支气管哮喘急性发作救治要点

演讲人：日期:支气管哮喘急性发作救治要点CATALOGUE目录01急性发作识别与评估02紧急干预措施03药物治疗方案04病情监测与调整05重症管理流程06出院与长期预防01急性发作识别与评估症状快速识别标准突发性呼吸困难患者常表现为突然加重的呼吸急促、胸闷，呼气相延长，严重时可出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。伴随症状部分患者伴有咳嗽、咳白色黏痰，夜间或凌晨症状加重，严重者可出现发绀、大汗淋漓、意识模糊等缺氧表现。特征性哮鸣音听诊双肺可闻及广泛哮鸣音，以呼气相为主，但极重度发作时可能因气道严重阻塞导致“寂静肺”（哮鸣音消失）。严重程度分级方法轻度发作步行或轻微活动时气促，可平卧，说话成句，血氧饱和度（SpO₂）≥95%，呼气峰流速（PEF）占预计值≥80%。中度发作稍活动即气促，喜坐位，说话断断续续，SpO₂90%~94%，PEF50%~79%预计值。重度发作静息状态下呼吸困难，端坐呼吸，单字说话，SpO₂＜90%，PEF＜50%预计值，伴心率＞120次/分或奇脉。危重发作出现嗜睡、昏迷、呼吸微弱、发绀、血压下降等呼吸衰竭表现，需立即气管插管机械通气。风险因素排查要点触发因素暴露史详细询问近期接触过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑）、冷空气、烟雾、药物（如阿司匹林、β受体阻滞剂）等诱因。02040301合并症评估排查是否合并慢性鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、焦虑抑郁等疾病，这些因素可能加重哮喘控制难度。既往发作特征了解患者既往急性发作频率、住院史、ICU入住史及有无气管插管史，评估未来发作风险。用药依从性核查患者长期控制药物（如吸入性糖皮质激素）的使用情况，不规律用药是急性发作的常见原因。02紧急干预措施氧疗应用规范目标氧饱和度设定维持患者血氧饱和度在94%-98%范围内，避免过度氧疗导致二氧化碳潴留风险，尤其对于慢性阻塞性肺疾病合并哮喘患者需谨慎调整氧流量。氧疗设备选择轻中度发作可采用鼻导管给氧（流量2-6L/min），重度发作需使用储氧面罩或高流量氧疗系统，确保氧浓度稳定且能满足患者通气需求。动态监测与调整持续监测动脉血气分析或脉搏血氧仪数据，根据患者呼吸频率、意识状态及血气结果实时调整氧疗方案。体位与通气支持半卧位优化通气协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），减少膈肌受压，改善肺通气效率并降低呼吸肌疲劳风险。030201无创通气指征对于常规氧疗无效的中重度患者，尽早应用双水平正压通气（BiPAP），参数初始设置为IPAP8-12cmH₂O、EPAP4-6cmH₂O，逐步调整至目标潮气量。气道清理技术指导患者进行有效咳嗽训练，必要时联合胸部物理治疗或振动排痰仪，减少黏液栓阻塞气道的风险。初始药物快速响应03抗胆碱能药物协同联合异丙托溴铵雾化（0.5mg/次）增强支气管扩张效果，尤其适用于对β₂激动剂反应不佳或合并慢性支气管炎的患者。02糖皮质激素早期介入静脉注射甲强龙40-80mg或口服泼尼松龙0.5-1mg/kg，抑制气道炎症反应链，需在发作后1小时内完成首剂给药以阻断病情进展。01短效β₂受体激动剂（SABA）优先立即给予沙丁胺醇雾化吸入（2.5-5mg/次），每20分钟重复1次，连续3剂为初始负荷剂量，后续根据症状按需给药。03药物治疗方案沙丁胺醇或特布他林作为一线药物，通过雾化吸入或定量气雾剂快速缓解支气管痉挛，每20分钟可重复给药1次，严重发作时需连续使用。支气管扩张剂使用原则短效β2受体激动剂（SABA）优先异丙托溴铵与SABA联用可增强支气管扩张效果，尤其适用于重度发作或对SABA反应不佳者，需注意口干、心悸等副作用监测。抗胆碱能药物联合应用雾化吸入适用于重症患者，轻中度发作可选用气雾剂；儿童及老年人需根据体重和耐受性调整剂量，避免过量导致震颤或低钾血症。给药途径与剂量调整皮质类固醇应用策略早期足量全身给药急性中重度发作需立即静脉或口服泼尼松龙（0.5-1mg/kg/d），疗程5-7天，无需逐步减量；吸入型激素（ICS）不能替代全身用药。雾化激素的辅助作用布地奈德混悬液雾化可用于减少气道炎症，但需与支气管扩张剂同步使用，适用于无法耐受全身激素的合并糖尿病患者。长期控制与阶梯治疗发作控制后应过渡至维持期ICS治疗，根据哮喘控制水平调整剂量，避免长期依赖全身激素导致骨质疏松或肾上腺抑制。孟鲁司特钠适用于过敏性或运动诱发哮喘的辅助治疗，可减少夜间症状，但不可作为急性发作的抢救药物。白三烯受体拮抗剂（LTRA）氨茶碱静脉滴注仅用于对其他治疗无效的重症患者，需监测血药浓度（10-20μg/ml），警惕心律失常或抽搐等毒性反应。茶碱类药物谨慎使用硫酸镁静脉注射（2g缓慢输注）可通过松弛支气管平滑肌缓解顽固性发作，尤其适用于合并低镁血症或妊娠期哮喘患者。镁剂的应急价值辅助药物选择指南04病情监测与调整呼吸频率与节律监测哮喘急性发作常伴随交感神经兴奋，需密切监测心率增快和血压波动，警惕心律失常或循环衰竭风险。心率与血压追踪意识状态评估观察患者烦躁、嗜睡或昏迷等神经系统症状，判断是否因严重缺氧或高碳酸血症导致脑功能受损。通过实时观察胸廓起伏、听诊呼吸音及血氧饱和度检测，评估是否存在呼吸窘迫或低氧血症，及时调整氧疗方案。生命体征持续监测肺功能动态评估峰流速（PEF）测定每日多次测量PEF值并与个人最佳值对比，量化气道阻塞程度变化，指导支气管扩张剂使用频率。肺部影像学复查对疑似气胸、纵隔气肿或感染并发症者，及时行胸部X线或CT检查，排除结构性病变干扰治疗效果。血气分析检测通过动脉血氧分压（PaO₂）、二氧化碳分压（PaCO₂）等指标，识别呼吸衰竭早期征象，决定是否需无创通气或插管。治疗反应优化步骤010203阶梯式药物调整根据症状缓解程度逐步升级吸入性糖皮质激素（ICS）剂量或联合长效β₂受体激动剂（LABA），控制气道炎症反应。静脉通路管理建立静脉通道后，按需给予镁剂、氨茶碱等静脉药物，同时监测血药浓度以防毒性反应。机械通气策略对顽固性低氧血症患者，采用保护性肺通气模式，设置低潮气量及适当PEEP，减少呼吸机相关性肺损伤。05重症管理流程严重呼吸衰竭呼吸肌疲劳当患者出现严重低氧血症或高碳酸血症，经高流量氧疗或无创通气仍无法纠正时，需考虑有创机械通气支持。若患者出现明显的呼吸肌疲劳征象，如呼吸频率下降、胸腹矛盾运动等，提示需要机械通气以减轻呼吸负荷。机械通气适应征意识障碍患者因严重缺氧或二氧化碳潴留导致意识水平下降，无法维持气道保护能力时，应立即进行气管插管和机械通气。血流动力学不稳定当哮喘急性发作合并休克或严重心律失常，需机械通气辅助以改善氧合和减少呼吸做功对循环的影响。出现颈胸部皮下气肿、Hamman征阳性时，应降低气道压，必要时行纵隔引流，密切监测循环功能。纵隔气肿持续心电监护，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，备好除颤仪和抗心律失常药物。恶性心律失常01020304突发胸痛、呼吸困难加重伴患侧呼吸音消失，需立即行胸腔闭式引流术，同时调整呼吸机参数避免气压伤。气胸放置胃管减压，调整镇静深度，监测腹内压以防腹腔间隔室综合征。急性胃扩张并发症紧急处理多学科协作机制呼吸治疗师指导体位引流和呼吸肌训练，物理治疗师预防ICU获得性肌无力，营养师制定个体化营养支持方案。康复早期介入根据肝肾功能调整抗生素、糖皮质激素等药物剂量，监测药物相互作用并提供药学监护。临床药师介入困难气道管理、深度镇静方案制定及术后镇痛需麻醉科参与，确保气道安全性和舒适化医疗。麻醉科会诊由呼吸科医师主导制定通气策略，重症团队负责循环支持和器官功能维护，每日联合查房调整治疗方案。呼吸与重症团队06出院与长期预防出院标准明确化患者需达到咳嗽、喘息、胸闷等症状基本消失或显著减轻，夜间无频繁发作，日常活动不受限。症状稳定控制呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV1）恢复至个人最佳值的80%以上，且波动幅度小于20%。排除需住院处理的并发症（如呼吸衰竭、气胸等），且血氧饱和度持续维持在92%以上（未吸氧状态下）。肺功能指标达标患者能够正确掌握吸入装置使用方法，并稳定使用控制药物（如ICS/LABA）至少24小时无急性加重。药物使用规范01020403无并发症风险2014患者教育核心内容04010203疾病认知与自我监测详细讲解哮喘发病机制、常见诱因（如过敏原、冷空气），指导患者使用峰流速仪监测病情，识别急性发作先兆症状（如夜间憋醒、活动后气促）。药物分类与依从性明确区分控制药物（需长期使用）和缓解药物（按需使用），强调规律用药的重要性，避免因症状缓解自行停药导致复发。环境控制与触发因素规避制定个性化环境管理方案，如定期清洗床品防螨、避免接触宠物皮屑、使用空气净化器减少室内PM2.5暴露。应急处理流程培训患者掌握急性发作时的自救措施，如正确使用SABA（短效β2受体激动剂）、何时需紧急就医（如说话困难、嘴唇发绀）。复发预防行动计划根据症状和PEF值制定红/黄/绿三区管理计划，明确黄区（PEF下降至60-80%）时需增加控制药物剂量或短期口服激素。阶梯式治