICU患者需按ICU探视规定执行，如每日10:00-10:30、15:00-15:30），其他时间原则上不允许探视（紧急情况如患者病危需经护士长审批）；探视人数限制：每位患者每次探视人员不超过2人（儿童患者可3人），避免人员聚集，探视时需在护士站登记（姓名、与患者关系、联系方式），领取“探视标识”后方可进入病房；2.探视行为规范：健康与安全要求：探视人员需身体健康（无发热、咳嗽等症状），儿童探视需由成人陪同，不得携带婴幼儿进入病房；进入病房前需洗手、佩戴口罩（医院提供），不得携带鲜花（可能引发过敏）、食品（需经护士同意，避免患者食用禁忌食物）；行为限制：探视时间不超过30分钟，不得在病房内大声交谈、拍照（需经患者及医护人员同意）、触摸医疗设备，探视期间需听从护士指引，患者病情不稳定时需立即结束探视；特殊情况处理：传染病患者（如肺结核、新冠病毒感染）需在负压病房或隔离区域探视，探视人员需穿戴防护装备（由医院提供），探视后按规定进行消毒；患者拒绝探视时，护士需提前告知探视人员，避免纠纷。（四）外来人员管理1.进修/实习人员：需佩戴医院统一发放的“进修证”“实习证”，在带教人员指导下开展工作，不得独立接触患者、操作医疗设备，进入病房前需经护士同意，遵守病房安静、整洁规定；2.医疗设备供应商/维修人员：需提前与科室联系（如与护士长预约），携带单位介绍信、身份证，在护士陪同下进入病房，不得与患者及家属交流无关内容（如推销产品），维修设备时需避免影响患者治疗，维修后清理现场；3.其他外来人员（如媒体、社会访客）：需经医院宣传科、医务部审批，在科室人员陪同下进入病房，不得擅自接触患者、拍摄患者影像（需经患者及家属同意），遵守病房管理规定，不得干扰正常诊疗秩序。五、病房物资与设备管理（规范流程，账物相符）明确病房物资（被服、生活用品）、医疗设备的申领、使用、维护流程，避免浪费与丢失，保障诊疗需求。（一）物资管理1.物资申领与发放：申领流程：护士长根据病房患者数量、物资消耗情况，每月向医院后勤科提交《物资申领单》（含被服、毛巾、卫生纸等），紧急物资（如临时增加患者需补充被服）可提交临时申领，后勤科需在24小时内配送到位；发放规范：患者入院时，责任护士为患者发放基础物资（1套病员服、1个水杯、1条毛巾），告知使用注意事项（如病员服损坏需及时更换）；被服需“按需更换”（脏污、破损时更换，每周统一更换1次），更换时需回收旧被服（送至洗衣房清洗消毒），避免丢失；2.物资保管与盘点：储存管理：病房储物间需分类存放物资（被服放在衣柜内、生活用品放在货架上），标注物资名称、数量，近效期物资（如洗手液）需单独存放并标注“优先使用”；盘点制度：护士长每月组织1次物资盘点，指派2名护士共同核对“实际数量与台账数量”，对差异（如被服短缺）需查明原因（如丢失、损坏），及时补充或按规定处理（如丢失需按价赔偿），盘点记录需签字确认并归档。（二）设备管理1.设备申领与使用：申领流程：病房需新增医疗设备（如监护仪、输液泵）时，由护士长填写《设备申领单》，经科主任签字后报医院设备科审批，审批通过后设备科配送设备并提供操作培训，医护人员需经考核合格后方可使用；使用规范：设备使用前需检查运行状态（如监护仪电量、输液泵流速精度），按操作说明书使用（如输液泵需设定“流速、总量”），使用后需清洁消毒（如用75%乙醇擦拭设备表面），归位存放（如监护仪放在指定角落，避免碰撞）；2.设备维护与维修：日常维护：贵重设备（如呼吸机、除颤仪）需指派专人管理，每日检查设备状态（如电池电量、管路连接），每周清洁维护1次（如更换呼吸机滤网），记录《设备维护日志》；故障处理：设备出现故障时，使用人员需立即停止使用，张贴“故障待修”标识，联系维修人员并上报护士长，维修人员维修后需进行测试（如输液泵流速校准），确认正常后方可重新使用，维修记录需归档；3.设备交接与报废：交接管理：管理人员（如护士长、设备管理员）调动时，需与接任人员共同核对设备台账、运行状态，填写《设备交接记录单》，确认无误后签字，避免责任不清；报废流程：设备达到使用年限、无法维修或维修成本过高时，由护士长填写《设备报废申请单》，经科主任、设备科审核后按规定报废，报废设备需移除标识、清理数据（如监护仪患者信息），避免信息泄露。六、患者服务与持续改进（优化服务，提升体验）通过健康宣教、满意度调查、问题整改，提升患者服务质量，推动病房管理持续优化。（一）健康宣教1.宣教内容与形式：内容：包括病房管理规定（作息时间、探视制度）、患者安全知识（跌倒预防、用药安全）、疾病康复知识（如术后活动、饮食指导）、中医特色护理（如穴位按摩、食疗建议，中医科病房重点开展）；形式：采用“多维度宣教”，包括：入院宣教：责任护士在患者入院2小时内进行“一对一”宣教，发放《病房须知》手册；集体宣教：护士长每周组织1次集体宣教（如周三下午），针对常见病种（如糖尿病、高血压）开展专题讲座，播放宣教视频；日常宣教：护士在护理操作（如输液、换药）时，结合患者病情进行“碎片化宣教”（如告知“输液时不要随意调整滴速”）；2.宣教效果评估：评估方式：通过“提问反馈”（如“您知道病房探视时间吗？”）、“操作考核”（如让患者演示“如何使用呼叫铃”）评估宣教效果；改进措施：对宣教效果不佳的患者（如老年认知障碍患者），需增加宣教频次、采用通俗语言（避免专业术语）、联合家属共同宣教，确保患者理解。（二）满意度调查与反馈1.调查方式与频次：调查方式：采用“线上+线下”结合，患者出院前通过医院APP填写《病房满意度调查问卷》（含环境、服务、安全等维度），护士长每周对重点患者（如危重患者、投诉患者）进行“面对面”调查，了解具体需求；调查频次：每月开展1次全院病房满意度调查，每季度发布调查结果（科室排名、存在问题）；2.问题整改与反馈：整改流程：对调查中发现的问题（如“病房噪音大”“陪伴管理不严”），护士长需在3个工作日内组织科室讨论，制定整改措施（如“增加病房隔音措施”“加强陪伴证查验”），明确整改责任人与完成时限；反馈机制：整改完成后需向患者反馈（如电话回访），告知整改结果，对普遍性问题（如多个科室反映“物资配送延迟”），护士长需上报护理部，协调医院后勤科解决。（三）持续改进1.质量监督：护理部每月对各科室病房管理进行抽查（如环境整洁度、人员管理规范度），按《病房管理质量评分标准》（满分100分）评分，低于80分的科室需提交整改报告，护理部跟踪整改效果；2.经验推广：每季度召开“病房管理经验交流会”，邀请管理优秀的科室（如满意度排名前3的科室）分享经验（如“患者生活用品规范化摆放方法”“中医健康宣教创新形式”），其他科室学习借鉴；3.制度更新：每年根据国家法规更新（如《医疗机构患者安全管理办法》修订）、患者需求变化（如增加“无陪护病房”需求）、质量监督结果，修订本制度，优化管理流程（如调整探视时间、新增“智慧病房”设备管理条款），确保制度的科学性与适用性。七、监督考核与奖惩机制（刚性约束，提升执行）通过监督考核、奖惩分明，确保病房管理制度落地执行，避免“制度流于形式”。（一）监督机制1.日常监督：科室内部监督：科主任、护士长每日巡查病房，检查制度执行情况（如医护人员着装、患者病员服穿着），对违规行为（如护士未佩戴胸牌、家属在病房吸烟）及时纠正，记录《病房管理日常检查记录》；医院层面监督：护理部、医务部每周联合抽查各科室病房管理，重点检查“安全管理（如跌倒防控措施）、服务质量（如健康宣教落实）、物资设备管理（如账物相符）”，发现问题下达《整改通知书》，限期整改；2.专项监督：每季度开展“病房安全专项检查”（如消防设备、应急照明）、“患者服务专项检查”（如满意度调查、健康宣教效果），检查结果在全院通报；节假日（如春节、国庆）前开展“病房管理专项督查”，重点检查“人员值班安排、物资储备、安全隐患排查”，确保节假日病房管理有序。（二）考核与奖惩1.科室考核：考核指标：将病房管理质量纳入科室年度医疗质量考核（权重占15%），考核指标包括“满意度评分（目标≥95