急诊科颅内出血护理要点

演讲人：日期:急诊科颅内出血护理要点目录CATALOGUE01初步评估与识别02急性期干预措施03影像学诊断流程04并发症预防管理05药物治疗方案06康复与转诊协作PART01初步评估与识别生命体征紧急监测持续血压监测颅内出血患者常伴随血压波动，需每5-15分钟记录一次，警惕高血压危象或低血压休克，维持目标血压（通常收缩压<140mmHg）以减少再出血风险。体温控制与氧饱和度监测发热会加重脑代谢需求，需采取物理降温或药物干预；维持SpO₂>95%，避免低氧血症导致继发性脑损伤。心率与呼吸频率观察心动过缓（库欣反应）或呼吸不规则可能提示颅内压增高，需结合瞳孔变化判断脑疝风险，必要时准备气管插管和机械通气支持。神经系统快速评估动态评估患者意识状态（睁眼、语言、运动反应），GCS≤8分需紧急考虑气道管理，评分下降提示病情恶化。格拉斯哥昏迷评分（GCS）单侧瞳孔散大固定提示同侧脑疝，双侧瞳孔异常可能反映脑干损伤或终末期表现，需立即通知神经外科会诊。瞳孔反应与对称性检查观察自主活动是否对称，测试巴宾斯基征等病理反射，评估是否存在偏瘫或脊髓压迫征象。肢体活动与病理反射病史与风险因素采集出血诱因与时间线询问突发头痛、呕吐、外伤史或抗凝药物使用（如华法林、阿哌沙班），明确症状起始时间以指导治疗窗口期决策。既往病史与家族史明确患者对造影剂、甘露醇等药物的过敏史，为后续影像学检查和脱水降颅压治疗提供安全依据。高血压、脑血管畸形、淀粉样血管病或凝血功能障碍病史需重点记录，家族性动脉瘤史可能提示遗传风险。药物过敏与禁忌症PART02急性期干预措施气道与呼吸管理保持气道通畅氧疗与监测机械通气支持立即评估患者气道是否通畅，清除口腔分泌物或呕吐物，必要时行气管插管或气管切开，避免缺氧加重脑损伤。对昏迷患者采用侧卧位防止误吸，同时监测血氧饱和度维持在95%以上。对呼吸衰竭或颅内压增高患者，采用机械通气并调整参数（如PEEP需谨慎设置），避免过度通气或低碳酸血症导致脑血管痉挛。定期进行血气分析，维持PaCO₂在35-45mmHg范围内。高流量氧疗（如文丘里面罩）适用于轻度缺氧患者，严重者需无创或有创通气。持续监测呼吸频率、节律及SpO₂，警惕神经源性肺水肿等并发症。目标血压范围根据出血类型调整目标血压，自发性脑出血患者收缩压需控制在140mmHg以下（但避免骤降），蛛网膜下腔出血患者可放宽至160mmHg以下以维持脑灌注压。动态监测血压每5-15分钟一次。血压控制策略降压药物选择优先选用静脉短效药物（如尼卡地平、拉贝洛尔），避免硝普钠因可能升高颅内压。联合α/β受体阻滞剂时需警惕心动过缓，高血压脑病时需缓慢降压（24小时内降幅不超过25%）。容量管理限制液体入量（每日1500-2000ml），避免低渗溶液加重脑水肿，同时维持尿量＞0.5ml/kg/h。必要时中心静脉压监测指导补液，纠正电解质紊乱。对凝血功能障碍患者，静脉输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或维生素K；抗血小板药物相关出血可考虑血小板输注。氨甲环酸用于创伤性出血，但需警惕血栓风险。出血紧急止血处理药物止血小脑出血＞3cm、幕上出血＞30ml伴中线移位或脑疝征象者需紧急手术（如血肿清除术或去骨瓣减压）。动脉瘤性出血需24小时内行介入栓塞或夹闭术。外科干预指征外伤性出血采用加压包扎，避免过度搬动患者。术后或保守治疗期间持续监测GCS评分、瞳孔变化及CT复查，警惕再出血或血肿扩大。局部压迫与监测PART03影像学诊断流程CT扫描优先原则快速性与敏感性CT扫描是颅内出血诊断的首选方法，因其可在数分钟内完成，对急性出血（尤其是脑实质出血、硬膜下/外血肿）的敏感性高达95%以上，能快速明确出血部位及范围。无创性与普及性CT设备在各级医院普及率高，检查无需复杂准备，且对患者体位要求低，适用于意识障碍或躁动患者，避免因转运延误救治时机。动态监测价值对于病情进展或术后患者，可重复CT扫描以评估血肿扩大、脑水肿或再出血情况，指导后续治疗决策。出血类型与分级识别02

03

硬膜下/外血肿01

脑实质出血（ICH）硬膜下血肿呈新月形高密度影，常伴中线移位；硬膜外血肿为透镜状，多合并颅骨骨折，需紧急评估手术指征。蛛网膜下腔出血（SAH）多由动脉瘤破裂引起，CT显示脑沟、脑池高密度影，需采用Fisher分级或改良Fisher分级预测脑血管痉挛风险。常见于高血压或血管畸形，CT表现为高密度团块，需结合血肿体积（如ABC/2公式计算）及是否破入脑室进行分级（如Graeb评分），评估预后。诊断结果快速解读危急值报告机制放射科需优先处理急诊CT图像，5-10分钟内口头报告关键结果（如血肿量＞30ml、脑疝征象），书面报告在30分钟内完成。多学科协作神经外科、急诊科、影像科联合阅片，结合GCS评分、瞳孔变化等临床数据，制定手术或保守治疗方案。鉴别诊断要点需排除缺血性卒中（低密度灶）、肿瘤出血（混杂密度伴水肿）等，必要时补充CTA/MRI以明确病因。PART04并发症预防管理颅内压监测方法临床体征观察密切监测患者意识状态（如GCS评分）、瞳孔变化、头痛及呕吐症状，结合生命体征（如库欣反应）综合判断颅内压升高迹象。无创颅内压评估采用经颅多普勒超声（TCD）监测脑血流速度，或通过视神经鞘直径（ONSD）超声测量间接评估颅内压，适用于无法耐受有创操作的患者，但准确性相对较低。有创颅内压监测通过植入脑室或脑实质内的传感器实时监测颅内压变化，适用于重症患者，可精确获取数据并指导治疗决策，但存在感染和出血风险。严格无菌操作保持病房空气流通，高频接触表面每日消毒，呼吸机管路、吸痰设备等严格灭菌，避免交叉感染。环境与设备消毒抗生素合理使用根据病原学检查结果针对性选择抗生素，避免滥用导致耐药性；对开放性颅脑损伤患者预防性使用覆盖革兰氏阳性菌的抗生素。对侵入性操作（如腰椎穿刺、脑室引流）执行手卫生、穿戴无菌手套及隔离衣，定期更换敷料，降低导管相关感染风险。感染风险防控措施营养与水分平衡调节肠内营养支持优先通过鼻胃管或鼻肠管提供高蛋白、高热量流质饮食，添加谷氨酰胺等免疫营养素，维持肠道屏障功能并减少感染风险。代谢监测与调整定期检测血钠、血糖及血浆渗透压，纠正高钠血症或低钠血症，控制血糖在6-10mmol/L以降低继发性脑损伤风险。液体管理策略根据中心静脉压（CVP）及尿量调整补液速度，限制低渗液体输入，避免加重脑水肿；使用甘露醇或高渗盐水时需监测电解质平衡。PART05药物治疗方案抗高血压药物应用优先选用短效、可控性强的静脉降压药物（如尼卡地平、拉贝洛尔），避免血压骤降导致脑灌注不足，维持目标血压在安全范围内。静脉降压药物选择根据患者基础血压、出血类型及颅内压情况制定阶梯式降压方案，动态监测血压波动并及时调整药物剂量。个体化降压策略避免使用可能增加颅内压的药物（如硝普钠），密切观察患者是否出现低血压、心动过缓等不良反应。禁忌症与不良反应管理止血剂剂量控制血小板输注指征对于血小板计数低于临界值或功能异常者，按体重计算输注量，并监测出血倾向改善情况。抗纤溶药物应用严格掌握氨甲环酸的给药时机与剂量（如首剂负荷量+维持量），避免过量使用导致血栓风险增加。凝血因子替代治疗针对凝血功能障碍患者，精准计算凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆的输注剂量，定期监测INR及APTT值以评估疗效。镇静深度评估根据疼痛评分（如NRS）阶梯式给予芬太尼、吗啡等镇痛药，注意呼吸抑制及瞳孔变化等神经系统副作用。阿片类药物滴定多模式镇痛联合结合非药物措施（体位调整、冷敷）与非甾体抗炎药，减少阿片类药物用量，降低呕吐、肠麻痹等并发症风险。采用RASS或SAS评分工具量化镇静需求，选择丙泊酚、右美托咪定等对颅内压影响较小的药物，维持适度镇静水平。镇静与疼痛管理PART06康复与转诊协作意识状态评估采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）定期监测患者意识水平变化，观察瞳孔对光反射、肢体活动及语言反应，及时发现脑疝或再出血征兆。生命体征动态跟踪持续监测血压、心率、血氧饱和度及体温，避免血压波动过大导致颅内压升高，同时预防感染性并发症。颅内压管理技术通过有创或无创手段监测颅内压，结合脑灌注压（CPP）数据调整脱水剂用量，维持脑组织氧供需平衡。神经功能持续监测早期康复介入要点体位管理与被动活动在病情稳定后24小时内开始良肢位摆放，每日进行关节被动活动预防挛缩，结合气压治疗降低深静脉血栓风险。吞咽功能筛查与训练使用洼田饮水试验评估吞咽功能，对轻度障碍者开展冰刺激、舌肌训练，重度者需鼻饲营养支持并制定阶梯式康复计划。认知与语言刺激针对意识清醒患者实施定向力训练（如人物、地点提示），失语症患者采用图片交换系统（PECS）促进交流能力恢复。03多学科团队协同机制