中西医结合治疗急性胰腺炎的临床体会

中西医结合治疗急性胰腺炎的临床体会摘要急性胰腺炎是临床常见急腹症之一，发病率逐年增高，治疗困难，尤其是重症急性胰腺炎，起病凶险，病情变化快，预后差，病死率高。本文通过对甘肃中医药大学第三附属医院2例急性胰腺炎患者在西医常规治疗的基础上联合清胰汤进行治疗，观察临床效果，结果说明中西医结合治疗急性胰腺炎具有较好的临床疗效。关键词急性胰腺炎；清胰汤；中西医结合治疗急性胰腺炎（acutepancreatitisAP）是胰腺急性炎症，通常会诱发全身和局部并发症，可见胰腺水肿、出血、坏死或感染，伴有胰腺周围液体积聚、包裹性坏死，伴或不伴有其他器官功能改变。此病发病机制复杂，起病快，并发症多，以急性、持续性上腹痛（可放射至背部）及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点，可伴恶心、呕吐，多发于年轻人。根据器官功能衰竭的有无和持续时间、并发症、预后等情况为轻症、中重症和重症胰腺炎,其中轻症胰腺炎仅有AP表现，病情较轻，疗效好，预后好，而重症胰腺炎起病急，腹痛持续不缓，可出现胰腺局部并发症，疗效差，死亡率高。AP病因复杂，单一的治疗难以达到满意的疗效。近几年，中西医结合治疗急性胰腺效果较好，在甘肃中医药大学第三附属医院实习期间，跟随带教老师运用西医常规疗法联合清胰汤治疗急性胰腺炎.取得了较好的临床疗效，结果分析如下。1资料与方法1.1一般资料选择甘肃中医药大学第三附属医院2例急性胰腺炎患者，分别于2019年12月04日、2019年12月13住院治疗，明确诊断为急性胰腺炎。1.2诊断标准通过典型的临床症状体征实验室检查和（或）影像学检查来确定：存在与AP相一致的腹痛症状，实验室检查血清淀粉酶和（或）脂肪酶水平≧正常值3倍，腹部超声或者CT、MRI等显示胰腺炎特征性改变[1]。1.3治疗方法1.3.1西医疗法：①禁食水，持续胃肠减压，吸氧；②应用抗生素，补充血容量，静脉营养，纠正水、电解质紊乱；③抑酸、抑胰酶分泌：生长抑素。1.3.2清胰汤治疗，方剂组成为：柴胡15g，黄芩9g，白芍15g，木香9g，胡黄连9g,延胡索9g，大黄15g（后下），芒硝9g（冲服）。用法：每日一剂，每剂加水200ml，用开水煎至100ml，水煎后每次80ml胃管内注入，夹闭1小时后放开，3次/天，使用5～6天，以患者排气及腹胀、腹痛明显缓解为止。1.4临床资料1.4.1病例1患者周某，男，72岁，因“腹痛6小时”于2019年12月04日来我院就诊。患者于2019年12月04日11时30分左右，无明显诱因出现腹部疼痛，以上腹部为著，向左肩及背部放射，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量多，休息后症状未见缓解，为明确诊治，遂由家属送至我院急诊科就诊，行腹部彩超示：腹部胀气明显，餐后胆囊图像，前列腺增生，胰腺显示不清；并行抽血化验淀粉酶+脂肪酶+心肌酶+电解质+血糖，当时结果未回报，给予口服药物1次后症状略有缓解；查体：T:37℃P:105次/分R:20次/分BP：148/89mmHg,神志清，精神欠佳，腹部略显膨隆，脐周及上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部未触及肿块，腹部叩诊呈鼓音；双下肢无浮肿。于16时15分淀粉酶+脂肪酶结果回报：淀粉酶2147U/L，脂肪酶3521U/L。急诊腹部CT示：1.急性胰腺炎；2.腹主动脉粥样硬化；3.心脏增大，冠状动脉支架植入后改变；4.双侧胸膜肥厚粘连。西医诊断为急性胰腺炎。中医症候：患者胸闷不舒，脘腹胀痛，口苦，恶心、呕吐，大便干结，舌质红，苔黄厚，脉弦细数；中医辨证：肝胆湿热证。治疗：给予禁食水、持续胃肠减压；奥美拉唑钠40mg静脉滴注；生长抑素6mg，加生理盐水至50ml,微量泵2ml/h泵入；给予复方氨基酸、维生素C、维生素B6静脉滴注。中医辨证属肝胆湿热证，故予清胰汤合龙胆泻肝汤（80ml胃管内注入）以清热化湿，利胆通腑。治疗效果：患者于入院8小时后自觉腹痛稍缓解，胃管引流通畅，引流出黄绿色胃液约50ml，入院20小时后腹痛较入院时明显缓解，引流出胃液约170ml，入院3天后患者自觉上腹部疼痛明显减轻，有轻微触痛，腹胀减轻，大便已解，继续胃肠减压、抗炎、营养支持、清胰汤治疗。复查淀粉酶+脂肪酶(2019-12-08)：淀粉酶190U/L,脂肪酶84U/L,较前降低，患者急诊腹部CT提示胰周渗出明显、胰腺炎较重，故继续禁食水、余治疗不变。查体患者腹部叩诊呈鼓音，考虑积气较多，继续予中药协助治疗。复查淀粉酶（2019-12-10）正常，患者临床症状明显缓解，嘱患者半流质饮食，复查胸片未见明显异常。入院第10天，患者临床症状消失，血常规、肝功、血淀粉酶正常，建议出院休养，低脂饮食，一月后门诊复查腹部B超。1.4.2病例2患者王某，女，73岁，因“腹痛半月，加重伴呕吐2天”于2019年12月13日收住入院。患者于入院前半月无明显诱因出现上腹部不适，以右上腹及中腹部疼痛为著，遂前往白银市第四人民医院住院诊疗，完善检查后诊断：急性胰腺炎，给予抑酸、补液等对症治疗后出院，于入院前3天患者进食羊肉后出现恶心、呕吐，上腹部疼痛加重，向右侧腰背部放射，呕吐后不缓解，现为进一步诊治，遂来我院就诊，遂来我院就诊，入院后急查血常规示：WBC：7.94×109/L，N：84.20%；化验淀粉酶1028U/L，急查腹部超声提示：胆总管上段扩张，餐后胆囊、肝、胰、脾、双肾未见明显异常。查体：T：36.2℃P：119次/分R：20次/分BP：117/81mmHg，心肺无明显异常，腹壁柔软，中上腹部压痛，Murphy征阴性，肝区叩击痛阳性，肠鸣音弱。西医诊断为:1.急性胰腺炎;2.急性胆管炎。中医症候：患者上腹部剧烈疼痛，腹满硬痛拒按，恶心、呕吐，大便干结不通，小便短赤，舌质红，苔黄厚，脉滑数；中医辨证：腹实热结证；治疗：给予禁食水、持续胃肠减压，抗菌治疗；头孢他啶2g静脉滴注；奥美拉唑钠40mg静脉滴注；生长抑素3mg，加生理盐水至60ml，微量泵5ml/h泵入；给予复方氨基酸、维生素C、维生素B6静脉滴注。奥美拉唑镁肠溶片20mgQD口服，胆石利通片2.25gTID口服。中医辨证属腹实热结证，故予清胰汤合大承气汤（80ml胃管内注入）以清热通腑，内泻热结。治疗效果：患者于入院6小时后自觉腹痛稍缓解，胃管引流通畅，引流出黄绿色胃液约100ml，入院24小时后腹痛较入院时明显缓解，引流出胃液约150ml，入院2天后患者自觉上腹部疼痛明显减轻，有轻微触痛，腹胀减轻，肛门已排气，继续胃肠减压、抗菌、营养支持、清胰汤治疗。复查血常规(2019-12-16)白细胞计数和淀粉酶较前明显减低，患者已无明显腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，剑突下轻压痛，肠鸣音基本恢复正常，大便已解，嘱患者少量饮水，逐渐减少液体量。复查血常规(2019-12-19)白细胞计数、中性粒细胞百分比均正常，淀粉酶正常，患者腹痛症状明显缓解，嘱患者全流质饮食。入院第7天，患者临床症状明显减轻，血常规、肝功、血淀粉酶正常，予以出院，嘱患者清淡饮食，门诊随诊。2临床体会急性胰腺炎的病因有胆石症，过量饮酒，暴饮暴食，感染等，我国最常见的病因为胆石症，西方国家为过量饮酒，最常见的诱因是暴饮暴食。其发病机制至今尚未阐明，研究认为是腺泡内的胰酶激活诱导胰腺实质的自身消化，腺泡细胞释放炎性因子，诸如肿瘤坏死因子、IL-1、IL-2、IL-6、和抗炎介质如IL-10、IL-1、受体阻断剂，可引起炎症的级联反应，80%-90%病人是自限的，但严重时因胰腺的微循环障碍使胰腺出血、坏死，当炎症扩散至全身时，出现多器官炎性损伤及功能障碍。因此，抑制胰腺分泌功能，减缓炎症反应，促进胰腺微循环，促进肠蠕动，是治疗AP的重要原则[2]。本文案例1中给予患者胃肠减压、肠外营养、抑制胰液分泌等治疗3天后患者腹胀减轻，腹痛缓解，检查淀粉酶降低；案例2中给予相同治疗方案，6小时后患者腹痛缓解，炎症减轻。单纯西药治疗的优点是控制感染、抑制胰腺分泌，缺点是全身症状、胃肠功能改善及胰腺修复等效果不太明显[3]。随着中医药临床应用的深入，中西医结合治疗急性胰腺炎得到普遍认可，中医可命名为“腹痛”，属“胃心痛”“脾心痛”范畴，“腑气不通”是病机关键[4]。主要病因有胆石、虫积、饮食不节，情志不畅，其他如创伤、素体亏虚、外感六淫也可致病。过量饮酒，过食肥甘、厚腻致湿邪内生，蕴结中焦，伤及脾胃，脾土失健，肝失疏泄，土壅木郁，以致传导失司，腑气通降不利，胆腑不通。本病的病位在胃、肝、胆、脾、肠，涉及心肺脑肾。病性以里、实、热证为主。一年均可发病，病程多短暂。临床上本病主要有以下5种证型：肝郁气滞证、肝胆湿热证、腑实热结证、瘀毒互结证、内闭外脱证等，因其症候多样，治疗选方复杂多变，一方一药不能解决其全部问题，所以治疗时宜在清胰汤的基础上联合运用其他方剂，清胰汤为天津南开医院多年研制而成的，能有效治疗急性胰腺炎，具有清热解毒，活血化瘀和通里攻下的作用。此方中柴胡、木香调气疏肝，延胡索理气活血，白芍柔肝缓急，通过疏肝、理气、活血，达到止痛功效，这一组药主要是治肝。方中黄芩、胡黄连能清肝胆之热，大黄、芒硝泻热通腑，通过芒硝、大黄的通利作用，使胆道和肠道畅通则壅滞自去，壅滞既去则疼痛可止，这一组药主要在于清热利胆。两组药物既有肝喜疏泄条达特点，又有胆宜清疏通降之特点，有很好的临床效果。肝郁气滞证宜合柴胡疏肝散疏肝解郁，理气通腑；肝胆湿热证宜合龙胆泻肝汤清热通腑，内泻热结；瘀毒互结证宜合大黄牡丹汤清热泻火，祛瘀通腑；内闭外脱证宜合用四逆散通腑祛瘀，回阳救逆。研究表明清胰汤可抑制胰酶分泌，抑制炎性反应，增强胃肠动力，缓解腹部不适等症状，降低肠黏膜血管通透性，减少内源性感染的发生[5]。本文两个案例中运用清胰汤合其他方剂治疗，降低了肠血管的通透性，抑制了巨噬细胞和中性粒细胞活化，清除了内毒素，患者疼痛不适明显减轻，炎症减轻，胃肠道功能恢复，全身症状得以改善，疗效显著。由此可见，急性胰腺炎的治疗采用中西医结合的治疗方法取得了较理想的临床疗效，对于患者的治疗具有积极影响，能够控制病情，减轻全身炎症反应，减少并发症，改善预后，提高患者的生活质量。参考文献[1]中国中西医结合消化系统疾病专业委员会.急性胰腺炎中西医结合诊治方案[J].中国中西医结合消化杂志，2017，25（12）:902-902.[2]陈德昌,景丙文.大黄对