条件生存率在甲状腺恶性肿瘤预后评估中的应用完整版

条件生存率在甲状腺恶性肿瘤预后评估中的应用完整版甲状腺癌是近30年全球范围内发病率增长最快的恶性肿瘤[1]。尽管大多数患者预后较好，10年生存率达90%以上，但具有高危特征（如广泛的腺外侵犯、远处转移等）或特殊病理类型（如未分化癌等）的患者仍面临较差的临床结局。生存分析是医学、流行病学及人口统计学中评估个体或群体存活时间的核心方法，也是评估癌症患者预后的重要手段。传统的生存分析方法（如5年或10年生存率）虽然为预后评估提供了重要参考，但其静态特性限制了它在动态风险评估中的应用。患者的死亡风险并非一成不变，而是随生存时间的延长而动态变化。因此，对于已经存活一定时间的患者，传统生存分析无法准确反映其后续的生存概率。条件生存率（conditionalsurvival，CS）作为一种动态预后评估工具，能够计算出患者在已经存活x年的基础上再存活y年的概率，可动态反映患者的生存预期[2]。这不仅有助于临床医生根据患者的动态风险调整治疗和随访策略，还能帮助患者及其家属基于更新的生存预期规划未来人生。目前，CS在乳腺癌、结直肠癌、肺癌等恶性肿瘤中的研究已较为成熟，但在甲状腺恶性肿瘤中的应用价值尚未得到充分探讨。笔者对CS的起源和发展及其在甲状腺恶性肿瘤预后评估中的应用现状作一概述，并结合笔者团队的研究成果深入探讨其在预后评估中的临床价值，从而展望未来的研究方向，旨在为优化甲状腺恶性肿瘤的个体化诊疗和长期随访提供新的思路。1CS的起源与发展CS的起源可追溯至统计学中生存分析与概率论的结合，其发展与医学研究中动态评估预后的需求密切相关。17世纪概率论的奠基人帕斯卡（Pascal）和费马（Fermat）提出的条件概率基本思想为后续CS的计算奠定了数学基础。CS的早期实践可追溯至人口统计学中的寿命表。寿命表是通过统计不同年龄的死亡人数，计算“从出生到某年龄x的存活概率”，并隐含了“在已存活到年龄x的条件下，再存活1年的概率”。这一思想虽未被明确命名为CS，但已实质包含了其核心逻辑。20世纪以来，医学研究（尤其是肿瘤学）对生存分析的需求激增。传统生存分析无法反映患者在已存活一定时间后的预后，这种动态评估需求推动了CS的发展。20世纪中后期，生存分析方法的进步（尤其是对删失数据的处理）使CS的精确计算成为可能。20世纪末至今，CS在临床研究中得以广泛应用。2从传统生存率的静态评估到CS的动态预测2.1

传统生存率的定义及其局限性传统生存率以确诊或治疗时间为固定起点，计算患者存活至特定时间点（如5年或10年）的概率，用于反映患者在确诊或治疗后不同时间段的生存情况，帮助医生和患者评估治疗效果和疾病进展。然而，这一静态指标无法体现患者预后随生存时间延长的动态变化情况。例如：甲状腺低分化癌患者术后10年总生存率约为34%～50%，但该数值基于的人群既包含确诊初期的死亡高风险人群，也包含已无病生存若干年后的死亡低风险人群，无法更好评估患者实时的生存预后情况。在临床实践中，传统生存率可能会造成两种误判：①长期存活患者接受不必要的过度随访；②高危患者被低估风险而延误干预。正是由于传统生存率提供的信息价值有限，目前研究者将重点放在对预后的动态评估方法上。2.2

CS的定义及其意义CS是指患者在已存活x年的条件下，继续存活y年的概率，计算公式为：CS（x|y）=S（x+y）/S（x），其中S（x）表示确诊后存活至时间x的累积生存率[2]。其意义在于：①与传统生存率不同，CS是一个考虑到死亡风险随生存时间延长而变化的概念，可以用于描述动态的生存概率，能够更准确地反映患者在不同随访阶段的真实预后，为临床决策提供实时依据。例如，对于CS趋近普通人群的长期存活者可以改变随访策略，延长复查时间间隔；对于CS持续低位者提示风险预警并应加强监测。②CS这一动态生存概率还有助于缓解癌症患者的焦虑心理，增强治疗依从性。研究[3-4]表明，癌症患者最普遍存在的心理是对复发和癌症死亡的恐惧，这种恐惧会显著降低生活质量。与传统生存率相比，CS能够更有效缓解患者焦虑和恐惧情绪。例如从传统生存分析指标5年生存率来看，与癌症死亡风险低的患者相比，癌症死亡风险高的患者预后较差，更容易导致患者不良情绪；但是从CS来看，对于已经存活一定时间的癌症死亡风险高的患者，再存活5年的概率通常会逐渐上升，而且随着时间的延长，上升速率也更为显著，这就给患者更积极的心理暗示，改善不良情绪和生活质量。③CS有助于患者作出未来的人生决策，比如对于已经存活一定时间的癌症患者想获知其再存活5年或10年的可能性，利用传统生存率无法回答此问题，但是CS可以告诉已经存活任意时间的患者再存活任意时间的概率，这样有助于患者在确诊或治疗后的任意时间根据更新的动态生存预期来调整未来的人生规划。2.3

传统生存率和CS的异同点传统生存率和CS主要在计算起点、适用场景和信息价值上存在区别，具体如下：①计算起点不同。传统生存率以疾病确诊或治疗开始的时间为起点，计算患者在一定时间内的存活概率。例如，5年生存率是指从确诊开始，5年后仍存活的患者比例；而CS以患者已经存活了一段时间（如确诊后2年）为前提，计算其在这个基础上继续存活特定时长（如再存活3年）的概率。例如，“确诊后2年的CS（再活3年）”，关注的是已存活2年的患者再活3年的可能性。②适用场景不同。传统生存率常用于初步评估疾病的整体预后，帮助医生和患者了解疾病的自然进程或治疗的总体效果，适用于刚确诊或开始治疗的患者；而CS更适用于已度过疾病治疗后早期死亡风险高的患者，能更动态地反映其后续生存概率。比如，对于已存活2年的患者再活3年的可能性，CS可帮助判断该患者未来的生存预期，比单纯评估整体5年生存率更有意义。③信息价值不同。传统生存率提供的是疾病从起点开始的整体生存趋势，是一个“静态”的统计指标，而CS考虑了时间推移带来的预后变化（如患者存活时间越长，可能提示对治疗反应更好或病情更稳定），是“动态”的评估指标，能让患者和医生根据当前存活状态调整预期，更贴合实际情况。3CS在甲状腺癌中的应用现状CS自20世纪80年代应用于肿瘤学领域后，逐步被引入到甲状腺癌预后研究领域。2009年，Bleyer等[5]首次将CS应用于甲状腺癌的预后评估，发现年轻甲状腺癌患者的5年CS动态改善幅度显著低于老年患者。这一发现随后被Janssen-Heijnen团队[6]进一步验证，其研究指出，虽然年轻患者的初始5年CS较高，但老年患者的5年CS随生存时间的延长改善的幅度更加明显。Ito等[7]的研究证实甲状腺癌患者的5年CS呈现显著的时间依赖性增长趋势。Banerjee等[8]基于美国国立癌症研究所“监测、流行病和结果”（surveillance，epidemiologyandendresults，SEER）数据库中43392例分化型甲状腺癌患者的研究发现，无论性别如何，年轻患者的5年条件疾病特异性生存率（disease-specificsurvival，DSS）始终优于年长组，且不同TNM分期患者的5年条件DSS变化趋势不同，局限性和区域性疾病患者维持良好和相对稳定的5年条件DSS，而远处转移组患者最初的5年条件DSS最低，但随着时间推移呈现显著改善趋势。然而，上述研究并未区分甲状腺癌的组织学类型，也没有考虑远处转移部位和数量对CS的影响。因此，笔者团队从不同类型甲状腺癌入手，利用SEER数据库数据探讨CS在甲状腺癌患者预后评估中的应用价值。3.1

甲状腺乳头状癌作为最常见的甲状腺癌病理类型，甲状腺乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）具有病情进展缓慢、预后良好的特点。笔者团队[9]研究发现，PTC患者10年条件DSS变化趋势与SEER分期（即局限性、区域性和远处转移性疾病）密切相关：局限性和区域性PTC患者10年条件DSS保持稳定，维持在97.0%以上的较高水平；远处转移性PTC患者10年条件DSS虽然初始值最低，但随着存活时间的延长改善最为显著。存在多个部位转移患者的5年条件DSS比单个部位转移患者更差；然而，随着时间的推移，存在多个部位转移患者的5年条件DSS改善最为显著。在单个部位转移患者中，存在远处淋巴结转移患者确诊后存活1～5年后的5年条件DSS均维持在98.0%以上，相对稳定。随着术后生存时间的延长，存在肺转移患者的5年条件DSS逐渐改善，而骨转移患者则逐渐恶化。高细胞亚型是PTC的主要侵袭性亚型。Xue等[10]研究显示高细胞亚型PTC患者10年条件总生存率呈逐年上升趋势。3.2

甲状腺滤泡癌在临床实践中，美国甲状腺协会指南及我国指南[11-12]均将PTC和甲状腺滤泡癌（follicularthyroidcancer，FTC）作为分化型甲状腺癌统一管理和制定治疗策略，但是二者的生物学行为截然不同，前者易发生淋巴结转移，后者易发生血行远处转移，预后也存在明显差异。笔者团队[13]的研究显示FTC患者的10年条件DSS随生存时间变化的趋势与PTC相似，亦呈明显的SEER分期依赖性，但远处转移性疾病FTC患者的10年条件DSS要低于PTC，这为临床随访策略调整提供了重要依据。3.3

甲状腺嗜酸细胞癌甲状腺嗜酸细胞癌（oncocyticcancerofthethyroid，OCA）是一种相对罕见的甲状腺癌类型，起源于甲状腺滤泡上皮细胞，仅占所有甲状腺恶性肿瘤的3%～5%。在2022年世界卫生组织对甲状腺肿瘤的分类[14]中，OCA取代了“Hürthlecellcancer”，也不再归于FTC的范畴。由于OCA发病率低，对其预后研究较少。笔者团队[15]的研究显示OCA患者的10年条件DSS的变化趋势与FTC相似，但是远处转移性OCA患者的10年条件DSS要略低于FTC。3.4

甲状腺未分化癌甲状腺未分化癌（anaplasticthyroidcancer，ATC）是甲状腺癌中恶性程度最高、预后最差的病理类型，传统生存分析显示其中位总生存时间为4～10个月，1年总生存率仅为20%～50%[16]，这给患者及家属造成了极大的心理负担。笔者团队[17]研究结果显示，ATC患者1个月和1年条件DSS分别为83.1%和21.0%，但死亡风险随存活时间的延长呈下降趋势，无论是1个月条件DSS还是1年条件DSS均有所改善，其中存在远处转移患者改善最为显著。此外，与分化型甲状腺癌和甲状腺低分化癌（poorlydifferentiatedthyroidcancer，PDTC）患者相比，尽管ATC患者术后早期的CS最低，但随着生存时间的延长CS会明显改善，尤其是存在远处转移的患者[18]。最近发表的两篇研究[19-20]同样利用SEER数据库探讨ATC患者条件总生存率变化趋势，结果与笔者团队相一致。3.5

PDTCPDTC发病率较低，但其生物学行为具有高度侵袭性，10年总生存率约34%～50%[21]。笔者团队[18]研究结果显示，PDTC患者的1年条件DSS变化趋势与PTC相似，局限性和区域性PDTC患者维持在较高水平，远处转移性PDTC患者改善最为明显，这一发现提示远处转移是影响PDTC患者预后的关键因素。3.6

其他病理类型甲状腺恶性肿瘤的研究现状目前关于甲状腺髓样癌、甲状腺淋巴瘤等其他甲状腺恶性肿瘤的CS研究较少，提示未来需要开展更多针对特定病理类型甲状腺恶性肿瘤的CS分析，以全面了解这些肿瘤预后的演变规律。4

CS研究的展望CS作为动态预后评估工具，在未来甲状腺