〃创建二级乙等〃保健院工作汇报

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〃创建二级乙等〃保健院工作汇报

恭敬的各位领导、各位评审专家：上午好！

我代表全体职工，热烈欢迎各位领导和专家莅临我院检

杳指导工作！

在市卫计局、分管县长、县卫计局关心、支持和领导下，

在市妇幼保健院指导下，我院始终以贯彻落实《中华人民共

和国母婴保健法》和《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展

纲耍》为核心，认真履行妇幼公共卫生职能，加强内涵建设，

增强妇幼医疗保健业务能力，按照四川省《二级妇幼保健院

评审标准》，积极开展创建工作，现就创建工作情况汇报如

下：

一、医院概述

xxxxxx座落在长江第一支流南广河河畔，有万里长江第

一城的美称。享有“乌蒙西下三千里，焚道南来第一城”的

美誉。xxxxxx是一家以妇产科、儿科为主要专科特色、集医

疗、保健、教学、预防、急救、健康教育为一体的一级甲等

妇幼保健院和爱婴医院。既承担了xxxxxx及周边地区妇女

儿童各类疾病的诊治和危重疾病的抢救工作，又承担着全县

妇幼保健业务的技术指导工作。我院实行24小时应诊，设

有临床、保健、医技科室14个，行政职能部门5个，开设

了妇科、产科、儿科、内科、中医科、妇保科、儿保科、生

殖健康、计划生育等临床科室，并设有药剂、检验、超声、

影像、输血科等医技科室5个。xxxxxx先后多次受到国家、

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省、市和县里的表彰，1994年获得“中国首批爱婴医院”称

号，2022年“爱婴医院”复评通过，1996年获得“全国妇

幼卫生工作先进单位”称号，1998年通过了一级甲等妇幼保

健院评审，2022年被四川省妇联授予“全省巾帼文明示范

岗”。（找李主任插入图片）

xxxxxx是政府举办的公立医院，于1957年建立，为

“xxxxxx妇幼保健所”，1985年改为“xxxxxx妇幼保健站”，

1994年改为“xxxxxx"，2022年3月与xxxxxx计划生育指

导站合并为xxxxxx妇幼保健计划生育服务中心，分设文江

院区和庆符院区。文江院区座落在xxxxxx文江镇解放街20

号，庆符院区座落在xxxxxx庆符镇硕勋中路，是全县惟一

的“以保健为中心，以保障繁殖健康”为目的得专科医院，

承担着全县及毗邻地区妇幼群体医疗急救、保障生命安全和

身体健康任务。（插入图片）

房屋情况：县妇计中心主体拥有文江和庆符两个医疗服

务场所，总建造面积4803.1nf（其中文江镇1553.66m2；

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庆符镇3249.44m）o政府今年已划拨23亩建设标准的新

院区（张院改）

人员结构：中心事业编制为54人，实有职工69人，其中

在编人员41人，自主招聘人员28人；专业技术人员62人

（高级职称5人，中级职称13人）；另退休人员24人。

设备设施情况：中心拥有床位27张，医疗设备总价值

约1250万元，资产总价值约2300万元。设备情况：（插入麻

醉剂、B超机、暖箱等设备图片）全院资产总价值约230（）

万元，设备总价值约1250万元。2022年全院总收入650万元,

门诊人次33900人次，住院人次816人次。

医院编制床位40张，开放床位35张，县编办下达医院

职工编制数为54人。医院设有7个临床科室（包括庆符院

区孕优科、文江院区门诊部、急诊科、儿科（新生儿室）、

妇产科、中医科（含康复）、麻醉科和6个医技科室（包括

药剂科、检验科、输血科、功能科、B超室）、10个行政职

能科室。（插入部份科室图片）

二、创建工作

（-）高度重视充分认识创建重要性

医院环绕“以保健为中心，以保障繁殖健康为目的，保

健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼

卫生工作方针，以评促建，以评促改，评建并举，在医院功

能任务、医疗服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改

进、护理管理与质量持续改进、医院管理等各个方面加强内

涵建设，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、优

质的医疗卫生服务。

（二）完善组织

医院2022年7月启动了“二级乙等妇幼保健院”创建

工作，制定实施方案，明确指导思想和工作目标，细化标准，

进行任务分解，明确各条款分管院领导，明确责任部门、科

室和协助部门，体现分工与协作。成立了以院长XXXXXX同

志为组长的评审申报工作领导小组和专门的等级创建办公

室及医院管理组、人力资源及信息管理组、医疗组、护理组、

后勤保障组、公卫组六个专业督查指导组。

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（三）广泛动员全员参预迎创建工作

医院通过院务会、全院职工动员大会、职代会、中层干

部会等反复强调医院评审的重要性，全员参预，利用微信创

建群、公示栏、显示屏等平台宣传发布医院评审动态、自评

检查情况、学习资源等，在全院范围内营造人人参预的迎评

氛围。（找李主任插入大会图片和微信二维码）

（四）加强培训把握评审重点难点

医院多次组织人员外出参观学习，匡助大家正确领略评

审要点。完善购买评审要求的相关制度、资料、书籍，发放

到各部门和各科室，内容包括医院文化、行政管理、医疗质

量、医疗服务、护理工作、药事管理、院感管理、教育培训、

医疗设备等多项内容。各部门各科室组建了“评审资料卷”，

逐步完善台账建设。（张旺找参观时的照片）

（四）加强培训把握评审重点难点

医院多次组织人员外出参观学习，匡助大家正确领略评

审要点。完善购买评审要求的相关制度、资料、书籍，发放

到各部门和各科室，内容包括医院文化、行政管理、医疗质

量、医疗服务、护理工作、药事管理、院感管理、教育培训、

医疗设备等多项内容。各部门各科室组建了“评审资料卷”，

逐步完善台账建设。建立并健全了各项管理制度，完善了各

项医疗保健工作规章制度、诊疗常规和各级人员职责，编印

了各级各内人员《制度与职责》；制定了妇产科诊疗常规和

围产期保健诊疗常规；完善围产保健相关流程和操作常规。

我院坚持全院每月一次业务培训，内容涉及各专业技术知

识、法律法规知识培训，共计300余人次；每月一次“三

基三严”及技能培训、急救及护理常规技术操作培训，共计

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200余人次。（培训及图书图片）

（五）开展自评查找问题持续改进

组织相关人员采取系统追踪和个案追踪方法进行多次

的自评检查，关注核心条款，关注质量与安全细节，关注科

室日常管理工作，如应急预案的演练、消防器材的完善和使

用、大型设备的管理、人员的培训等等，对于在自查自评中

存在的问题，要求各责任部门和科室制订切实可行的整改措

施、整改建议和整改完成时间，确保存在的问题得到有效解

决。各部门、各科室持续改进医疗服务质量，并定期反馈整

改效果，确保各项工作的有效开展。（插入去年出诊演练和

前年单位组织的火灾或者医疗急救演练图片）

三、创建所得的主要成效

（一）全院人员参预迎评准备的热情高涨

全体院领导参预到各项工作的布置、协调工作中.带领

各管理组进行检查自评和整改。职能部门认真梳理条款内

容，把握条款要点，正确领略条款精神，明确条款的落实要

求，更好地指导科室开展工作，并做好对临床医技科室的监

管。各科室从科主任和护士长做起，认真贯彻落实职能部门

的要求，完善台账，加强科室质量监管，参加各种培训，发

动全科人员学习掌握评审标准、评审内容，并严格按照规范

执行，确保评审工作顺利进行。（培训学习达标标准的照片D

（二）健仝了质量管理的体系

医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员

会及多个质量相关委员会（包括医疗质量与安全管理委员

会、药事管理与医院感染管理委员会、病案管理委员会、输

血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部门、

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各职能部门、科室质量与安全管理小组等。院长作为质量管

理第一责任人.定期专题研究医院质量和安全管理工作，院

领导、各部门负责人致力于质量与安全管理和持续改进，科

主任全面负责科室质量管理工作。对重点部门、关键环节和

薄弱环节定期检查与评估，体现决策、控制与执行三个层次。

(刘玉芳提供委员会文件、张旺提供组织架构图图片)

(三)加强了医疗质量监管

(1)完善多项医疗质量与安全保障机制，如：急危重病

人管理机制、围手术期患者管理机制、医疗环节质量实时监

控保障机制、分析与系统改进机制等c(2)完善科室质量管

理小组的建设.各科室体系化开展质量管理与改进活动，加

强科室质量监管，强化三级查房制度，规范医师手术权限、

麻醉权限、抗菌药物分级管理、用血权限等，多措并举降低

平均住院日，强化科室对死亡患者、再入院患者、再手术患

者的讨论和监管。(3)加强不良事件上报管理，建立信息系

统，进一步明确不良事件报告范围，通过各科室上报不良事

件，医务科、药剂科、护理部、输血科等部门赋予分析指导，

落实安全细节管理，保障了患者安全c(4)进一步开展抗菌

药物专项管理，建立抗菌药物分级管理目录，医务人员取得

与其职称相应的抗菌药物处方权或者调剂资格，并以信息化

手段严格管理，每月处方点评通报抗菌药物临床应用情况。

(5)加大临床路径的实施与管理。根据国家卫计委要求，开

展输卵管妊娠和？两种临床路径。(6)加强医院感染控制。

院感科加强管理和培训工作，开展全院医务人员手卫生培

训考试，使全院职工手卫生依从性、洗手正确率明显提高。

强化感染监测制度的执行，对重点部门、重点环节、重点

人群与

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高危因素进行监测，对保洁质量提出要求，并加强监督检查。

（7）全面加强应急管理，完善应急管理组织，健全相关制度

流程，建立完善应急预案手册，建立各种应急管理机制，开

展应急演练，反复培训及考核各类人员的各种应急处理。全

院人员应急管理的意识逐渐增强.应急处理和应急抢救的能

力不断增强。（每一点都插入图片，第7点插入院感相关图

片，张院和后勤人员洗手图片）

（四）进一步提升了医疗服务水平

（1）进一步优化各项服务流程。从人民群众就医最关心、

最直接、最现实的问题入手，提供便民惠民服务，完善“一

站式服务”、电话预约、现场预约等便民举措，强化急诊服

务能力，强化医疗环节的衔接。坚持把公益性放在首位，解

决门诊拥挤的问题，满足了群众看病就医需求。（插入预约

图片）（2）进一步完善投诉处理机制。医院完善投诉接待受

理和处理流程，在醒目处发布投诉电话（5421404）和信箱

（tm3300@126.com）,制定投诉承办部门责任分类、承办部

门工作职责、投诉接待工作制度等规章制度。实行投诉处理

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