2025年考研西医综合外科学病例分析专项试卷（含答案）

2025年考研西医综合外科学病例分析专项试卷（含答案）考试时间：______分钟总分：______分姓名：______试卷内容案例一患者，男，65岁，因“突发右上腹剧痛伴寒战、高热3天”入院。患者有长期胆囊结石病史。查体：体温39.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg。巩膜轻度黄染，右上腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性，墨菲征（+）。血常规：白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞比例85%。肝功能检查：总胆红素58μmol/L，直接胆红素32μmol/L，ALT120U/L，AST80U/L。B超示：胆囊增大，壁厚，胆囊内强回声伴声影，胆总管扩张约1.2cm。请根据以上病例信息，回答以下问题：1.该患者最可能的诊断是什么？请列出主要的诊断依据。2.鉴别诊断需考虑哪些主要疾病？3.为明确诊断，除了已进行的检查外，还应进行哪些必要的检查？4.该患者的治疗原则是什么？首选的治疗方法是什么？5.若患者术后第2天出现右上腹剧痛、发热、心率快，腹部检查有腹膜刺激征，可能的并发症有哪些？应如何处理？案例二患者，女，28岁，因“发现左乳房无痛性肿块1月”就诊。查体：左乳房外上象限可触及一约2cm×2cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。左侧腋窝未触及肿大淋巴结。乳房钼靶X线片示：左乳外上象限高密度结节影，边缘毛糙，可见钙化点，BI-RADS4c类。超声提示：左乳外上象限实性结节，内部回声不均，血流信号丰富。请根据以上病例信息，回答以下问题：1.该患者最可能的诊断是什么？请简述诊断依据。2.为明确诊断，应进行哪项检查？为什么？3.若病理诊断为浸润性乳腺癌，分期属于哪个阶段？4.该患者的主要治疗手段有哪些？5.术后随访中，患者出现右侧乳房疼痛，伴同侧腋窝数个肿大淋巴结，质硬，活动度差。请分析可能的原因，并说明后续应如何处理。案例三患者，男，45岁，建筑工人。因“右小腿被生锈铁钉刺伤后出现红肿、疼痛、发热5天”来诊。查体：右小腿中段可见一约3cm长铁钉入口，周围皮肤红肿、皮温稍高，有压痛，无明显波动感。血常规：白细胞计数15.0×10^9/L，中性粒细胞比例80%。X光片未见骨折及异物明显移位。请根据以上病例信息，回答以下问题：1.根据病史和体检，该患者最可能的诊断是什么？为什么？2.为明确诊断和评估病情，还应进行哪些检查？3.该患者的治疗原则是什么？具体措施包括哪些？4.术后预防感染，应采取哪些措施？5.该患者可能出现哪些并发症？如何预防？案例四患者，男，50岁，农民。因“反复肉眼血尿2月，伴腰部隐痛”入院。患者无尿频、尿急、尿痛症状。查体：血压150/95mmHg，双肾区轻度叩击痛。尿常规：红细胞满视野/高倍视野。尿培养未见细菌生长。静脉肾盂造影示：左侧肾盂肾盏形态饱满，可见一充盈缺损，相应肾实质受压变薄。IVP提示：左侧输尿管上段扩张，肾盂积水。既往有长期草酸盐结石病史。请根据以上病例信息，回答以下问题：1.该患者最可能的诊断是什么？请列出主要依据。2.鉴别诊断需考虑哪些疾病？3.为明确诊断，首选的影像学检查是什么？简要说明其原理。4.该患者的治疗原则是什么？手术方式通常如何选择？5.若患者术后出现发热、寒战，尿量减少，腰痛加剧，血常规示白细胞计数升高，可能的并发症是什么？应如何处理？试卷答案案例一1.最可能的诊断：急性化脓性胆囊炎。诊断依据：*病史：老年男性，有长期胆囊结石病史，为急性胆囊炎常见病因。*症状：突发右上腹剧痛，伴寒战、高热，符合急性炎症表现。*体征：右上腹肌紧张、压痛、反跳痛阳性（Murphy征阳性），是急性胆囊炎的典型体征。巩膜黄染提示有胆红素升高，可能存在胆道梗阻。*实验室检查：白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高，提示急性感染。肝功能检查示胆红素升高、ALT、AST升高，提示肝细胞损伤及胆红素淤积。2.鉴别诊断：*急性胆管炎：症状更重，常有Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸），甚至休克、精神萎靡（Reynolds五联征）。*急性胰腺炎：多有暴饮暴食史或饮酒史，腹痛多位于中上腹，可向背部放射，血淀粉酶和脂肪酶升高。*消化性溃疡急性穿孔：突发剧烈腹痛，呈板状腹，肝浊音界消失，X光片可有膈下游离气体。*肝脓肿：除发热、肝区疼痛外，常有肝大，肝功能明显异常。*胆囊结石合并胆囊炎（无胆管炎）：可仅有腹痛、发热、白细胞升高，黄疸不明显或轻微。3.必要的检查：*影像学检查：*增强CT扫描（腹部）：能更清晰显示胆囊壁的增厚、水肿、强化情况，以及胆管扩张程度、结石位置，同时可评估周围组织器官有无受累或并发症（如肝脓肿、胆囊穿孔、胰腺炎等），是诊断急性胆囊炎及其严重程度的重要手段。*腹部B超：仍然是首选的初步筛查方法，可以直观显示胆囊大小、形态、壁厚、有无结石及胆管扩张，操作简便、无创。*血液检查：除了已做的血常规和肝功能，还可检查血电解质、凝血功能，必要时查血淀粉酶、脂肪酶。4.治疗原则：抗感染、解痉止痛、纠正水electrolyte紊乱、支持治疗。根据病情决定是否需要非手术治疗或紧急手术。首选治疗方法：对于症状明显、体征阳性、确诊或高度怀疑急性化脓性胆囊炎，特别是有胆囊穿孔、坏疽或胆管炎风险的患者，应尽早行腹腔镜胆囊切除术（LC)。对于病情较轻、年龄较大或不能耐受手术者，可考虑保守治疗，包括禁食、静脉补液、抗感染、解痉止痛等，但需密切监测病情变化。5.可能的并发症及处理：*术后出血：多因手术操作或电凝止血不彻底引起。表现为术后短期内（数小时至数天）引流管引出鲜红血液量多，或患者出现心悸、烦躁、血压下降等。处理：立即停止输血补液，检查引流管情况，必要时再次手术探查止血。*胆管损伤：可能损伤肝总管、胆总管或副肝管等。表现为术后出现梗阻性黄疸（胆红素持续升高）、胆汁性腹膜炎（腹痛、发热、腹膜刺激征）、胰头水肿或胰腺炎症状。处理：一旦确诊，需紧急行胆管探查、T管引流术。*切口感染或窦道形成：表现为术后几天或几周内切口红肿、疼痛、有脓性分泌物。处理：加强换药，局部用药，必要时切开引流，严重者可能需取出引流管或再次手术。*胆囊床出血或胆漏：较为少见。胆漏表现为术后腹腔引流管持续引出胆汁样液体，伴发热、腹痛。处理：加强引流，抗感染，必要时再次手术。案例二1.最可能的诊断：浸润性乳腺癌。诊断依据：*症状：乳房无痛性肿块，为乳腺癌最常见的首发症状。*体征：肿块位于乳房外上象限，质地硬，边界不清，活动度差，这些都是乳腺癌肿块的特点。*辅助检查：乳房钼靶X线片显示高密度结节影，边缘毛糙，可见钙化点，BI-RADS4c类，提示高度怀疑恶性肿瘤；超声提示实性结节，内部回声不均，血流信号丰富，也支持恶性诊断。结合两者结果，高度怀疑浸润性乳腺癌。2.必要的检查：*病理学检查：这是确诊的金标准。通常采用空芯针穿刺活检（CNB）或麦默通穿刺活检，在影像学引导下获取肿瘤组织进行病理学检查。若CNB结果不确定或无法获取足够组织，可考虑手术切取或切除活检。*全身分期检查：为了评估疾病范围，制定合理的治疗方案，需要进行以下检查：*影像学检查：*胸部X光片或CT：排除肺部转移。*腹部超声或CT：检查肝脏、肾上腺有无转移。*骨扫描：检查骨骼系统有无转移，尤其对中晚期患者或怀疑骨转移时进行。*脑部MRI：对于临床分期较晚、绝经前女性、年轻患者或存在全身症状者，建议行脑部MRI检查，排除脑转移。*腋窝淋巴结检查：通过临床体检、超声检查或MRI评估腋窝淋巴结状态，判断是否有淋巴结转移及转移范围。3.分期：*根据AJCC第8版乳腺癌分期系统，需要结合原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）以及肿瘤病理学特征（组织学类型、分级、激素受体状态、HER2状态等）进行综合分期。*本案例信息不足以完成完整的分期评估，但根据提供的有限信息（单发肿块，未提腋窝淋巴结肿大，无远处转移证据），若按TNM分期，至少属于T1cN0M0（假设肿块直径>2cm但≤5cm，无淋巴结转移和远处转移）。具体分期需待病理结果和全身分期检查完成后确定。4.主要治疗手段：*手术治疗：是乳腺癌综合治疗中的核心环节，包括乳房根治术/改良根治术或保乳手术（辅以前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫）。*放疗：是保乳手术后的必要治疗，也用于部分根治术后或复发风险较高的患者。*化疗：主要用于辅助治疗（术后预防复发）或新辅助治疗（术前缩小肿瘤），适用于绝经前、受体阴性、HER2阴性或高风险患者。*内分泌治疗：适用于雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（PR）阳性的患者，是绝经前和绝经后患者的重要治疗选择。*靶向治疗：适用于HER2阳性患者（使用抗HER2药物如曲妥珠单抗等）或BRCA基因突变的患者（使用PARP抑制剂等）。*免疫治疗：主要用于PD-L1表达阳性、三阴性乳腺癌等特定情况。5.可能的原因及处理：*乳腺癌复发：最可能的原因。术后随访期间出现对侧乳房疼痛及腋窝淋巴结肿大，特别是淋巴结质硬、活动度差，高度提示乳腺癌局部复发或远处转移（淋巴结转移）。处理：需要进一步检查明确复发部位和范围（如对侧乳房MRI、全身PET-CT等），根据复发类型和具体情况制定再次治疗方案（手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗等）。*对侧新发乳腺癌：患者本身存在乳腺癌风险，术后随访期间可能在对侧乳房发生新的原发性乳腺癌。处理：需对右侧乳房进行活检确诊，然后根据新发肿瘤的特点进行分期和综合治疗。*良性病变：如乳腺囊肿、纤维腺瘤等引起的可能性相对较小，但也不能完全排除。如果淋巴结肿大持续存在且影像学检查支持恶性，则需排除恶性肿瘤。*处理原则：无论何种原因，都应立即进行全面评估，明确诊断，并根据最终结果制定个体化的处理方案。案例三1.最可能的诊断：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染性骨髓炎。诊断依据：*病史：男性，有明确铁钉刺伤史，属于开放性骨折或软组织损伤，是细菌入侵的途径。患者有发热、红肿、压痛等急性炎症表现。*体征：局部红肿、皮温高、压痛，符合感染特征。无明显波动感，提示可能为骨髓炎或深部脓肿，而非单纯软组织感染或浅表脓肿。*实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高，提示存在细菌感染。2.必要的检查：*影像学检查：*X光片：首选检查，可观察骨骼有无骨折、异物位置、骨质破坏（骨髓炎表现）等。早期骨髓炎X光片可能正常，或仅见软组织肿胀。*CT扫描：能更清晰地显示骨膜反应、骨皮质破坏、骨脓肿范围以及异物情况，对骨髓炎的诊断和手术规划更有价值。*MRI：是诊断骨髓炎最敏感和最准确的影像学方法，能早期显示骨髓水肿、骨膜炎症、脓肿形成等，尤其适用于评估脊柱、关节等复杂部位。*细菌学检查：*伤口分泌物或脓液培养：是确定病原体和药敏结果的关键，指导抗生素选择。*血培养：感染严重或全身症状明显时进行，有助于诊断败血症。*骨髓培养：对于诊断骨髓炎具有特异性，但操作有创伤，通常在X线或CT引导下进行。3.治疗原则：抗感染、清创、手术引流、骨移植或内固定（根据需要）。具体措施：*抗生素治疗：早期、足量、联合应用敏感抗生素。由于铜绿假单胞菌常对多种抗生素耐药，应选择对该菌有效的药物，如第三代头孢菌素（如头孢他啶、头孢吡肟）联合氨基糖苷类（如阿米卡星）或喹诺酮类（如环丙沙星），并根据药敏结果调整。疗程通常较长，可达4-6周或更长。*清创引流：手术是治疗感染性骨髓炎的关键。根据炎症范围和脓肿情况，进行彻底的清创术，切除坏死组织和异物，打通引流通道，必要时行脓腔引流术。清创应尽可能在发病后48小时内进行。*骨移植或内固定：对于骨质缺损或骨折不稳定的患者，在感染控制后（通常术后4-6周或更晚），根据情况进行骨移植（自体或异体）和内固定术，以恢复骨骼稳定性和功能。4.预防感染措施（术后）：*抗生素应用：按照医嘱继续使用敏感抗生素，直至感染完全控制。*伤口护理：保持伤口清洁干燥，按时换药，遵医嘱拆线。*全身支持：加强营养支持，必要时输血等。*监测：密切监测体温、血常规、伤口情况，及时发现感染复发或扩散迹象。*感染控制：注意个人卫生，避免再次受伤。5.可能并发症及预防：*脓毒症/败血症：感染未能有效控制，细菌入血引起全身性感染。预防：早期诊断、及时有效抗生素治疗、彻底清创引流。*骨髓炎复发：治疗不彻底或过早负重导致感染复发。预防：规范治疗，足疗程抗生素，感染控制后再进行功能锻炼。*骨不连/畸形愈合：骨骼缺损过多或固定不当导致愈合不良。预防：感染控制后适时进行骨移植和内固定。*关节功能障碍：若感染累及关节，可能导致关节僵硬或破坏。预防：早期诊断，彻底清创，关节部位需特别注意保护。*慢性骨髓炎：治疗不彻底或形成窦道，导致感染迁延不愈。预防：首次治疗的彻底性。案例四1.最可能的诊断：左侧输尿管上段结石并左肾积水。诊断依据：*症状：反复肉眼血尿，提示泌尿系统损伤或出血，结石是常见原因。腰部隐痛提示可能存在肾积水或结石引起的肾盂压力增高。*体征：双肾区叩击痛，提示肾脏受累。*实验室检查：尿常规示红细胞增多，支持泌尿系出血。*影像学检查：静脉肾盂造影（IVP）显示左侧肾盂肾盏扩张，输尿管上段充盈缺损，是诊断输尿管结石并肾积水的直接证据。结合患者有长期草酸盐结石病史，进一步支持诊断。2.鉴别诊断：*肾结核：可有腰部疼痛、血尿、脓尿，但影像学表现为肾实质破坏、钙化灶、结核性肾盂积水等，尿液抗酸杆菌检查阳性。*肾血管平滑肌脂肪瘤（错构瘤）：可有腰部肿块、血尿，CT或MRI显示肾内圆形或类圆形肿块，内部密度或信号均匀。*肾细胞癌：多表现为无痛性血尿、腰痛，影像学显示肾内占位性病变，边界不清，有坏死出血或钙化。*肾盂输尿管连接处梗阻（UPJO）：可有类似肾绞痛、血尿、肾积水表现，但CT或MRI可显示梗阻部位。*肾盂旁囊肿：可导致肾盂积水，但囊肿本身通常无强化或强化特点与结石不同。3.首选影像学检查：静脉肾盂造影（IVP）。原理：通过静脉注射含碘造影剂，造影剂随血液循环到达肾小球，被肾小管重吸收并排泄到肾盂肾盏，使整个泌尿系显影。可以清晰显示肾盂、肾盏的形态结构、大小、有无扩张积水，以及输尿管有无结石、扩张、梗阻等情况，同时还能评估肾功能。4.治疗原则：首先解除梗阻，清除结石，恢复泌尿系统通畅，保护肾功能。手术方式选