重症医学科（ICU）严重创伤抢救指南

重症医学科（ICU）严重创伤抢救指南演讲人：日期:06后期管理与评估目录01初始评估与复苏02呼吸系统管理03循环支持与监测04创伤并发症防治05特殊创伤处理01初始评估与复苏气道评估与保护优先确保患者气道通畅，清除口腔异物或分泌物，必要时进行气管插管或环甲膜穿刺，防止缺氧导致的继发性损伤。呼吸功能维持评估胸廓运动、呼吸频率及氧饱和度，对张力性气胸或连枷胸等紧急情况立即处理，必要时提供机械通气支持。循环状态管理快速检查脉搏、血压及毛细血管充盈时间，建立静脉通路，输注晶体液或血液制品以维持有效循环血量。神经系统筛查通过瞳孔反应、格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态，排查颅内压增高或脊髓损伤等危及生命的神经损伤。ABCDE原则快速应用致命性出血紧急控制对可见的动脉或静脉出血点施加持续压力，使用止血带（如四肢大出血）并记录使用时间，避免组织缺血坏死。外出血直接压迫应用氨甲环酸等抗纤溶药物减少失血，严重凝血功能障碍时补充凝血因子或血小板。止血药物辅助通过床旁超声（FAST）或CT快速定位腹腔、胸腔出血源，为手术或介入栓塞提供依据。内出血影像学识别010302对严重多发伤患者实施分期手术，优先控制出血和污染，后续再行确定性修复。损伤控制性手术04循环休克早期纠正容量复苏策略通过中心静脉压（CVP）、动脉血压波形分析等动态调整输液速度，避免容量过负荷或不足。血流动力学监测血管活性药物应用乳酸清除率评估根据休克类型选择复苏液体，失血性休克以平衡盐溶液和输血为主，分布性休克需联合血管活性药物。对顽固性低血压患者使用去甲肾上腺素或多巴胺，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg以保证器官灌注。监测血乳酸水平及下降趋势，作为组织缺氧改善和复苏效果的重要指标。02呼吸系统管理对昏迷或颅脑损伤患者采取头高位（30°），持续负压吸引口咽部分泌物，避免胃内容物反流导致吸入性肺炎。预防误吸措施在困难气道情况下，使用视频喉镜、纤维支气管镜或喉罩辅助插管，确保操作精准并减少黏膜损伤。高级气道技术应用01020304立即评估患者气道通畅性，采用托下颌、口咽通气道或鼻咽通气道等手法维持开放，必要时行气管插管或环甲膜穿刺。快速评估与干预机械通气期间应用加热湿化器或人工鼻，维持气道湿度在33-44mgH₂O/L，防止痰痂形成和黏膜干燥。气道湿化管理气道开放与保护策略机械通气参数优化个体化潮气量设置根据患者体重（6-8ml/kg理想体重）及肺顺应性调整潮气量，ARDS患者需采用低潮气量策略（4-6ml/kg）以减少呼吸机相关肺损伤。人机同步性监测通过波形分析（压力-时间、流量-时间曲线）识别双触发、反向触发等不同步现象，调整镇静深度或改用压力支持模式。PEEP滴定方法通过氧合指数（PaO₂/FiO₂）和血流动力学监测动态调整PEEP（5-15cmH₂O），平衡肺泡复张与循环抑制风险。呼吸频率与吸呼比调节初始频率设为12-20次/分，限制性肺疾病患者可延长呼气时间（I:E≥1:2），阻塞性疾病则缩短呼气时间（I:E≤1:3）。选择桡动脉或股动脉穿刺，避免肝素过量稀释样本，采血后立即排气并低温送检，确保pH、PaO₂、PaCO₂检测准确性。维持SpO₂92-96%（COPD患者88-92%），PaO₂60-100mmHg，避免高氧血症导致的氧化应激损伤。颅脑损伤患者控制PaCO₂在35-45mmHg，颅内高压时可短暂过度通气（PaCO₂30-35mmHg）以降低脑血流。乳酸>2mmol/L提示组织灌注不足，BE<-6mmol/L需警惕代谢性酸中毒，结合阴离子间隙鉴别病因（如酮症、肾衰竭）。血气动态监测要点动脉采血标准化操作目标导向氧疗策略二氧化碳分压管理乳酸与BE值解读03循环支持与监测血流动力学目标设定结合有创或无创心输出量监测技术（如PiCCO、超声心动图），调整心脏前负荷、后负荷及收缩力，以满足代谢需求。优化心输出量（CO）微循环灌注评估个体化目标管理通过监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）等指标，确保组织灌注充足，避免低血压导致的器官缺血性损伤。采用舌下微循环成像或血乳酸清除率等指标，评估组织氧合状态，指导复苏策略的精细化调整。根据患者基础疾病（如高血压、心功能不全）及创伤类型（如颅脑损伤需更高脑灌注压），制定差异化血流动力学目标。维持有效循环血容量晶体液与胶体液平衡限制性液体策略初始复苏推荐使用等渗晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），大出血时联合胶体液（如羟乙基淀粉）以维持胶体渗透压，但需警惕凝血功能干扰。对于非控制性出血患者，采用“允许性低血压”策略（目标收缩压80-90mmHg），避免过量输液加重稀释性凝血病。容量复苏方案选择输血阈值管理血红蛋白低于70g/L时考虑输注红细胞，活动性出血患者需动态监测凝血功能并补充新鲜冰冻血浆、血小板及冷沉淀。动态容量反应性评估通过被动抬腿试验（PLR）或每搏量变异度（SVV）判断容量反应性，避免盲目补液导致肺水肿或腹腔高压。血管活性药物应用去甲肾上腺素一线使用作为分布性休克的首选血管加压药，通过α1受体激动作用提升外周血管阻力，剂量需根据MAP和器官灌注逐步滴定。多巴酚丁胺辅助心功能合并心源性休克时，以β1受体激动作用增强心肌收缩力，同时监测心律失常风险及心肌氧耗增加。血管加压素联合治疗对去甲肾上腺素抵抗的难治性休克，可加用小剂量血管加压素，通过V1受体收缩血管并减少儿茶酚胺用量。个体化撤药策略随着容量复苏及原发病控制，逐步递减血管活性药物剂量，避免撤药过快引起的反跳性低血压。04创伤并发症防治凝血功能障碍纠正采用血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力仪（ROTEM）动态监测凝血状态，结合血小板计数、纤维蛋白原水平等指标，制定个体化纠正方案。早期凝血功能评估根据凝血功能异常类型选择输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板或凝血因子浓缩物，维持国际标准化比值（INR）≤1.5，纤维蛋白原＞1.5g/L。成分输血策略对创伤性纤溶亢进患者，静脉注射氨甲环酸（TXA），首剂1g负荷量后持续泵注维持，需警惕血栓形成风险。抗纤溶药物应用创伤后免疫抑制管理对开放性创伤患者采集创面分泌物培养，经验性覆盖MRSA、ESBLs等耐药菌，碳青霉烯类抗生素需严格遵循药敏结果使用。多重耐药菌防控导管相关感染预防中心静脉导管采用氯己定-银磺胺嘧啶涂层导管，每日评估导管必要性，严格执行最大无菌屏障操作规范。监测淋巴细胞亚群（如CD4+/CD8+比值）、降钙素原（PCT）水平，对免疫功能低下者预防性使用免疫调节剂如胸腺肽α1。感染风险评估防控多器官功能保护措施肺保护性通气策略ARDS患者采用小潮气量（6-8ml/kg理想体重）、适当PEEP（5-15cmH2O）及俯卧位通气，维持平台压＜30cmH2O。肾脏替代治疗时机肝性脑病防治对急性肾损伤（AKI）3级患者，启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），超滤率20-25ml/kg/h，避免容量过负荷。监测血氨水平，门体分流患者口服利福昔明+乳果糖，必要时联合支链氨基酸输注改善氮平衡。05特殊创伤处理采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）对颅脑损伤严重程度分级，结合CT影像明确颅内血肿、脑挫裂伤或弥漫性轴索损伤，制定个体化治疗方案。快速评估与分级硬膜外/下血肿厚度>1cm或中线移位>5mm需紧急开颅减压，脑疝患者行去骨瓣减压术（DC）以挽救生命。手术干预指征对中重度颅脑损伤患者植入颅内压监测探头，维持ICP<20mmHg，通过抬高床头30°、甘露醇脱水、过度通气或巴比妥类药物降低颅压。颅内压（ICP）监测与控制010302颅脑损伤管理流程亚低温治疗（32-34℃）联合神经节苷脂、依达拉奉等药物减轻继发性脑损伤，同时监测脑氧代谢（PbtO₂）优化脑灌注。多模态神经保护04胸腹联合伤处理原则优先处理致命性大出血，采用限制性液体复苏（收缩压维持80-90mmHg），输注红细胞、血浆及血小板（1:1:1比例）纠正凝血病。损伤控制性复苏（DCR）对张力性气胸立即行针头减压后置入28-32F胸管，血胸引流量>1500ml或持续>200ml/h提示需开胸探查。合并呼吸衰竭者需紧急膈肌修补，稳定患者可延迟至创伤后48-72小时行腹腔镜或开胸修复。胸腔闭式引流优先FAST超声快速筛查，Ⅳ-Ⅴ级肝脾破裂行血管栓塞或填塞+损伤控制性手术（DCS），肠穿孔6小时内行一期修补或造瘘。腹腔损伤分级处理01020403膈肌损伤修复时机早期甲基强的松龙冲击疗法损伤8小时内静脉输注30mg/kg负荷量，后续5.4mg/kg/h维持23小时（NASCISIII方案），减轻脊髓水肿及炎症反应。血流动力学管理维持平均动脉压（MAP）85-90mmHg，联合去甲肾上腺素与多巴酚丁胺改善脊髓灌注，避免继发性缺血损伤。神经再生干预急性期使用GM-1神经节苷脂，亚急性期引入高压氧治疗（2.5ATA，90分钟/次），联合康复机器人辅助训练促进功能重建。脊柱制动与减压颈髓损伤应用Halo-vest固定，胸腰段骨折使用log-roll翻身，MRI确认压迫后72小时内行椎板切除减压+椎弓根钉内固定。脊髓损伤稳定方案0102030406后期管理与评估损伤控制手术时机术后再评估流程术后需立即转入ICU进行血流动力学监测，评估手术效果并制定后续治疗计划，如二次手术或介入治疗的必要性。多学科协作决策需联合外科、麻醉科及重症医学科团队共同制定手术方案，确保手术时机选择既不过早增加风险，也不延误救治窗口期。手术指征评估根据患者创伤类型、失血量及器官功能状态综合判断，优先处理危及生命的损伤，如大出血、张力性气胸或心包填塞等。生命体征持续监测血流动力学监测通过有创动脉压、中心静脉压及肺动脉楔压等指标，实时评估循环状态，指导液体复苏与血管活性药物使用。01呼吸功能管理持续监测氧合指数、呼气末二氧化碳及呼吸力学参数，调整机械通气模式以防止呼吸机相关性肺损伤。02神经系统评估采用格拉斯哥昏迷评分（G