肾内科慢性肾炎患者透析治疗指南

肾内科慢性肾炎患者透析治疗指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02透析指征评估03透析治疗策略04常用透析技术05患者管理与并发症06长期随访与优化01疾病概述与基础01疾病概述与基础PART慢性肾炎定义与病理机制慢性进行性肾小球损伤慢性肾炎是以肾小球进行性损伤为特征的疾病，病理表现为肾小球硬化、系膜基质增生及肾小管间质纤维化，最终导致肾功能不可逆衰退。继发性病理改变长期蛋白尿可诱发足细胞凋亡，高血压加速肾动脉硬化，共同促进肾单位功能丧失和组织重塑。免疫炎症反应机制多数类型由免疫复合物沉积或细胞免疫介导的炎症反应触发，补体激活、细胞因子释放等过程持续损伤肾小球滤过屏障。流行病学特征与高危人群全球发病率差异显著发达国家患病率约200-400/百万人口，发展中国家因感染后肾炎未控制，发病率可高出2-3倍，终末期肾病患者中30%源于慢性肾炎。遗传易感人群携带HLA-DR3、APOL1高危基因型的非裔人群，以及有Alport综合征家族史者发病风险提升5-8倍。合并症相关高危因素长期未控制的高血压（>140/90mmHg）、糖尿病（尤其HbA1c>7%）、系统性红斑狼疮患者，10年内进展至肾衰竭概率达40-60%。隐匿性进展三联征需行肾活检确认，光镜可见系膜增生/硬化，免疫荧光显示IgA/C3沉积（IgA肾病）或"满堂亮"表现（狼疮肾炎），电镜观察足突融合程度。病理学诊断金标准分期评估体系依据KDIGO指南，需综合eGFR分期（G1-G5）和白蛋白尿分级（A1-A3），G3a+A2以上需启动肾脏替代治疗准备。典型表现为持续性微量血尿（尿RBC>5/HP）、非肾病范围蛋白尿（0.5-3.5g/24h）及缓慢下降的eGFR（每年降幅>4ml/min），约50%患者确诊时已伴高血压。临床表现与诊断标准02透析指征评估PART透析适应症与禁忌症绝对适应症患者出现严重尿毒症症状（如意识障碍、持续恶心呕吐）、难以控制的高钾血症（血钾>6.5mmol/L）或严重代谢性酸中毒（pH<7.1），需立即启动透析治疗以挽救生命。相对适应症包括慢性液体超负荷导致的心力衰竭、顽固性高血压、营养不良或进行性神经系统症状，需结合患者整体状况综合评估透析时机。禁忌症活动性出血（如消化道出血、颅内出血）或严重凝血功能障碍患者需暂缓透析；终末期多器官衰竭且预期生存期极短者，需权衡透析的临床获益与风险。通过血清肌酐、胱抑素C等生物标志物结合MDRD或CKD-EPI公式计算GFR，是评估肾功能分期的核心指标，GFR<15ml/min/1.73m²提示需透析准备。肾功能评估方法肾小球滤过率（GFR）测定24小时尿蛋白定量>3.5g或尿沉渣异常（如管型、红细胞）可辅助判断肾损伤程度及活动性。尿液检查与蛋白定量肾脏超声检查可观察肾脏大小、皮质厚度及血流情况，萎缩肾脏（长径<8cm）常提示不可逆纤维化。影像学评估风险分层策略并发症风险分层根据心血管疾病（如冠心病、心衰）、糖尿病、贫血等合并症情况，将患者分为高、中、低危组，高危组需更密切监测及早期干预。社会心理支持需求评估患者家庭支持系统、经济状况及心理承受能力，制定个体化透析方案（如居家腹膜透析或中心血液透析）。残余肾功能评估通过尿量、尿素清除率等指标评估残余肾功能，尿量>500ml/天的患者可考虑延迟透析或选择腹膜透析。03透析治疗策略PART治疗目标与基本原则治疗目标与基本原则维持内环境稳定保护残余肾功能延缓并发症进展多学科协作管理通过透析清除体内代谢废物、毒素及多余水分，纠正电解质紊乱和酸碱失衡，确保患者生命体征平稳。重点控制高血压、贫血、骨矿物质代谢异常等并发症，降低心血管事件风险，提高患者生存质量。在透析过程中避免过度脱水或血流动力学波动，尽可能保留患者残余肾功能，减少治疗依赖性。结合营养支持、心理干预及康复训练，形成综合治疗体系，优化患者长期预后。个体化方案制定评估患者基础状态根据年龄、合并症、营养状况及血管条件，选择血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或混合模式，制定针对性方案。02040301透析剂量调整通过尿素清除指数（Kt/V）或肌酐清除率评估透析充分性，动态调整透析时间、频率及超滤量。透析模式选择血液透析适用于血管通路良好的患者，腹膜透析更适合居家治疗需求者，需结合患者生活能力和家庭支持条件。并发症预防策略针对高磷血症、继发性甲旁亢等制定药物联合方案，如磷结合剂、活性维生素D的应用。当患者出现顽固性水肿、高钾血症、尿毒症症状（如恶心、嗜睡）或估算肾小球滤过率（eGFR）降至临界值时，需及时干预。常规每周3次，每次4小时；对于残余肾功能较好者可采用递增式透析（如每周2次过渡至3次）。持续不卧床腹膜透析（CAPD）每日4-6次换液，自动化腹膜透析（APD）夜间循环8-10小时，根据溶质清除效果调整。严重酸中毒、肺水肿或药物中毒时需立即行连续性肾脏替代治疗（CRRT）或间歇性血液透析（IHD）。治疗时机与频率选择启动透析指征血液透析频率腹膜透析方案紧急透析适应症04常用透析技术PART血液透析操作要点优先选择动静脉内瘘（AVF）作为长期通路，需定期评估血流量及通畅性；临时通路可采用中心静脉导管，但需严格无菌操作以降低感染风险。透析前需检查通路是否通畅，避免血栓形成或狭窄影响透析效率。血管通路建立与维护根据患者凝血功能个体化选择肝素或低分子肝素抗凝，透析过程中监测活化凝血时间（ACT），调整剂量以防止出血或凝血。对于高危出血患者可采用无肝素透析或局部枸橼酸抗凝。抗凝剂使用与监测依据患者干体重、电解质水平及残余肾功能设定超滤量、透析液流速（通常500-800mL/min）及钠浓度。动态监测血压、血钾及尿素清除率（Kt/V），确保充分性达标（Kt/V≥1.2）。透析参数设定与调整123腹膜透析实施流程腹膜透析管置入与护理手术植入Tenckhoff导管后需维护出口处清洁，每日消毒并固定导管，预防出口感染及腹膜炎。术后2-4周方可开始透析，期间需训练患者或家属掌握无菌操作技术。透析液交换规范根据患者容量状态选择葡萄糖浓度（1.5%-4.25%），每日交换3-5次，每次留腹时间2-6小时。记录超滤量及透出液性状，若出现浑浊或腹痛需立即送检排除感染。并发症预防与处理定期监测腹膜平衡试验（PET）评估腹膜功能，警惕超滤衰竭；补充蛋白质（1.2-1.3g/kg/d）纠正营养不良；长期透析患者需预防腹膜纤维化及包裹性腹膜硬化症（EPS）。混合模式应用指南溶质清除协同优化利用HD高效清除小分子毒素（如尿素），PD持续清除中大分子毒素（如β2微球蛋白）。需定期联合检测血清肌酐、磷及甲状旁腺激素（iPTH），调整透析处方。03资源整合与患者管理建立多学科团队（肾内科、营养科）跟踪患者营养状态及生活质量；混合模式可能增加医疗成本，需权衡疗效与经济负担，加强患者教育以提高依从性。0201适应症与方案设计适用于残余肾功能快速下降或单一透析模式效果不佳者，如血液透析联合夜间腹膜透析（HD+APD）。需个体化制定透析频率（如每周3次HD+2次PD）及剂量，确保总Kt/V≥2.0。05患者管理与并发症PART常见并发症预防心血管并发症防控定期监测血压、血脂及电解质水平，优化透析方案以减少容量负荷，必要时联合使用降压药和降脂药物，降低心衰和动脉硬化风险。01感染风险规避严格执行无菌操作规范，加强动静脉瘘或导管护理，定期评估免疫状态，必要时接种疫苗（如流感疫苗、乙肝疫苗）以预防感染性事件。02贫血与骨代谢管理通过促红细胞生成素和铁剂纠正贫血，结合钙磷代谢调节剂（如磷结合剂、活性维生素D）预防肾性骨病，维持骨骼健康。03营养与液体平衡控制蛋白质与热量摄入优化根据患者残余肾功能制定个性化蛋白摄入方案（通常0.8-1.2g/kg/d），优先选择优质蛋白（如鸡蛋、瘦肉），同时保证充足热量以预防营养不良。限盐限水策略严格控制钠盐摄入（每日≤2g）以减少口渴感，通过分时段饮水、使用冰块缓解口干等方式管理液体摄入量，避免透析间期体重增长过快。微量元素与维生素补充定期检测血钾、血磷水平，限制高钾高磷食物；补充水溶性维生素（如B族、C）以弥补透析丢失，避免脂溶性维生素过量。心理干预与社会支持抑郁与焦虑干预通过量表筛查患者心理状态，提供认知行为疗法或抗抑郁药物支持，鼓励参与透析患者互助小组以缓解孤独感和无助感。家庭与照护者教育协助患者申请医疗补助或残疾福利，提供交通援助信息，减轻经济负担；联合社区服务机构开展康复活动，提升生活质量。指导家属掌握基础护理技能（如血压监测、饮食调配），建立家庭支持网络，减轻患者对长期治疗的抵触情绪。社会资源整合06长期随访与优化PART定期临床评估并发症筛查包括血压、体重、水肿程度等体征监测，结合实验室检查如血肌酐、尿素氮、电解质水平等，全面评估患者病情进展及透析效果。重点关注心血管疾病、贫血、矿物质骨代谢异常等并发症，通过心电图、心脏超声、血钙磷检测等手段早期干预。随访计划与监测指标透析充分性评估通过尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）量化透析效率，确保毒素清除达标，避免透析不足或过度。营养状态跟踪定期检测血清白蛋白、前白蛋白等营养指标，结合饮食记录调整蛋白质和热量摄入方案，预防营养不良。生活质量提升策略心理支持与干预提供心理咨询服务，帮助患者应对焦虑、抑郁等情绪问题，鼓励参与病友互助小组以增强社会支持。运动康复指导制定个体化运动计划，如低强度有氧运动或抗阻训练，改善心肺功能及肌肉力量，减少透析后疲劳感。睡眠管理针对透析患者常见的睡眠障碍（如不宁腿综合征），通过调整透析时间、药物干预或非药物疗法（如认知行为疗法）改善睡眠质量。饮食与液体管理教育指导患者控制钠、钾、磷摄入，限制液体量以避免容量负荷过重，同时确保营养均衡。药物调整策略定期评估降压药、磷结合剂、促红细