中西医结合治疗寒湿痹阻型类风湿性关节炎的3例临床诊疗体会

1中西医结合治疗寒湿痹阻型类风湿性关节炎的3例临床诊疗体会摘要：目的：研究和分析中西医结合治疗在寒湿痹阻型类风湿性关节炎临床实践中的作用和临床疗效。方法：观察临床采用中西医结合治疗寒湿痹阻型类风湿性关节炎的3例病案，并对其治疗效果进行评估及评价。结果：中西医结合治疗能够明显的改善寒湿痹阻型类风湿性关节炎病人的生活质量。结论：中西医有机结合，中西药优势互补在治疗寒湿痹阻型类风湿性关节炎中取得了良好的效果。关键词：类风湿性关节炎；RA；寒湿痹阻证；中西医结合 RA的病因病机现代医学认为，类风湿性关节炎(RA)是一种常见的自身免疫性疾病，常以侵蚀性、对称性多关节炎为主要的临床表现。既往研究中发现RA与免疫异常、遗传背景、环境差异、细胞凋亡、病毒感染和酶代谢异常等因素有关REF_Ref39677767\r\h[1]，但其发病机机制迄今仍未完全清楚。从中医角度来讲，认为RA发病主要因为禀赋不足、外邪入侵、饮食不足、年老久病、劳逸不当等，而导致素体亏虚，卫外不固，外邪乘虚而入，导致经络痹阻，气血不畅，发为痹证；或因痰瘀内生，壅阻关节而发。由于病因病机不同，可以将RA分为湿热痹阻证、寒湿痹阻证、肾气虚寒证、肝肾阴虚证、瘀血痹阻证5型REF_Ref39677783\r\h[2]。其中风、寒、湿是痹证的主要致病因素，“寒湿痹阻”这一证型在古代及现代医家的辨证论治中始终为重点证型之一。寒湿痹阻型类风湿关节炎因为与风、寒、湿邪密切相关，而表现出这三种邪气的特性，虽然寒湿痹阻型类风湿关节炎的发病与三邪杂至有关，但是临床发病辩证分型却各有侧重，可以分为以下三种，其中风邪善行而数变，所以风邪偏胜的风寒湿痹型类风湿关节炎常称为“行痹”，其临床表现多为疼痛游走不定；寒邪凝滞、收引、易伤阳气，寒邪偏胜容易出现机体拘急冷痛的表现，且痛势较剧，痛有定处，称为“痛痹”；湿邪偏重者，因为湿邪具有粘滞缠绵的特点，所以常出现肢体关节肌肉重着酸痛，病变部位固定不移，称为“着痹”。寒湿痹阻型RA的治疗中医治法：寒湿痹阻型RA治疗以祛邪通络、宣痹镇痛为治疗原则，根据临床主辨证，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿，兼以疏筋通络REF_Ref38819108\r\h[3]。久痹易正虚，应重视扶正，兼以益气养血、补益肝肾，宜标本兼顾。西医治法：1.RA的一般性治疗，包括患者教育、休息、急性期关节制动、恢复期关节功能锻炼、物理疗法等REF_Ref39678085\r\h[4]。2.改善症状的治疗：对症使用非甾体抗炎药（NSAID）、糖皮质激素，且应注意避免两种以上的NSAID药同时服用。3.改善病情的治疗：使用抗风湿药（DMARDs），确诊应早期使用，此类药可单用也可采用两种及以上联合应用，RA患者治疗首选甲氨蝶呤（MTX）REF_Ref39678097\r\h[5]；4.生物制剂治疗：治疗RA快速发展的治疗方法，且有待深入研究；5.外科手术，如切除滑膜和关节置换，但术后易复发，且小关节做不到关节置换。寒湿痹阻型类风湿关节炎的病案分析案例一：患者师XX，女，46岁，汉族，甘肃兰州人。患者反复关节疼痛6年，加重1月。现病史：患者于6年前劳动后出现双足底疼痛，行走时疼痛加重，继而出现全身多关节疼痛，伴晨僵，遂就诊于甘肃省人民医院诊断为“类风湿关节炎”给予“甲氨蝶呤”、“羟氯喹”、“白芍总苷”等治疗后好转出院，1月前因感冒关节疼痛加重，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收住我科。入院症见：双手、双肘、双肩、双膝、双踝关节、双足跖趾关节及颈腰部疼痛，得温则减，遇寒痛增，伴有双手晨僵，双手握力下降，食纳欠佳，二便调，夜寐安。存在的主要体征：腰椎生理曲度存在，脊柱序列如常，无压痛、叩击痛，双手、双肘、双肩、双膝、双踝关节、双足跖趾关节及颈腰部疼痛，双肩、双肘、双手中指近段指间关节、双膝关节压痛（+），皮温不高，“4”字试验（+），直腿抬高试验（-），双下肢水肿。辅助检查：类风湿因子119.5IU/ml,血沉44mm/h，超敏C反应蛋白17.07g/l。初步诊断：1.中医诊断：痹证寒湿痹阻证。2.西医诊断：类风湿性关节炎。治法：1.中药汤剂，给予处方：川断15g、桑寄生15g、知母10g、薏苡仁15g、苍术30g、独活15g、羌活15g、桂枝10g、炒白芍15g、蜂房10g、青风藤15g、当归15g、姜黄10g、威灵仙15g、伸筋草15g。2.西医治疗：给予药物骨痨愈康丸、艾拉莫德、重组人=2\*ROMANII型肿瘤坏死因子、多抗体融合蛋白。3.中医特色治疗：中药涂擦，针灸疗法。临床效果及体会：中医辨病辨证以温经散寒、祛湿通络为原则；西医治疗以抗炎、抗风湿免疫抑制，修复保护关节软骨并对症治疗。患者，中年女性，感受风寒湿邪，发为寒湿痹阻证，方药以辛温为主，方中运用基本的祛风、除湿、散寒、止痛等治法，还提出活血补血、补益肝肾的治法。其中补益肝肾体现了扶正祛邪兼施治疗原则，病因方面来讲患者中年女性素体虚，肾气不足，肝肾同源，导致肝肾不足，而易感风寒湿邪而发威寒湿痹阻证；疾病预后来讲，患者发病多年经久不愈，容易损及脏腑，导致肝肾不足，所以风寒湿痹型类风湿关节炎治疗中虽以祛邪为主，但是还是要重视扶正。另外活血补血之法以求行血，通过活血补血之法来活血通络。中医特色疗法如中药涂擦、针灸疗法等能够直接作用于患者的患处，减轻患者的症状，效果显著。案例二：患者白X，女，55岁，汉族，甘肃兰州人。患者双侧腕关节、膝关节疼痛9年，加重2月。现病史：患者于9年前感寒后行走时出现膝盖疼痛，遂就诊于甘肃省中医院诊断为“类风湿关节炎”，治疗后好转出院。2月前患者因双侧腕关节、膝关节疼痛加重，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收住我科。入院症见：患者全身关节不适，双侧腕关节、膝关节疼痛较重，活动不利，行走受限，全身无力，伴晨僵；食纳不佳，睡眠差，二便可。患者主要存在的主要体征：双手指间关节、双膝关节（+）；直腿抬高试验（+）；“4”字试验（+）。辅助检查：类风湿因子149.1U/ml,血沉102mm/h，超敏C反应蛋白51.07g/l。初步诊断：1.中医诊断：痹证寒湿痹阻证。2.西医诊断：类风湿性关节炎。治法：1.中药汤剂，予以处方：伸筋草15g、鸡血藤30g、桂枝10g、炒血白芍、川牛膝15g、青风藤15g、当归15g、桑枝15g、淫羊藿15g、蜂房10g、酸枣仁10g、柏子仁10g、夜交藤10g。2.西医治疗：给予药物甲氨蝶呤、糖皮质激素、吡罗昔康治疗、骨痨愈康丸。3.中医特色治疗，针灸疗法、中药涂擦。临床效果及体会：入院后积极完善相关检查，明确诊断，给予中西医结合治疗，中医辨病辨证予以祛风散寒、除湿止痛兼补益、活血化瘀为原则，患者住院期间，疼痛有所缓解，后因睡眠差，在此方上加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神助眠；西医治以非甾体抗炎药、糖皮质激素抗炎镇痛，合用抗风湿药，对症治疗且修复保护关节软骨；中医特色疗法如中药涂擦、针灸疗法等能够直接作用于患者的患处，减轻患者的症状，效果显著。经治疗后患者症状缓解，好转出院。案例三：患者陈XX，女，52岁，汉族，甘肃兰州人。患者多关节反复疼痛10年，加重1月。现病史：患者于10年前因劳累后逐渐出现全身多关节疼痛，遂就诊于甘肃省人民医院，诊断为“类风湿关节炎”，治疗后关节疼痛减轻出院，此后患者间断服用药物，1月前患者全身多关节疼痛加重，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收住我科。入院症见：全身多关节疼痛肿胀不适，双腕、双膝关节疼痛肿胀较重，双膝关节活动受限，全身无力，后发恶寒发热，伴晨僵；食纳差，睡眠尚可，二便可。患者主要存在的主要体征：双膝关节压痛（+），双手近端指间关节梭形变，双膝关节可闻及弹响音浮髌试验（+），双侧“4”字试验（-），直腿抬高试验（-）。辅助检查：类风湿因子117.5IU/ml，血沉60mm/h，超敏C反应蛋白25.07g/l。初步诊断：1.中医诊断：痹证寒湿痹阻证。2.西医诊断：类风湿性关节炎。治疗：1.中药汤剂，予以处方：薏苡仁15g、苍术10g、萆薢10g、桂枝10g、猪苓10g、羌活10g、独活10g、当归10g、川芎10g、生姜10g、防风10g、川乌10g、麻黄5g。2.西医治疗：给予药物骨痨愈康丸、艾拉莫德、重组人=2\*ROMANII型肿瘤坏死因子、多抗体融合蛋白。3.中医特色治疗，艾灸、射频治疗。临床效果及体会：患者中老年女性，双膝关节活动不利，全身多关节肿胀，手足困重，辨证为着痹，中医辨证予以祛风通络、祛寒除湿兼活血化瘀为原则，给予经方薏苡仁汤，因患者全身多关节肿胀，加萆薢、猪苓；西医治疗以免疫抑制、抗风湿，调节骨代谢及对症治疗；配合中医特色治疗，现患者病情好转，多关节疼痛肿胀较前好转，双膝关节活动度改善。4．总结及体会中医比较的偏重辩证论治，对症治疗，体现了个体化特点治疗原则，根据患者不同临床症状的侧重，辩证论治给予患者方药、药浴、灸法、穴位注射等多种治疗方法，类风湿性关节炎作为一种慢性虚损性疾病，且无法根治，患者经受了很多身体上的痛苦，部分患者生活质量得不到保障，部分患者兼有并发症，部分患者心理健康得不到保障，中医辨证论治的时候，这些都是需要引起注意的，既要既病防变，要重视现阶段RA的发病特点，选择合理的药物防治疾病发展。例如寒湿痹阻型RA，处于疾病的慢性活动期，方药常根据邪气偏盛不同，辨证施方，同时重视患者的兼症，在传统经方加减，能对各种患者病情不同的寒湿痹阻型类风湿关节炎起到一定作用，且在辨证论治的过程中，藤类药和虫类药的效果优良且已经得到临床实践和广泛应用。RA作为一种无法根治的虚损性疾病，最重要的减轻痛苦，获得更高生活质量，尤其在风寒湿痹型类风湿关节炎的治疗中针灸疗法、穴位注射等方法得到实践证明且取得一定疗效，可以一定程度上减轻患者的症状。西医治疗目标也是达到临床缓解，根据患者的具体情况进行个体化治疗，采取不同治疗方案REF_Ref39678299\r\h[7]。根据疾病进程西医治疗RA的原则，确诊早期使用DMARDs药物，来延缓关节破坏，RA患者早期未及时规范治疗最后易关节破坏、畸形，早期诊治非常重要。一般情况下单用DMARDs效果差，或者预后差、进展快的患者可以采用两种及以上的药物联合治疗，且西医治疗方法逐渐进步，出现很多可以治疗RA快速进展的生物制剂且疗效显著。中西医结合治疗寒湿痹阻型RA标本兼顾，并可相互增强疗效，减少不良反应，而起到事半功倍的效果，比单纯的西医治疗有明显的优势。参考文献：Schulze-KoopsH,KaldenJR.ThebalanceofTh1/Th2cytokinesinrheumatoidarthritis.[J].Pubmed,2001,15(5).王振全,潘贵超,鞠大宏.类风湿性关节炎临床症候学调查[J].中国误诊学杂志,2011,11(19):4781.张伯礼;吴勉华.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2017.8:363-369.葛均波；徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:808-814.兰瑛,胡蝶,宋海宁,黄师婧,何琴.甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎有效性与安全性的系统评价[J].中国药房,2016,27(21):2928-2933.罗珊珊.中西医结合治疗类风湿关节炎的临床总结[C].中国医师协会中西医结合医师分会(DoctorSo