ICU护理标准操作指南2021

一、引言重症加强护理病房（ICU）作为急危重症患者的核心救治单元，护理工作的规范性、精准性直接影响患者预后与医疗安全。本指南基于2021年最新循证医学证据、行业规范及临床实践经验编制，涵盖环境管理、患者照护、技术操作、感染防控等核心环节，旨在为ICU护理人员提供系统、实用的操作指引，适用于各级医疗机构ICU护理团队参考执行。二、环境与设备管理（一）ICU布局与分区管理ICU应遵循“三区两通道”原则（清洁区：办公区、配药室，禁止放置污染物品；半污染区：治疗准备区，执行过渡消毒；污染区：患者单元、处置室，每日终末消毒），分区标识清晰。空气消毒采用动态消毒机（每2小时监测空气质量），地面用含氯消毒剂（500mg/L）每日擦拭2次，污染时即刻消毒。（二）设备日常维护1.生命支持设备：呼吸机、监护仪、血滤机等核心设备建立“日检-周查-月校”制度。开机前检查管路连接、参数设置，使用后终末消毒（呼吸机管路采用高水平消毒，监护仪表面用75%乙醇擦拭）；每月校准氧浓度、压力传感器，确保设备精度。2.抢救设备：除颤仪、简易呼吸器、急救车实行“五定”管理（定数量、定点放置、定人负责、定期消毒、定期检查）。急救药品效期每周核查，近效期药品（≤3个月）优先使用，确保“拉得出、用得上”。三、患者评估与监测（一）入院快速评估患者转入后5分钟内完成“ABCDE”评估：A（气道）：评估通气有效性（自主呼吸节律、人工气道固定情况）；B（呼吸）：监测氧合（SpO₂、氧流量）、呼吸频率/节律，听诊双肺呼吸音；C（循环）：评估心率、血压、末梢灌注（皮温、毛细血管充盈时间）；D（神经）：采用GCS评分判断意识水平，记录瞳孔大小、对光反射；E（暴露）：快速检查皮肤、管路、伤口，排查潜在风险。评估结果记录于《ICU患者入院评估单》，异常情况立即报告医师。（二）持续监测要点1.生命体征监测：常规患者每小时记录HR、BP、RR、T；使用血管活性药物者每15-30分钟监测；体温异常（＞38.5℃或＜35℃）时增加监测频率，结合血培养、降钙素原排查感染源。2.有创监测护理：动脉测压管每24小时更换敷料（透明敷料松动/污染时立即更换），冲洗液（0.9%氯化钠）每4小时更换，禁止经测压管采血；中心静脉导管（CVC）每日评估必要性，无感染征象时敷料每周更换2次，肝素帽每7天更换（或污染时）。四、基础护理操作规范（一）气道护理1.人工气道管理：气管插管/切开患者每4小时监测气囊压力（维持25-30cmH₂O），采用专用测压表或气囊压力监测仪；每2小时气道湿化（持续加温湿化，温度37℃±1℃），吸痰前给予100%氧2分钟，吸痰管外径＜气管导管内径1/2，负压控制在-80至-120mmHg，每次吸痰≤15秒，避免同一根吸痰管重复插入。2.口腔护理：机械通气患者每6小时行口腔护理（氯己定漱口液擦拭），非机械通气患者每日2次，观察口腔黏膜有无溃疡、真菌感染；佩戴牙垫者每2小时松动牙垫1次，预防压疮。（二）体位管理1.翻身与拍背：每2小时协助患者翻身（俯卧位通气除外），使用减压床垫（压力≤30mmHg），骨隆突处（骶尾部、足跟）贴减压贴；拍背时采用“空心掌”，从下至上、从外至内，每次3-5分钟，促进痰液排出。2.床头抬高：无禁忌症时床头抬高30°-45°（脑灌注不足患者除外），预防误吸与呼吸机相关性肺炎（VAP）；抬高后监测BP、ICP（颅内压）变化，避免体位性低血压。五、特殊护理技术实施（一）机械通气护理1.参数观察：每班记录潮气量、PEEP、FiO₂、呼吸频率，观察人机同步性（患者无烦躁、气道压力波动小）；出现人机对抗时，先排除气道梗阻、痰液堵塞，再调整镇静深度或呼吸机参数。2.撤机准备：每日评估撤机指征（自主呼吸试验SBT成功、氧合指数＞150、血流动力学稳定），撤机前24小时停用镇静剂，训练自主呼吸（间断脱机、PSV模式过渡）；撤机后监测呼吸频率、SpO₂、血气分析4小时。（二）俯卧位通气护理1.适应症与评估：适用于中重度ARDS（PaO₂/FiO₂＜150mmHg）、肺不张患者，评估禁忌症（颅内高压、未控制的消化道出血、多发骨折等）。2.操作流程：至少5人协作（护士、医师、呼吸治疗师），先暂停肠内营养、吸净痰液，调整管路（气管插管、CVC、胸引管固定妥当）；患者转为俯卧位（头偏向一侧，手臂置于身体两侧或外展＜90°），体位摆放后立即监测SpO₂、BP、气道压力；每2小时调整头部位置（预防面部压疮），俯卧位时间每日≥12小时。3.并发症预防：使用减压贴保护面部、胸部骨隆突处，监测管路通畅性（防止打折、脱管）；每小时观察瞳孔、意识（排除脑灌注不足），俯卧位期间暂停镇静中断，维持适当镇静深度。（三）镇静镇痛管理1.评估工具：采用RASS评分（镇静深度）、CPOT评分（疼痛程度），每4小时评估1次；镇静目标为RASS-2至0分，疼痛目标为CPOT≤2分。2.药物使用：咪达唑仑、丙泊酚等镇静药采用微量泵持续输注，每24小时尝试“镇静中断”（停药30-60分钟，评估意识）；镇痛优先选择非甾体类药物（无禁忌时），阿片类药物（如芬太尼）需监测呼吸抑制、便秘等并发症。六、感染防控核心措施（一）手卫生与隔离1.手卫生执行：接触患者前、无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触环境后，严格执行七步洗手法（时间≥15秒）；手套不能替代手卫生，戴手套操作后仍需洗手。2.隔离管理：多重耐药菌（MDRO）患者单间隔离，诊疗器械专人专用，护理操作最后进行；出院后终末消毒（床单元、设备表面用含氯消毒剂1000mg/L擦拭，空气消毒2小时）。（二）导管相关感染预防1.CVC感染防控：穿刺点每日观察（有无红肿、渗液），透明敷料松动/污染时更换，纱布敷料每2天更换；采血、输液时使用无针接头，每7天更换（或污染时）；禁止经CVC输注血制品、脂肪乳（输注超过24小时易导致导管堵塞）。2.导尿管护理：每日评估拔管指征，集尿袋低于膀胱水平，每周更换1次（或污染时）；尿道口每日用0.1%碘伏消毒2次，避免导尿管打折、扭曲。七、应急事件处理流程（一）心跳骤停应急发现患者心跳骤停后，立即启动“急救链”：呼救：通知医师、启动急救团队；CPR：胸外按压频率____次/分，深度5-6cm，每2分钟轮换按压者；除颤：室颤/无脉室速时，双向波除颤能量____J，单向波360J；用药：肾上腺素1mg每3-5分钟静推，胺碘酮300mg首剂静推。持续监测生命体征、血气分析，记录抢救过程。（二）导管脱落处理1.气管插管脱落：立即用简易呼吸器加压给氧，通知医师重新插管；若患者自主呼吸尚可，予高流量氧疗，监测SpO₂、意识。2.CVC脱落：立即按压穿刺点15分钟（防止空气栓塞），评估出血量；若为完全脱落，检查导管完整性，报告医师后行超声检查（排除血栓/气胸）。八、质量控制与持续改进（一）护理质量监测每月统计核心指标：VAP发生率（≤8‰机械通气日）、CVC相关血流感染率（≤1.5‰导管日）、压疮发生率（≤5%）、镇静达标率（≥80%）。数据异常时启动根因分析（RCA），制定改进措施（如增加口腔护理频率、优化镇静方案）。（二）培训与考核1.新护士培训：入职后1个月内完成“ICU核心技能培训”（呼吸机操作、CRRT护理、应急处理），考核通过后方可独立值班。2.应急预案演练：每季度组织“心跳骤停”“导管脱落”等应急演练，评估团队协作、操