1型糖尿病性乳酸性酸中毒的护理个案

1型糖尿病性乳酸性酸中毒的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，42岁，因“口渴、多饮、多尿15年，恶心呕吐3天，意识模糊1天”于2025年6月10日急诊入院。患者15年前确诊为1型糖尿病，长期规律皮下注射胰岛素（门冬胰岛素早8U、午6U、晚6U，甘精胰岛素睡前12U），血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6-8mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状未缓解，逐渐出现恶心、呕吐，每日呕吐3-4次，为胃内容物，量约200-300ml/次，伴乏力、食欲差，未按时进食及注射胰岛素。1天前家属发现患者意识模糊，呼之能应，但回答不切题，遂送至我院急诊。（二）主诉与现病史主诉：1型糖尿病15年，恶心呕吐3天，意识模糊1天。现病史：患者15年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，每日饮水量约3000ml，尿量与饮水量相当，体重下降约5kg，就诊于当地医院，查空腹血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，C肽水平显著降低，诊断为“1型糖尿病”，予胰岛素治疗后症状缓解。此后长期规律使用胰岛素，血糖控制尚可。3天前患者因受凉出现咳嗽、咳白色黏痰，伴低热，体温最高37.8℃，自行服用“复方氨酚烷胺胶囊”2粒/次，3次/日，症状无明显改善。随后出现恶心、呕吐，起初为进食后呕吐，后发展为空腹也呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无腹痛、腹泻。患者因呕吐进食明显减少，未按时注射胰岛素。1天前家属发现患者精神萎靡，意识模糊，呼之能应，但言语不清，回答问题不切题，遂紧急送至我院急诊。急诊查血糖28.6mmol/L，血酮体2.1mmol/L，乳酸8.5mmol/L，血气分析：pH7.15，PaCO₂28mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L。血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%。急诊以“1型糖尿病性乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒、肺部感染”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，已婚，育有一子，配偶及子女体健。家族史：父母均体健，否认糖尿病、遗传性疾病家族史。（四）体格检查T37.5℃，P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO₂95%（未吸氧）。神志模糊，急性病容，烦躁不安，皮肤黏膜干燥，弹性差，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率118次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：急诊血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比12%，单核细胞百分比3%，血红蛋白130g/L，血小板250×10⁹/L。血糖28.6mmol/L。血酮体2.1mmol/L。乳酸8.5mmol/L。血气分析：pH7.15，PaCO₂28mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L。电解质：钠130mmol/L，钾3.2mmol/L，氯95mmol/L，钙2.1mmol/L，镁0.7mmol/L。肾功能：血肌酐95μmol/L，尿素氮8.5mmol/L。肝功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白35g/L。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，乳酸脱氢酶250U/L。C反应蛋白25mg/L。降钙素原0.5ng/ml。尿常规：尿糖（++++），尿酮体（++），尿蛋白（±），白细胞（-）。2.影像学检查：胸部CT：双肺下叶可见散在斑片状模糊影，考虑肺部感染。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。头颅CT：未见明显出血及梗死灶。3.心电图：窦性心动过速，心率118次/分，ST-T段无明显异常。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.酸碱平衡紊乱：与乳酸性酸中毒、糖尿病酮症酸中毒有关。2.血糖过高：与胰岛素使用不足、感染应激有关。3.体液不足：与呕吐、进食减少、高血糖导致渗透性利尿有关。4.气体交换受损：与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关。5.意识障碍：与严重酸中毒、高血糖有关。6.营养失调：低于机体需要量与恶心呕吐、进食减少有关。7.有感染加重的风险：与机体抵抗力下降、肺部感染未控制有关。8.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤干燥、卧床有关。9.知识缺乏：与对疾病认识不足、胰岛素使用及自我管理知识欠缺有关。（二）护理目标1.急性期目标（入院24-48小时内）：（1）纠正酸碱平衡紊乱，使pH值恢复至7.35-7.45，乳酸水平降至2mmol/L以下，碳酸氢根离子恢复至正常范围。（2）控制血糖水平，使血糖逐渐下降至10-13.9mmol/L，避免血糖下降过快。（3）纠正体液不足，恢复有效循环血量，使血压维持在正常范围，皮肤黏膜弹性改善，尿量恢复至30ml/h以上。（4）改善气体交换，使呼吸平稳，双肺湿性啰音减少或消失，SpO₂维持在95%以上。（5）意识状态逐渐清醒，烦躁不安症状缓解。2.稳定期目标（入院3-7天）：（1）血糖稳定在目标范围（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L），糖化血红蛋白逐渐下降。（2）肺部感染得到有效控制，体温恢复正常，咳嗽、咳痰症状消失。（3）营养状况改善，能正常进食，体重逐渐恢复。（4）无感染加重、皮肤破损等并发症发生。（5）患者及家属掌握1型糖尿病的自我管理知识，包括胰岛素注射、血糖监测、饮食及运动指导等。（三）护理措施计划1.病情监测：（1）生命体征监测：每15-30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压、SpO₂，病情稳定后改为每1-2小时测量一次。密切观察患者意识状态，使用GCS评分评估意识障碍程度，每小时评估一次并记录。（2）血糖监测：建立静脉通路后，每小时监测血糖一次，血糖下降至13.9mmol/L以下后改为每2小时监测一次，病情稳定后根据医嘱调整监测频率。（3）血气分析及乳酸监测：入院后立即行血气分析检查，之后每2-4小时复查一次，直至酸碱平衡紊乱纠正。乳酸水平每4小时监测一次，直至降至正常范围。（4）电解质监测：每4-6小时监测一次血钾、血钠、血氯等电解质水平，根据结果及时调整补液方案。（5）尿量监测：准确记录24小时出入量，每小时监测尿量，确保尿量＞30ml/h。（6）感染指标监测：每日监测血常规、C反应蛋白、降钙素原等感染指标，观察体温变化，评估肺部感染控制情况。2.液体复苏与纠正酸中毒：（1）立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于胰岛素泵入及药物输注。（2）补液原则：先快后慢、先盐后糖。初始给予0.9%氯化钠注射液快速静脉滴注，第一个小时补液量为1000-1500ml，之后根据血压、心率、尿量及末梢循环情况调整补液速度，24小时补液量约4000-6000ml（根据患者脱水程度调整）。当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化钠注射液，并按比例加入胰岛素。（3）纠正酸中毒：当pH＜7.1时，遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液静脉滴注，根据血气分析结果调整用量，避免碳酸氢钠用量过多过快导致代谢性碱中毒。3.胰岛素治疗护理：（1）采用小剂量胰岛素持续静脉泵入，初始剂量为0.1U/（kg·h），根据血糖监测结果调整胰岛素泵入速度，使血糖以每小时3.9-6.1mmol/L的速度下降，避免血糖下降过快导致低血糖或脑水肿。（2）密切观察胰岛素泵入情况，确保输液通畅，无打折、脱出，准确记录胰岛素用量。（3）当患者能够进食后，逐渐过渡到皮下注射胰岛素，根据血糖水平调整胰岛素种类及剂量。4.肺部感染护理：（1）保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，每2小时一次，促进痰液排出。对于意识模糊患者，及时清除口腔及呼吸道分泌物，防止误吸。（2）遵医嘱给予抗生素治疗，严格按照医嘱时间、剂量给药，观察药物疗效及不良反应。（3）给予氧气吸入，根据SpO₂调整氧浓度，维持SpO₂在95%以上。（4）保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，病室温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。5.营养支持护理：（1）急性期患者恶心呕吐明显时，暂禁食，给予静脉营养支持，遵医嘱补充氨基酸、脂肪乳等。（2）当患者恶心呕吐症状缓解，意识逐渐清醒后，给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。（3）饮食指导：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例。根据患者体重、活动量计算每日所需热量，碳水化合物占总热量的50%-60%，蛋白质占15%-20%，脂肪占20%-30%。避免进食高糖、高脂肪、辛辣刺激性食物。6.皮肤护理：（1）保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。（2）定时翻身，每2小时一次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环，防止压疮发生。（3）选择宽松、柔软的衣物，避免皮肤摩擦受损。7.心理护理与健康指导：（1）患者意识清醒后，由于对疾病的恐惧及担心预后，可能出现焦虑、抑郁等情绪，护理人员应主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰，帮助患者树立战胜疾病的信心。（2）向患者及家属详细讲解1型糖尿病性乳酸性酸中毒的病因、临床表现、治疗及预防措施，提高患者及家属对疾病的认识。（3）胰岛素使用指导：教会患者及家属正确的胰岛素注射方法，包括注射部位的选择（腹部、上臂外侧、大腿外侧等）、注射角度、注射剂量的调整及胰岛素的储存方法。指导患者正确使用胰岛素笔或注射器，避免注射部位轮换不当导致脂肪增生或萎缩。（4）血糖监测指导：教会患者及家属使用血糖仪监测血糖，包括血糖监测的时间（空腹、餐前、餐后2小时、睡前等）、操作方法及结果记录。告知患者血糖控制目标及血糖异常时的处理方法。（5）饮食指导：详细讲解糖尿病饮食的原则和注意事项，帮助患者制定个性化的饮食计划。指导患者学会食物交换份法，合理安排三餐及加餐。（6）运动指导：根据患者的病情及身体状况，制定适当的运动计划，如散步、慢跑、太极拳等，运动强度适中，避免剧烈运动。告知患者运动时的注意事项，如运动前监测血糖，血糖过低或过高时不宜运动，运动时携带糖果或饼干，以防低血糖发生。（7）感染预防指导：告知患者注意保暖，避免受凉，预防呼吸道感染。注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，预防皮肤感染及泌尿系统感染。如出现感染症状，应及时就医。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（6月10日）患者于10:00急诊入院，入院时神志模糊，烦躁不安，T37.5℃，P118次/分，R28次/分，BP95/60mmHg，SpO₂95%。立即将患者安置于抢救室，给予心电监护、氧气吸入（氧流量3L/min）。建立两条静脉通路，一条为右上肢外周静脉通路，给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静脉滴注；另一条为左上肢外周静脉通路，用于胰岛素泵入。遵医嘱急查血气分析、血糖、电解质、血常规等检查。10:15血气分析结果回报：pH7.15，PaCO₂28mmHg，PaO₂95mmHg，HCO₃⁻8mmol/L，BE-18mmol/L。血糖28.6mmol/L，乳酸8.5mmol/L，血钾3.2mmol/L。遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，同时给予胰岛素以0.1U/（kg·h）（患者体重60kg，泵入速度为6U/h）持续静脉泵入。10:30患者尿量为20ml/h，遵医嘱加快补液速度，0.9%氯化钠注射液以1000ml/h的速度静脉滴注。11:00复查血糖25.3mmol/L，乳酸7.8mmol/L，血钾3.3mmol/L。12:00患者意识状态较前好转，呼之能应，回答问题基本切题。T37.4℃，P105次/分，R24次/分，BP100/65mmHg，SpO₂96%。尿量35ml/h。复查血糖21.5mmol/L，乳酸7.0mmol/L，血钾3.4mmol/L。遵医嘱将胰岛素泵入速度调整为5U/h。14:00患者意识清醒，能正常交流。T37.3℃，P98次/分，R22次/分，BP105/70mmHg，SpO₂97%。血糖18.2mmol/L，乳酸6.2mmol/L，血钾3.5mmol/L。遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注。16:00血糖15.6mmol/L，乳酸5.5mmol/L，血气分析：pH7.25，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻12mmol/L，BE-12mmol/L。18:00血糖13.8mmol/L，遵医嘱将补液改为5%葡萄糖注射液500ml+胰岛素8U静脉滴注。20:00血糖11.2mmol/L，乳酸4.8mmol/L，血气分析：pH7.30，PaCO₂35mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-8mmol/L。22:00患者生命体征平稳，T37.0℃，P88次/分，R20次/分，BP110/75mmHg，SpO₂98%。血糖10.5mmol/L，乳酸4.0mmol/L。遵医嘱将胰岛素泵入改为皮下注射门冬胰岛素6U、甘精胰岛素10U。患者夜间睡眠尚可，无恶心呕吐，尿量约1500ml。（二）入院第2天（6月11日）患者晨起神志清楚，精神状态良好，无恶心呕吐，偶有咳嗽，咳少量白色黏痰。T36.8℃，P85次/分，R19次/分，BP115/80mmHg，SpO₂98%。空腹血糖8.2mmol/L。复查血常规：白细胞10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，C反应蛋白18mg/L。电解质：钠135mmol/L，钾3.6mmol/L，氯98mmol/L。乳酸3.2mmol/L。血气分析：pH7.35，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻20mmol/L，BE-4mmol/L。遵医嘱给予门冬胰岛素早6U、午5U、晚5U皮下注射，甘精胰岛素睡前10U皮下注射。继续给予抗生素治疗（头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每12小时一次静脉滴注）。饮食改为流质饮食，患者进食米汤约200ml，无不适。上午协助患者翻身拍背，患者咳出少量白色黏痰。10:00血糖9.5mmol/L，12:00餐后2小时血糖11.3mmol/L。下午患者进食稀粥约300ml，无不适。14:00血糖8.8mmol/L，16:00血糖9.2mmol/L。18:00餐后2小时血糖10.8mmol/L。夜间患者睡眠良好，尿量约1800ml。（三）入院第3天（6月12日）患者神志清楚，精神状态佳，咳嗽、咳痰症状较前减轻，痰液易咳出。T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO₂99%。空腹血糖7.5mmol/L。复查乳酸2.5mmol/L，血气分析：pH7.38，PaCO₂39mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-2mmol/L。血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，C反应蛋白10mg/L。电解质正常。遵医嘱调整胰岛素剂量：门冬胰岛素早7U、午6U、晚6U皮下注射，甘精胰岛素睡前11U皮下注射。饮食改为半流质饮食，患者进食面条约250g，无不适。上午协助患者下床活动，在病房内散步约10分钟，患者无头晕、乏力等不适。10:00血糖8.1mmol/L，12:00餐后2小时血糖9.8mmol/L。下午患者进食馄饨约200g，无不适。14:00血糖7.8mmol/L，16:00血糖8.3mmol/L。18:00餐后2小时血糖9.5mmol/L。夜间睡眠良好，尿量约2000ml。（四）入院第4天（6月13日）患者无咳嗽、咳痰，精神状态良好，食欲正常。T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/78mmHg，SpO₂99%。空腹血糖6.8mmol/L。复查胸部CT：双肺下叶斑片状模糊影较前明显吸收。乳酸2.0mmol/L，血气分析正常。血常规、C反应蛋白均正常。遵医嘱停用抗生素，调整胰岛素剂量：门冬胰岛素早6U、午5U、晚5U皮下注射，甘精胰岛素睡前10U皮下注射。饮食改为软食，患者进食米饭、蔬菜、鱼肉等，无不适。上午患者在病房内散步约20分钟，无不适。10:00血糖7.2mmol/L，12:00餐后2小时血糖8.5mmol/L。下午患者自行活动，精神状态佳。14:00血糖6.9mmol/L，16:00血糖7.3mmol/L。18:00餐后2小时血糖8.8mmol/L。（五）入院第5-7天（6月14日-6月16日）患者病情稳定，无不适症状，饮食、睡眠良好，活动正常。空腹血糖波动在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.0-9.5mmol/L。每日监测血糖4次（空腹、三餐后2小时），血糖控制良好。患者及家属积极学习糖尿病自我管理知识，已掌握胰岛素注射方法、血糖监测方法及饮食、运动注意事项。护理人员对患者及家属进行了多次健康指导和考核，患者及家属均能正确掌握相关知识和技能。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.病情观察及时准确：入院时患者病情危急，护理人员能够密切观察患者的生命体征、意识状态、血糖、血气分析等指标，及时发现病情变化，并及时报告医生，为抢救治疗争取了时间。例如，患者入院时尿量较少，护理人员及时发现并报告医生，遵医嘱加快补液速度，使尿量迅速恢复至正常范围，有效纠正了体液不足。2.液体复苏与胰岛素治疗护理到位：严格按照补液原则进行快速补液，根据血糖变化及时调整胰岛素泵入速度，避免了血糖下降过快导致的低血糖或脑水肿。同时，密切观察胰岛素泵入情况，确保输液通畅，准确记录胰岛素用量，保证了治疗的顺利进行。3.并发症预防有效：通过加强皮肤护理、定时翻身拍背、保持呼吸道通畅等措施，有效预防了压疮、肺部感染加重等并发症的发生。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生，肺部感染得到及时控制。4.健康指导全面细致：针对患者及家属的知识缺乏，护理人员制定了详细的健康指导计划，通过口头讲解、示范