慢性肾衰竭血液透析护理指南

演讲人：日期:慢性肾衰竭血液透析护理指南目录CATALOGUE01血液透析基础理论02透析前护理准备03透析中操作规范04透析后护理要点05长期并发症管理06患者教育体系PART01血液透析基础理论透析原理与适应症弥散与对流清除毒素血液透析利用半透膜两侧溶质浓度差（弥散）和压力差（超滤）清除小分子毒素（如尿素、肌酐）及中分子物质（如β2微球蛋白），同时通过超滤脱水调节容量负荷。电解质与酸碱平衡调节透析液中的钠、钾、钙、镁等电解质浓度可定制，纠正尿毒症患者的高钾血症、代谢性酸中毒等紊乱。适应症范围适用于终末期肾病（eGFR<15ml/min）、急性肾损伤伴严重并发症（如肺水肿、高钾血症）、药物或毒物中毒（分子量<500Da且可经透析清除）等。包括血泵（控制血流速）、透析液供给系统（调配电解质比例）、超滤控制系统（精确脱水）、空气监测及漏血报警装置（保障安全性）。设备与耗材简介透析机核心组件高通量透析器（如聚砜膜）可高效清除中分子毒素，但需配合超纯透析液；低通量透析器适用于心血管不稳定患者。透析器类型选择一次性使用体外循环管路（防凝血涂层）、穿刺针（内瘘针15-17G）、A/B液浓缩透析液（需现配现用避免污染）。耗材管理03血管通路类型选择02人工血管移植物（AVG）适用于血管条件差者，使用聚四氟乙烯（PTFE）材料，2-4周后可穿刺，但易发血栓和感染（年发生率15-30%）。中心静脉导管（CVC）临时通路选择，颈内或股静脉置管，即刻可用，但长期使用易导致中心静脉狭窄、导管相关血流感染（CRBSI风险达2.5/1000导管日）。01自体动静脉内瘘（AVF）首选通路，通过手术吻合桡动脉与头静脉，成熟需4-6周，具有感染率低、使用寿命长（5-10年）的优势，但需定期监测狭窄或血栓形成。PART02透析前护理准备生命体征监测全面评估患者血压、心率、呼吸频率及体温，确保其处于稳定状态，避免透析过程中因基础指标异常引发并发症。实验室指标分析血管通路评估患者生理指标评估检查血常规、电解质（如血钾、血钙）、尿素氮及肌酐水平，评估患者当前代谢状态，为透析方案调整提供依据。检查动静脉瘘或中心静脉导管的功能性，观察是否存在感染、血栓或狭窄迹象，确保透析通路通畅且安全。透析机参数校准严格检查透析管路连接是否密闭、无气泡，滤器完整性及抗凝剂输注装置功能正常，防止凝血或空气栓塞。体外循环系统检查应急设备备用状态确保心电监护仪、除颤仪、急救药品等处于备用状态，以应对可能出现的低血压、心律失常等紧急情况。确认透析液流量、超滤率、温度及电导度等参数设置符合患者个体化需求，避免因设备误差导致治疗风险。设备安全核查流程明确快速补液、调整超滤率及体位管理的操作流程，预防透析中低血压导致的意识丧失或跌倒风险。低血压处理预案针对透析膜或抗凝剂过敏，制定立即停药、抗组胺药物使用及肾上腺素注射的标准化流程。过敏反应应对措施规划导管脱落、瘘管出血等情况的压迫止血、外科会诊及临时通路建立方案，保障患者安全。血管通路突发事件处理应急预案制定要点PART03透析中操作规范参数设置与动态监控超滤率动态调整结合患者干体重和容量状态，每小时监测血压、心率及血容量变化，实时调整超滤速率，防止低血压或容量超负荷。电解质与酸碱平衡监测定期检测透析液钠、钾、钙浓度及pH值，确保与患者血浆水平匹配，预防失衡综合征或电解质紊乱。血流量与透析液流量调节根据患者体重、残余肾功能及临床状态精准设定血流量（通常200-400mL/min）和透析液流量（500-800mL/min），避免过高流量导致心血管负荷或过低流量影响清除效率。030201个体化抗凝方案评估患者出血风险后选择肝素、低分子肝素或无肝素抗凝，肝素首剂量需根据体重计算（50-100U/kg），维持剂量动态调整至APTT达标。抗凝管理关键事项抗凝效果监测每小时观察透析器凝血分级（0-4级）及静脉压变化，若出现纤维蛋白沉积或跨膜压骤升，需立即追加抗凝剂或更换管路。出血并发症预防透析结束前30分钟停用肝素，高危患者采用鱼精蛋白中和，穿刺部位压迫止血时间延长至20分钟以上。急性并发症识别透析低血压紧急处理患者出现头晕、恶心或收缩压下降＞20mmHg时，立即降低超滤率、输注生理盐水或高渗葡萄糖，并采取头低足高位。肌肉痉挛干预因快速超滤或低钠透析液引发的腓肠肌痉挛，需局部热敷、调整超滤目标，必要时静脉注射高渗盐水或葡萄糖酸钙。过敏反应应对发现荨麻疹、呼吸困难等征兆时，立即停用可疑透析器或管路，给予肾上腺素、抗组胺药物及糖皮质激素联合治疗。PART04透析后护理要点穿刺点处理标准透析结束后需立即用无菌敷料覆盖穿刺点，避免细菌感染，操作前需规范洗手并佩戴无菌手套。严格无菌操作保持穿刺点干燥清洁，每24小时更换一次敷料，若敷料被污染或潮湿需立即更换，避免局部皮肤浸渍或感染。敷料更换频率采用弹力绷带加压包扎至少30分钟，密切观察有无渗血、血肿或假性动脉瘤形成，若出现异常需延长压迫时间并上报医生。压迫止血与观察010302指导患者避免穿刺侧肢体提重物或剧烈活动，防止血管通路损伤，同时监测肢体远端脉搏及温度变化。并发症预防04关注患者有无呼吸困难、水肿、血压波动等表现，结合听诊肺部湿啰音及颈静脉怒张程度综合判断体液状态。临床症状评估定期检测血钠、血钾、BNP等指标，结合透析超滤量调整干体重目标，确保电解质及容量平衡。实验室指标分析01020304每日固定时间测量体重，两次透析间期体重增长不超过干体重的3%-5%，避免容量负荷过重引发心衰或肺水肿。体重动态监测要求患者详细记录每日饮水量、尿量及透析超滤量，护士需核对数据并针对性调整控水方案。出入量记录体液平衡评估方法离院健康指导原则饮食管理规范严格控制蛋白质摄入量（0.6-0.8g/kg/d），限制高磷、高钾食物如坚果、香蕉等，推荐低盐优质蛋白饮食。02040301自我监测技能培训患者识别低血压、肌肉痉挛等透析后常见症状，掌握血压计使用及紧急联系人呼叫流程。药物依从性教育强调按时服用磷结合剂、降压药及促红细胞生成素的重要性，避免自行调整剂量或漏服导致病情波动。定期随访计划明确下次透析时间及门诊复查项目（如血常规、肾功能），建立患者-家属-医护三方沟通机制以优化长期管理。PART05长期并发症管理感染防控核心措施定期监测感染指标通过血常规、C反应蛋白及降钙素原等实验室检查早期识别感染迹象，对发热、寒战等临床症状需及时干预，避免脓毒症等严重并发症。03患者教育与个人卫生管理指导患者保持皮肤清洁、正确护理导管，避免接触污染源，并强调手卫生的重要性，减少交叉感染概率。0201严格无菌操作规范血液透析过程中需确保穿刺、导管维护及透析机消毒等环节符合无菌标准，降低细菌或病毒侵入风险，尤其关注动静脉瘘及中心静脉导管等关键部位。心血管风险干预策略容量负荷精准控制纠正钙磷代谢紊乱血脂与血压综合管理通过透析超滤量调整、干体重评估及限盐限水措施，预防高血压和心力衰竭，同时避免过度脱水导致低血压事件。联合他汀类药物调节血脂，配合个体化降压方案（如ACEI/ARB类药物），定期监测心电图和心脏超声，评估心肌功能。使用磷结合剂及活性维生素D调控血磷水平，预防血管钙化，降低冠心病及心律失常风险。营养不良纠正方案微量营养素监测与补充定期检测铁、锌、维生素B族等指标，针对性补充铁剂或复合维生素，改善贫血及免疫功能。蛋白质-能量摄入优化根据患者透析频率及残余肾功能制定高生物价蛋白饮食计划（如鸡蛋、瘦肉），补充必需氨基酸，同时保证每日热量摄入达标。肠内/肠外营养支持对严重营养不良者采用口服营养补充剂或透析中肠外营养（IDPN），必要时联合营养科会诊调整干预方案。PART06患者教育体系生命体征监测详细演示内瘘触诊、听诊手法，教会患者识别震颤减弱或消失等异常信号，每日进行自我检查并记录，预防血栓形成或感染风险。内瘘护理技术症状识别与应急处理培训患者识别高钾血症（如肌无力、心悸）、心衰（如呼吸困难、水肿）等急症表现，并掌握紧急联系医疗团队的流程。指导患者掌握血压、脉搏、体重等基础指标的测量方法，强调透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%以内，避免容量负荷过重引发并发症。自我监测技能培训饮食与液体控制规范蛋白质与热量平衡制定个性化食谱，建议摄入优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉）1.2g/kg/日，搭配适量碳水化合物以维持能量供应，避免营养不良或代谢紊乱。限钠限钾策略严格限制钠盐摄入（<2g/日），避免腌制食品；指导低钾饮食（如焯水去钾技巧），限制香蕉、土豆等高钾食物，预防电解质失衡。液体摄入管理根据尿量调整每日饮水量（通常为前一日尿量+500ml