2025年心理咨询预约服务协议

2025年心理咨询预约服务协议甲方（服务提供方）：[心理咨询师姓名或机构名称]，身份证号码/统一社会信用代码：[填写号码]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]乙方（服务接受方）：[来访者姓名]，身份证号码：[填写号码]，地址：[填写地址]，联系电话：[填写电话]鉴于乙方希望获得专业的心理咨询服务，甲方愿意提供相应的咨询服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条服务内容与性质1.1甲方同意为乙方提供心理咨询专业服务。1.2服务形式为[面对面咨询/电话咨询/视频咨询]。1.3咨询地点：[如为面对面咨询，填写具体地址；如为远程咨询，填写使用的平台名称或账号]。1.4服务内容为心理咨询，旨在帮助乙方探索内心世界，缓解心理压力，改善情绪状态，提升心理健康水平。甲方不对乙方的问题做出医学诊断或治疗承诺。第二条服务时间与频率2.1预约机制：乙方通过[电话/邮件/在线平台]等方式预约咨询服务，甲方在接受预约后确认具体咨询时间。2.2每次咨询时长为[50/60]分钟。2.3咨询频率初定为[每周/每两周]一次，具体时间由双方协商确定，每次咨询前甲方应提前[24小时]通知乙方下次咨询时间，或双方另有约定。2.4乙方有权根据自身情况调整咨询频率，但应至少提前[3天]通知甲方，双方协商一致后可变更。第三条服务费用与支付3.1每次咨询费用为人民币[填写金额]元。3.2支付方式：乙方应通过[现金/银行转账/支付宝/微信支付]等方式支付咨询费用。3.3支付时间：采用[课前预付/课后支付/包疗程支付]方式。即乙方应在每次咨询前/后[填写具体时间，如：当天]支付本次/下次咨询费用。3.4如乙方选择包疗程支付，总费用为人民币[填写金额]元，包含[填写次数]次咨询，支付方式为[一次性支付/分次支付]，支付时间节点为[具体说明]。3.5乙方未按时支付费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[千分之零点五]向甲方支付违约金，逾期超过[7天]的，甲方有权单方面解除本协议，已产生的服务费用不予退还。第四条双方权利与义务4.1甲方权利与义务：(1)遵守国家法律法规及心理咨询行业伦理规范，尊重乙方隐私。(2)按照约定时间、地点、形式提供专业、高质量的咨询服务。(3)对在咨询过程中获悉的乙方个人信息及谈话内容承担保密义务，但本协议第三条第10款约定的情形除外。(4)在咨询过程中，根据乙方情况，有权建议转介给其他专业人士，并应提前[24小时]通知乙方，征得乙方同意后方可转介。(5)如遇紧急情况可能导致乙方人身安全受威胁，甲方有权中止咨询，并采取必要措施保护乙方安全，同时应尽快通知乙方或其监护人。(6)协议终止后，对咨询过程中形成的记录，按照本协议第八条约定处理。4.2乙方权利与义务：(1)有权了解甲方的资质证明，并提出合理疑问。(2)有权获得专业、尊重的咨询服务，其个人隐私和谈话内容受保密保护，但本协议第三条第10款约定的情形除外。(3)应如实地、坦诚地表达自己的思想、情感和经历，积极配合甲方的咨询工作。(4)应按时、按约定支付咨询费用。(5)应遵守咨询室的各项规定，尊重甲方及工作人员。(6)如需中止或终止本协议，应提前[7天]通知甲方，并结清所有应付费用。如未满一个咨询周期已预付费用较多，双方可协商退还未使用服务的费用，具体方式为[协商确定]。第五条保密条款5.1甲乙双方同意对在咨询过程中获悉的对方个人信息、谈话内容及其他隐私事项严格保密。5.2保密义务不因本协议的终止而解除，但在本协议终止后[3年]内，甲方对乙方在咨询过程中提供的、涉及个人身份识别的信息仍需承担保密义务。5.3下列情况除外：(1)乙方本人书面同意向第三方披露。(2)为保护乙方本人或他人的人身安全所必需，且甲方已采取合理措施仍无法避免伤害发生的情形。(3)依据法律法规或法院、行政机构的要求，甲方有义务披露。(4)甲方在法律诉讼中为维护自身合法权益需要披露相关信息的，但应限制在必要范围内。(5)乙方正在遭受或疑似遭受虐待（包括儿童虐待、老人虐待、家庭暴力等），根据相关法律法规，甲方有法定报告义务。5.4双方承诺对通过录音、录像等方式获取的咨询信息同样承担保密责任，确保其安全性，并按约定或法律规定进行管理或销毁。第六条协议的开始、持续与终止6.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。6.2本协议有效期初定为[6个月/1年]，自生效之日起计算。有效期届满前[1个月]，如双方均有意继续合作，应另行协商续签事宜。6.3乙方可以提前[7天]以书面形式（包括但不限于书面信函、电子邮件）通知甲方终止本协议。乙方应结清所有应付但未付的咨询费用。6.4甲方可以提前[7天]以书面形式（包括但不限于书面信函、电子邮件）通知乙方终止本协议。甲方有权要求乙方结清所有应付但未付的咨询费用，并可根据乙方情况，在协商基础上扣除已提供服务的相应费用，具体扣除标准为[协商确定或按预付周期比例计算]。6.5出现下列情形之一，本协议自动终止：(1)双方协商一致同意终止。(2)乙方通过任何方式明确表示拒绝继续接受服务。(3)乙方死亡或完全丧失民事行为能力，且无合法继承人或不具有接受服务能力的继承人或监护人。(4)甲方因死亡、完全丧失民事行为能力或其他不可抗力因素无法继续提供服务的。第七条违约责任7.1任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。7.2若因乙方原因（如未按时支付费用、恶意拖欠等）导致甲方无法正常提供服务的，甲方有权解除本协议，乙方已支付的费用不予退还，并应承担给甲方造成的损失。7.3若因甲方原因（如未按约定提供服务、泄露乙方隐私等）导致乙方权益受损的，甲方应承担相应责任，包括但不限于赔偿损失、进行道歉等。第八条咨询记录与知识产权8.1咨询过程中形成的记录（包括录音、录像、笔记、评估量表等）由[甲方/双方协商确定]保管。如需保存，应采取安全措施保护乙方隐私。8.2未经乙方书面同意，甲方不得将咨询记录用于协议约定之外的用途，或向第三方泄露。乙方有权要求甲方销毁其在咨询过程中制作的关于乙方的记录，甲方应在收到请求后[15天]内完成销毁。8.3咨询记录中涉及乙方个人身份识别的信息，其知识产权（如有）归乙方所有，甲方仅可在履行本协议约定或法律规定的情况下使用。第九条不可抗力9.1因地震、台风、洪水、火灾、战争、疫情等不可预见、不能避免并不能克服的客观情况，导致本协议无法履行或难以履行的，双方互不承担违约责任。9.2遭遇不可抗力的一方应在事件发生后[7天]内通知对方，并提供相关证明，双方应根据情况协商决定是否延期履行、部分履行或解除本协议。第十条法律适用与争议解决10.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[甲方所在地/乙方所在地/合同签订地]有管辖权的人民法院提起诉讼。第十一条通知条款11.1双方在本协议首部载明的地址、电话为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[3天]以书面形式通知对方，否则按原联系方式发送的通知视为有效送达。11.2书面通知按发送时邮戳日或电子邮件发送成功的日期视为送达；专人送达的，按对方签收之日视为送达。第十二条协议的完整性与修改12.1本协议构成双方就预约心理咨询服务达成的完整协议，取代之前所有的口头或书面约定。12.2对本协议的任何修改或补充，均需以书面形式作出，并经双方签字或盖章方为有效。第十三条其他13.1本协议未