过度医疗鉴定申请书范文(合集46篇)

过度医疗鉴定申请书范文（合集46篇）

过度医疗鉴定申请书范文第1篇

一、写明申请人的基本情况（包括姓名、出生年月、职业、

住址、电话等）；

二、被申请人的基本情况；

三、申请事项；

四、事实和理由；

五、证据材料。

医疗事故申请鉴定步骤

1、医疗事故赔偿案件；第一步是要作医疗鉴定的；这是发生

和确认医疗事故的主要构成要件；也就是划分责任的合法的有效

证据。

2、第二步是要确认该事故属于哪个等级（分四个等级）

3、处理意见应由当地卫生行政主管部门负责；

4、根据国家《医疗事故处理条列》第三十七条一一当事人

自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内，可以

向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。也就是说超过1

年后；法律不予保方（不受理）。

医疗事故的鉴定部门：

卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告

或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对

需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴

定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需

要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗

事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的

县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、

自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

医疗鉴定的时间期限：

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗

事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交

进行医疗事故技术鉴定所需的材料。当事人应当自收到医学会

的.通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书

面陈述及答辩。负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当

自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述

及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。也

就是说如果是现在申请鉴定，医学会正式受理后60日内应该拿

到鉴定书。

鉴定结果不属医疗事故申请鉴定谁出钱

《医疗事故处理条例》第34条规定：“经鉴定属于医疗事

故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用

由医疗事故处理申请的一方当事人支付”。

这就可能出现两种情况：一、如果医院提出申请，不管结

果怎样，都得出鉴定费；二、如果患方提出申请，只有结论不是

医疗事故时，才出鉴定费。由此可见，在出鉴定费问题上，患

方似乎比医方更有利。

为什么会出现医疗机构申请鉴定结论不构成医疗事故，反

而要承担鉴定费用的情况呢？

有关专家说，这符合法理原理。因为在医疗纠纷的事实主

体中，有过错的只涉及一方，即医院；而即便该纠纷不构成医疗

事故，患方也不存在过错。所以，在不构成医疗事故的前提下,

不能追究谁有过错，只能是“谁申请，谁付费”。

申请人：

20xx年xx月xx日

过度医疗鉴定申请书范文第2篇

申请人；XX,别名XX,女，现年1岁，汉族，原住址；新

郑市城关乡小占庄村，现住址：新郑市辛店镇鲁楼村。

法定代理人：XXX,男，19xx年2月23日生，汉族，农民,

住新郑市辛店镇鲁楼村；

法定代理人：XXX,女，汉族，19xx年10月29日生，住

新郑市辛店镇鲁楼村。

被申请人：新郑市第一人民医院法定代表人：李向阳，系

该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、

误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被日请人承担。

事实与理由：

20xx年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间,

由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人

员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精

神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申

请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

申请人：

20xx年xx月xx日

过度医疗鉴定申请书范文第3篇

申请人：XXXX信，男，现年XX岁。

住址：XXXXXX号。

身份证号码：XXXXXXo

被申请人；XXXX人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时

于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑t!血;

2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20xx年10月30日出

院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。

事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严

重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人

状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，

申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原

因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请

依法鉴定。

申请人：

20xx年xx月xx日

过度医疗鉴定申请书范文第4篇

申请人：—，

被申请人：

住所地：—

电话：

法定代理人；系该院院长。

申请事项

请求对被申请人存在的医疗过错进行司法鉴定，包括医疗

过错对损害结果的参与度。

事实与理由

申请人诉—县医院医疗纠纷一案贵院业已受理。因被申请

人在诊疗过程中存在严重过错，造成李某死亡的'严重后果。为

查明案件事实，维护申请人的合法权益，根据《最高人民法院

关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第四项的规定，申

请人申请贵院委托鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。请予准许。

—县人民法院

申请人：

20—年_月_日

过度医疗鉴定申请书范文第5篇

申请人：男，汉族，—年6月29日生，住址—,

电话：第一被申请人：—人民医院住址：—

法定代表人：—院长

第二被申请人：—人民医院住址：

法定代表人：_职务院长

第三被申请人：—第二医院住址：—法定代表人：

院长

第四被申请人：—人民医院住址：

法定代表人：

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行

为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康

复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已

经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托

鉴定机构对上述被申请人的'诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，

同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院

依法核准。

人民法院

申请人：_

20年10月10日

过度医疗鉴定申请书范文第6篇

申请人：

被申请人：

请求目的：

依法对某医学中心对被申请人作出法医临床司法鉴定书进

行重新鉴定

事实与理由：

一、某医学司法鉴定中心并没有严格按照《司法通则（试

行）》对被申请人进行鉴定，存在严重违法行为。

第一，某医学司法鉴定中心接受被申请人委托作出司法鉴

定书违法。

《司法鉴定程序通则（试行）》第十四条规定司法接受司法

机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当

事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人

的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所

进行。某医学司法鉴定中心没有接受司法机关的指定，在被申

请人还没有提起诉讼的情况下为其进行鉴定违法。

第二，某医学司法鉴定中心并没有要求被申请人重新拍片

确认伤情，依据没有注明拍片时间和片子编号的X片作出鉴定

结论违法。

被申请人受伤经过康复治疗后，伤势可以有所好转，青岛

九鼎医学司法鉴定中心应当要求被申请人重新拍片，根据恢复

情况作出鉴定结论。另外，被申请人提供的X片没有拍片时间

和片子编号，无法证实是针对被申请人伤情所拍的，某医学司

法鉴定中心却据此认定被申请人伤情，依据何在!!

二、法院对法医临床司法鉴定书予以采纳，程序违法。

申请人在对司法鉴定书进行质证时，仅表示对真实性没有

异议，对内容是否有异议并没有明确表态司法鉴定书内容部分

并没有经过当事人质证程序，根据《一民事诉讼法》规定，未经

质证的证据不能作为定案的依据，法院采纳程序违法。

三、申请人对被申请人单方委托鉴定机构作出的鉴定结论

有权申请重新鉴定。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六

条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后馔伤方当事人协商

确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员熄商不成的由人民法院

指定。青岛九鼎医学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商

确定的，亦非莱西市人民法院指定的，根据《最高人民法院关

于民事诉讼证据的若干规定》

第二十八条规定，申请人有权申请重新鉴定。

综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，

特申请重新鉴定，望批准。

某中级人民法院

申请人：

医疗纠纷推荐律师：郭明飞律师

郭明飞律师，为黑龙江正开律师所创办者，主任律师。从事

法律实践工作20xx年。擅长办理公司诉讼非诉讼法律事务、合

同纠纷、劳动纠纷、房地产案伯、知识产权纠纷，有丰富的法

律实践经验。为人诚实守信。现为中国船舶重工集团七。三研

究所、哈尔滨工业大学下属多家高科技公司、远达药业集团、

哈尔滨水务投资有限公司等30余单位和大型企业集团的法律顾

问。

过度医疗鉴定申请书范文第7篇

伤残鉴定申请书

申请人：

申请事项

一、对申请人的伤残状况作出伤残等级鉴定；

二、对申请人误工期限、护理期限进行鉴定；（部分地区不

给鉴定，南方有的地区有鉴定的）

事实与理由

诉一案，经住院治疗被确诊为右胫骨外霞粉碎性骨折，伤

情比较严重。申请人至今活动很困难。从20xx年X月XX日事

故发生以来，申请人至今持续误工。申请人需要休养、需要护

理。故申请贵院委托鉴定机构对请求事项给予鉴定，以维护申

请人的合法权益。

XX市XX区人民法院

申请人：王

20xx年6月15日

过度医疗鉴定申请书范文第8篇

申请人：广州市装饰工程有限公司

地址：广州市番禺区

法定代表人：小明职务：总经理

申请事项：

请求贵院委托相关机构就张三提供的劳动合同上加盖的印

章的真实性作出司法鉴定，从而确定该劳动合同的真实性，并

追究其伪造公司印章及其合同的法律责任。

申请理由：

张三于20xx年7月30日至

20xx年3月19日在申请人公司任业务经理职，其在职期

间不能胜任该职工作，无法完成申请人交付的工作任务，还以

联系业务为借口，通过欺骗的方式借支各项费用，总额为7400

元。张三在职期间不但没有为公司创造利益，反而因其各种不

负责任的言行给公司抹黑，造成申请人客户流失，给申请人造

成了巨大的经济损失和不良影响。

基于上述事实，申请人于20xx年3月19日依法解除T与

张三的劳动关系，经广州市番禺区劳动争议委员会裁决（案号：

穗番劳仲字（20xx）第153号）后，申请人诉诸贵院（案号：（

20xx）番法民初字第4578号）。

当时，由于申请人诉张三名誉侵权纠纷的诉讼请求得到一

审判决（案号：（20xx）番法民初字第3345号）的支持。申请人考

虑到张三系自然人，按照判决向其追偿八万余元的经济损失可

能性较小；其次，申请人在私下得到张三朋友的说情，表示愿意

对其不良言行所造成的经济损失及其不良影响作出让步；再者，

申请人为了避免因此造成更大的经济损失，也会影响公司正常

的运营和社会声誉。基于以上原因，申请人于20xx年4月23

日向贵院提出撤诉申请。

由于各种原氏，贵院于20xx

年2月16日通知申请人重新开庭审理此案，张三又拿£所

谓的劳动合同作为申请人向其承诺相关报酬和提成的依据，但

在申请人与其发生劳动关系期间，并未作出其所出具的合同内

容的承诺和约定。另外，申请人一再的容忍和退让只是得到张

三不思悔改的诬告，严重干扰了申请人正常的生产经营秩序，

必然会给申请人带来更大的经济损失。

申请人认为，张三所持有的劳动合同内容及印章系属其伪

造，并非申请人真实意思表示，因此，特向贵院提出申请，请

贵院依法调取天河区公安分局申请人公章备案资料，同时向贵

院提出司法鉴定的申请。

综上所述，申请人请求贵院委托有关部门对张三提供的劳

动合同加盖的印章作出司法鉴定，确定该印章的真实性，从而

确定张三应当承担的伪造公司印章以及劳动合同的相关法律责

任。

此致

广州市番禺区人民法院

申请人：广州市装饰工程有限公司

20xx年三月四日

过度医疗鉴定申请书范文第9篇

申请人：,女，汉，—岁，19—年—月—日生，住合肥

市—区―路—号_憧_室，电话：—o

申请事项：

依法申请法院委托相关鉴定机构鉴定被告安徽—公司向法

庭提交的证据“文件发放（回收）登记表”中的签名“—”三个

字不是申请人本人书写，该签名笔迹系被告摹仿、伪造。

事实与理由：

被告安徽—公司向法庭提交的证据“文件发放（回收）登记

表”中的签名三个字不是申请人本人书写，该签名笔迹

系被告摹仿、伪造。现在被告坚持是申请人书写，为进一步查

明案件事实真相，故申请法院委托相关鉴定机构鉴定，以示公

正。

合肥市蜀山区人民法院

申请人：_____

20―年—月—日

过度医疗鉴定申请书范文第10篇

申请事项：申请对被告人—是否患有精神疾病，作案时

是否具有刑事责任能力作出认定。

事实与理由：

我作为一案被告人—的辩护律师。通过会见被告人并

听取其亲属的陈达，认为—的行为及精神状况，患有精神疾

病之可能性。基于被告人亲属的再三请求对被告人作司法精神

鉴定。为此，本律师特提请—人民法院对—是否患有精神

疾病，作案时是否具有刑事责任能力作出认定。

理由一：申请人会见被告人时，发现其逻辑非常混乱，表

述不清，七拼八凑，答非所问，异于常人；理由二：被告人的

父亲称曾因为头痛导致一只眼睛失明，医院认为这种情况

无法控制，时隔多年，辩护人认为其脑部神经很有可能患有疾

病。

综上所述，—的行为和其以往的病史，如不对他作精神

病司法鉴定，就有可能会造成刑加精神疾病患者的严重后果。

最后，恳请贵院接受司法鉴定申请，依法启动司法鉴定程

序，为—作刑事责任能力鉴定。

敬礼！

20xx年x月x日

过度医疗鉴定申请书范文第11篇

本人于20xx年x月x号进厂，从来公司的第一天开始，我

就把自己融入到我们的这个团体中，不知不觉已经三个多月了，

现将这三个月的工作情况总结如下：

一、非常注意的向周围的老同事学习，在工作中处处留意,

多看，多思考，多学习，以较快的速度熟悉着公司的情况，较

好的融入到了我们的这个团体中。

二、在工作中，善于思考，发现有的单据在处理上存在问

题，便首先同同事进行沟通，与同事分享自己的解决思路，能

解决的就解决掉，不能解决的就提交上级，同时提出自己的意

见提供参考。

三、热心回答同事询问的问题。我认为大家的能力都提高

了，我们的公司才会整体提高。

总之，经过三个月的试用期，我认为我能够积极、主动、

熟练的完成自己的工作，在工作中能够发现问题，并积极全面

的配合公司的要求来展开工作，与同事能够很好的配合和协调。

在以后的工作中我会一如继往，对人：与人为善，对工作：力

求完美，不断的提升自己的水平及综合素质，以期为公司的发

展尽自己的一份力量。

申请人：

日期：20xx年XX月XX日

过度医疗鉴定申请书范文第12篇

申请人：，女，汉族，年月日出生，住，系犯罪嫌疑人任

敦海之母，电话：

被申请人：任敦海，男,汉族，**年**月**日出生，犯罪

嫌疑人任敦海因涉嫌故意伤害一案，现已被市北公安局刑事拘

留。

请求事项：

请求对犯罪嫌疑人的精神状况进行司法鉴定。

事实和理由：

犯罪嫌疑人因涉嫌故意伤害一案，于年月日被市北公安

局刑事拘留。犯罪嫌疑人有狂躁症的病史，暴躁易怒，时常有

冲动行为。为了对犯罪嫌疑人任敦海负责，根据20xx年11月

16日《人民法院司法鉴定工作暂行规定》第二条的规定，特向

贵局提出申请，请求对犯罪嫌疑人任敦海的精神状况，委托有

关部门进行司法鉴定。

敬礼！

20xx年x月x日

过度医疗鉴定申请书范文第13篇

申请人：，男，X族，X年XX月XX日生，现居，系犯罪嫌

疑人长子。

被申请人：，男，X族，X年XX月XX日生，因涉嫌故意伤

害与寻衅滋事罪，现已被刑警大队刑事拘留。请求事项：请求

对犯罪嫌疑人精神状况进行司法鉴定。事实和理由：犯罪嫌疑

人因故意伤害与寻衅滋事一案，于X年XX月XX日被刑警大队

刑事拘留。犯罪嫌疑人在以往日常生活中就常常因为一点小事

或稍不顺心就大发脾气，处理事情非常极端偏执，极度自我，

并且在日常与人交流中，出现过语言混乱，记忆错乱的情况，

无法听取别人意见。表现出不能和别人正常交流，易躁易怒，

有暴力倾向，极其容易冲动，并且不能控制自己的行为的情况。

犯罪嫌疑人表现与精神分裂和狂躁症疾病都有不同程度的吻合。

为了对嫌疑人负责，根据相关法律规定，特此提出申请，请求

对嫌疑人精神状况进行司法鉴定。

敬礼！

20xx年x月x日

过度医疗鉴定申请书范文第14篇

保证书（证人、鉴定人出庭作证用）

姓名：朱俊

性别：男

年龄：41岁

民族：汉

职业及工作单位：知北市益丰房地产开发公司总经理

与本案当事人关系：大学同学

我作为本案的'证人（或者鉴定人），保证向法庭如实提供证

言（或者说明鉴定结论）。如有意作伪证或者隐匿罪证（或者作虚

假鉴定），愿负法律责任。

_______________（签名）

年月0

过度医疗鉴定申请书范文第15篇

申请人：

被申请人：

请求目的：

依法对某医学中心对被申请人作出法医临床司法鉴定书进

行重新鉴定

事实与理由：

一、某医学司法鉴定中心并没有严格按照《司法通则（试

行）》对被申请人进行鉴定，存在严重违法行为，重新司法鉴定

申请书。

第一，某医学司法鉴定中心接受被申请人委托作出司法鉴

定书违法。

《司法鉴定程序通则（试行）》第十四条规定司法接受司法

机关、仲裁案件当事人的司法鉴定委托。在诉讼案件中，在当

事人负有举证责任的情况下，司法鉴定机构也可以接受当事人

的司法鉴定委托。当事人委托司法鉴定时一般通过律师事务所

进行。某医学司法鉴定中心没有接受司法机关的指定，在被申

请人还没有提起诉讼的情况下为其进行鉴定违法。

第二，某医学司法鉴定中心并没有要求被申请人重新拍片

确认伤情，依据没有注明拍片时间和片子编号的一片作出鉴定结

论违法，司法鉴定《重新司法鉴定申请书》。

被申请人受伤经过康复治疗后，伤势可以有所好转，青岛

九鼎医学司法鉴定中心应当要求被申请人重新拍片，根据恢复

情况作出鉴定结论。另外，被申请人提供的一片没有拍片时间和

片子编号，无法证实是针对被申请人伤情所拍的，某医学司法

鉴定中心却据此认定被申请人伤情，依据何在。

二、法院对法医临床司法鉴定书予以采纳，程序违法。

申请人在对司法鉴定书进行质证时，仅表示对真实性没有

异议，对内容是否有异议并没有明确表态司法鉴定书内容部分

并没有经过当事人质证程序，根据《—民事诉讼法》规定，未经

质证的证据不能作为定案的依据，法院采纳程序违法。

三、申请人对被申请人单方委托鉴定机构作出的鉴定结论

有权申请重新鉴定。

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十六

条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后燃伤方当事人协商

确定有鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员熄商不成的由人民法院

指定。青岛九鼎医学司法鉴定中心即非申请人与被申请人协商

确定的，亦非莱西市人民法院指定的，根据《最高人民法院关

于民事诉讼证据的若干规定》

第二十八条规定，申请人有权申请重新鉴定。

综上所述，为维护申请人的合法权益，确保司法的公正，

特申请重新鉴定，望批准。

某中级人民法院

申请人：

过度医疗鉴定申请书范文第16篇

申请人：姚某某，男，1966年8月30日出生，汉族，住

北京市大兴区黄村镇枣园北里7号楼某单元某某室，电话：

86763

委托代理人：王秀全，北京市中润律师事务所律师

被申请人：李丽丽，女，1969年5月16日出生，汉族，

住北京市朝阳区朝阳路69号财经中心某号楼某单元某某室。电

话；

请求事项

请求法院依法指定司法鉴定机构对被申请人进行司法精神

病鉴定

事实和理由

被申请人诉申请人离婚纠纷一案中，因被申请人患有精神

分裂症，系无民事行为能力人，其精神健康状况直接关系到本

案的实体审理以及被申请人对其代理律师的授权是否有效，故

依法向贵院提出司法精神病鉴定申请，以便查清相关事实，请

予批准。

北京市朝阳区人民法院

申请人：姚某某

年月日

过度医疗鉴定申请书范文第17篇

申请人：

法定代表人：

请求事项

请求法院组织对AA窗饰产品（深圳）有限公司交付给申请人

的电动百叶帘组件中的电机和控制器进行鉴定，以确认为不合

格产品。

事实及理由AA窗饰产品（深圳）有限公司与申请人纠纷案,

贵院已受理，案号为（20xx）深南法民二初字第333号。申请人

也依法提起反诉，因AA窗饰产品（深圳）有限公司提供的涉案货

物不合格（组件电机和控制器不合格不能使用导致整个电动百叶

帘布能使用），故申请人依法申请贵院组织鉴定。

敬礼！

20xx年x月x日

过度医疗鉴定申请书范文第18篇

申请人：

住址：—

委托代理人：

电话：

被申请人：—县妇幼保健院。

申请事项：申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医

疗鉴定。

简要过程：

20_年4月21凌晨,—入住—县旧幼保健院，宫缩于上午

7时，8时30分开始进行自然分娩，因持续性枕横位，院方工

作人员未能正确自然引产，故自然分娩未能如愿进行。

10时30分，院方与—签订剖宫产手术知情同意书。

10时55分，—进行院剖宫手术产下一男婴一一

因自然分娩未能如愿而实施剖宫手术产下婴儿，导致婴儿

轻度窒息及胎黄吸入综合症一一见龙川妇幼保健院病历。

4月22日晚上11点左右，院方工作人员通知婴儿家属，

婴儿病情危重，婴儿家属到达后，院方工作人员说明了婴儿病

情的严重性。

婴儿家属知道情况后，要求婴儿转院治疗，但院方工作人

员多次误导—家人及亲属放弃转院治疗，并说出一些如继续治

疗，就是婴儿抢救过来，但后续的.康复治疗将是非常漫长

的亲属都基本听从了院方工作人员的劝告，同意不再转院治疗,

但—的父亲（刘庆伟）态度非常坚决，非要转院治疗，故在院

方工作人员的安排下，于4月23日凌晨8点左右联系广东省妇

幼保健院，实施转院工作安排。

4月23日16时30分，广东省妇幼保健院的专业救护主终

于出现，于是，—便转入广东省妇幼保健院继续治疗。

一、20—年4月23日，新生儿科病房二维超声检查报告提

示：右侧脑实质出血声像；

二、4月25日，新生儿科病房二维超声检查报告提示：右

侧大脑管膜下暗区声像；

三、20_年5月10日，—市妇女儿童医疗中心诊断结果：

1、脑性瘫痪;2、骈月氐体发育不良?

四、20_年8月10日，广东省妇幼保健院ct检查报告：1、

双侧基底节区脑软化灶；额、顶叶脑白质发育不良，考虑为

hie后遗症改变；2、未除外肺服体发育不良。

五、以上四点详细记录见《广东省妇幼保健院患者病历》。

总述：

1、婴儿在出生前，胎儿检查正常；

2、产妇在生产前，院方工作人员未能正确判断应该是顺产

还是剖腹产；

3、院方工作人员未能正确判断应该是顺产还是剖宫产，导

致小孩窒息及右脑出血，直接使婴儿脑性瘫痪；

4、院方工作人员明知院方医疗技术及设备有限，未能及时

要求婴儿家人及亲属将婴儿实施转院治疗，并还多次阻挠婴儿

家人及亲属放弃对婴儿的抢救；

5、因婴儿家属文化程度只有初中水平，况且对于医疗方面

知识一窍不通，故院方工作人员对婴儿家属的阻挠及误导，耽

误了对婴儿的最佳抢救时机。

6、上述2、3、4、5点原因，直接导致婴儿脑性瘫痪，故

—县妇幼保健院负有全部不可推卸的责任。

申请要求：

1、婴儿在广东省妇幼保健院住院及康复治疗费用已近10

万，好在近年来国家政策好，实施了新型农村合作医疗制度，

治疗费用可以报销一部分；

2、后期的治疗及康复治疗，因高昂的费用婴儿家属已无力

承担，故要求院方承担应该承担全部的责任。

_市卫生局

申请人：

日期：

过度医疗鉴定申请书范文第19篇

申请人：男，—族，—年—月—日生，身份证号：

,住所地：广东省

申请事项：

依法申请鉴定原告―律师事务所向法庭提交的《协议书》

中的签名三个字不是申请人本人所签，该签名笔迹系他

人摹仿、伪造。

事实与理由：

原告―律师事务所向法庭提交签有申请人名字的《协议书》

一份（协议书约定的内容：甲方同意在本协议签订后五日内一次

性向乙方支付律师代理费_____万元整），该协议书的内容及签

名均不是申请人所写。协议书上的签名笔迹与申请人平时的签

名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字

体的结构等均有明显的不同、区别，可以清楚的看到该协议书

上的笔迹系他人摹仿申请人笔迹所形成的。并且协议书所加盖

的公章与协议书的主体不同，该协议书应该属于无效合同。

至此，为使法院依法查明本案事实，追究嫌疑人摹仿、伪

造申请人笔迹的法律责任，故申请人特依法申请笔迹鉴定。

申请人：

20—年—月—日

过度医疗鉴定申请书范文第20篇

一、申请人（单位）

申请人（单位）地址

联系人身份证

二、被鉴定房屋基本情况

房屋名称房屋地址

原设计用途建筑面积建造年代

结构类型层数产权所有人

产权证编号备注

三、申请鉴定内容

申请人承诺；本人（单位）已详知《申请须知》所有内容愿

按鉴定要求提供有关技术资料，按规定承担所需费用，并保证

提供的资料真实可靠，因提供的资料

与房屋实际情况不符，导致鉴定结论与实际不符，本人愿

意承担全部责任。

申请人（鉴章）：

年月日

过度医疗鉴定申请书范文第21篇

申请人：—

被申请人：—

法定代表人：_,职务：_。

申请事项

一、对被申请人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定；

二、对被申请人的医疗过错行为与申请人的损害后果之间

是否存在因果关系进行鉴定;

三、对被申请人的医疗过错行为在损害后果中的责任程度

进行鉴定；

四、对申请人的人体损伤残疾程度进行鉴定；

五、对申请人的‘护理期、营养期、误工期，以及后续治疗

费数额进行鉴定。

事实与理由

申请人诉被申请人医疗损害责任纠纷一案，已由贵院立案

受理，现为查明事实，维护申请人的合法权益，明确被申请人

对申请人应付的责任比例及赔偿数额，申请人依法申请贵院委

托鉴定机构对上诉申请事项进行司法鉴定，请贵院予以准许并

依法指定鉴定机构！

—人民法院

申请人：—

—年—月—日

过度医疗鉴定申请书范文第22篇

区人民法院：

你院受理区人民检察院提起公诉的LY涉嫌组织领导黑社

会性质罪等案件，经查阅卷宗材料，并经LY父母坚决要求，

特向你院提出如下意见。

LY的刑事责冬能力问题，业已经过区公安局委托上海市精

神卫生鉴定机构作出鉴定：认定LY完全刑事责任能力。但

是，由于该鉴定结论未按照申请人的请求范围对LY进行科学

检查，其鉴定方法（谈话及阅卷）及公正态度（选定方法神秘，结

论迅速而草率）均引起LY及其父母（申请人）之强烈怀疑，辩

护人深知刑事责任能力及受审受刑能力之确定，系LY能否参

与刑事诉讼之必要条件，故此，特向你院提出申请，请依法委

托令各方均足以信服之鉴定机构，采科学之方法，以公正之态

度对LY作案时的刑事责任能力，和目前之受审能力受刑能力

作出鉴定，从而保障刑事诉讼任务顺利进行，并彰显我国法治

的文明进步。

一，亲属的精神病鉴定申请和刑事责任能力鉴定结论

LY的精神问题，其母在侦查阶段已向—门提出司法鉴定申

请：请求对LY的精神病状况进行鉴定，目的是为了让LY得

到有效的治疗。—门委托了上海市市精神卫生鉴定机构对LY

的刑事责任能力向题做出了结论：LY具有完全刑事责任能力。

对此结论LY亲属有如下意见：1,为什么不在山东省境内

选择鉴定机构，而跑到上海去委托。难道因为在LY发案前

在山东某精神医疗机构曾住院治疗，从而影响公正性吗那也可

以在省内选择其他合法鉴定机构，而没必要跑那么远。更重要

的是，该机构是怎么选出来的呢2,上海某机构对LY的鉴定

方法有问题。按鉴定书上陈述的鉴定方法可知，其所谓鉴定方

法包括：（1）看卷，办案人员提供了一百多页的卷宗材料；（2）谈

话，在看守所内，与LY进行了二十多分钟的谈话，谈话人为

三个鉴定人员，在场人为侦查人员，家属没有在场。

LY亲属的上述怀疑是有道理的。侦查机关选定鉴定机构的

规则是什么，在全国多如牛毛的司法鉴定机构中，侦查机关是

如何将上海某机构选定出来的。鉴定人员未对LY进行身体检

查，未借助任何仪器，仅通过谈话和看卷的方式就得出LY

有完全刑事责任能力的结论，该结论是否草率鉴定过程在看守

所内，LY亲属作为申请人，没有被通知到场，是否合适，其实,

LY发案前即有精神治疗史，并有强烈的被害恐惧感，以为很多

人都想害他。经查阅有关精神病资料，可以得知，精神疾病的

表现是多种多样的。精神病患者不见得在所有方面都表现异常,

他们有可能是在某些方面出了问题，LY的情况就是这样。他其

他方面也许看上去正常，但他总以为别人害他，这显然是病态

的。

LY的三个叔叔和一个姑姑都有精神病史，LY父母称，

从很小的时候就和别的孩子据LY不一样，行为方式有异于常

人。如病情发作时，夜里兴奋不睡觉，在屋内走来走去。服用

精神类药物后，才能稳定下来。据其母亲介绍，LY在发案前

后曾有如下情况：1,经常怀疑有人来伤害他，常牵狼狗躲于

屋后，其母亲证实当时根本无人;2,病情发作后，LY极其狂躁,

为避免其出意外，LY父母用铁链将其日夜锁于家中屋内，后来,

LY趁家中无人之机，砸毁锁链逃脱。3,有精神病住院治疗

史;3,被羁押后，怀疑别人害自己，且狂躁不安，在看守所内

有明显发病迹象，经看守所同意后，LY亲属定期为LY送精神

病处方药，LY服用后，尚得安宁。4,公安机关指称LY不服

监管的若干表现，足见其狂躁状况。5,如无精神病之明显症

状，看守所内医生是不会同意LY服用精神类药物的。

二，LY有无受审能力

LY亲属提出的是精神病鉴定申请，而鉴定结论仅对刑事责

任能力进行了鉴定并做出结论，这是有一定问题的。

先说刑事责任能力问题。LY被控的作案时间，从20xx年

20xx年，共七年的时间，时间跨度是非常大的，鉴定结论认

为LY在七年的时间内都具有完全刑事责任能力，对每次犯罪

的认知能力都是肯定的。故认定LY具有完全刑责。

上述结论的正确与否，属精神医学专业问题，我不便妄断,

有待下一步在科学和合法的基础上作巳进一步认定。

但，我们不能无视LY目前的精神状况，因为，LY如果目

前有精神病，他就不具备参与刑事诉讼的能力，也就是说，他

没有受审的能力。检察官不能将一个精神病患者送上法庭，法

庭也不能对一个精神病患者进行审判。

因此，应该对LY目前的精神状况进行鉴定，以确定其是

否能够了解自己在诉讼中所处的地位和自己行为在诉讼中的意

义。

三，精神病患者既无受审能力，更无受刑能力

刑法的意义在于预防，通过追究行为人刑责以达到矫正其

人格、降低或消除其人身危险，并警示社会，以阻止具有同

种倾向的人收敛其恶行，而精神病患者的危险性在于其精神失

去对行为的控制，只有医学治疗方能使其人性回归，法律无法

达到矫正效果，审判和处罚也不能实现特殊预防和一般预防之

目的。故此，本案除应对LY刑事责任能力进行鉴定外，还应

该对LY目前的精神健康与否进行鉴定，以确定其是否具有受

审能力和受刑能力。否则，刑事诉讼的目的，将被扭曲。

鉴于上述原因，作为辩护人，我向司法部门提出了对LY

重新进行精神问题重新进行鉴定的申请。请予以审核。

区人民法院

申请人：系LY的母亲

申请人：赵永林山东岳首律师事务所律师，系本案LY的

辩护人

过度医疗鉴定申请书范文第23篇

申请人：—,男，汉族，1959年10月—日生，

住址：西安市雁塔区鱼化寨街道办事处西尧头村36号。

电话：-

被申请人：—，男，汉族，1966年10月—日生，住址：

周至县富仁乡一村—组，

电话：0

申请事项：

1、对陕A/—小型普通客车维修费进行鉴定；

2、对陕A/—小型普通客车在维修期间申请人租用同等交

通工具产生的费用进行鉴定；

事实和理由：

20_年8月30日6时许，被告—驾驶无牌照机动车（东风

牌自卸车）沿富仁乡建兴村五组生产路由北向南行驶至沿渭路交

叉路口时，与由东向西—驾驶的陕A/—小型普通客车（车主

为申请人李_）相撞，致—及乘坐人—受伤，车辆受损。

20—年一月—日，周至县公安局公安局交警支队出具公交认

定

[20__]第0_号交通事故责任认定书，认定书认定“—

驾驶无牌照车辆上路行驶是造成此事故的主要原因。未保持

安全车速且客货混装是造成此事故的次要原因。”事故造成陕

A—小型普通客车基本报废。

现申请人向人民法院提起诉讼，为明确其车辆各项经济损

失金额，申请人向人民法院申请司法鉴定，望人民法院予以准

许。

周至县人民法院

申请人：

20—年12月2日

过度医疗鉴定申请书范文第24篇

笔迹鉴定申请书

申请人：,—,年一月一日。

住址：____________________________________________

身份证号码：____________________________

联系方式：____________

申请事项：

依法申请鉴定：年一月一日从申请人的—

银行一支行的帐号中取出元

的储蓄取款凭条上的签名，是由被告所代签，不是申

请人本人所签。

事实与理由

申请人与被告因返还财物纠纷一案已诉于人民法

院。申请人申请法庭从银行调取的年—月—日取

款凭条上的三个字，不是申请人自己所签，而是由被

告代签的当时申请人与被告之间是男女朋友（恋爱关

系），被告为了完成其业务任务并同时能够炒外汇，于是从申请

人的帐号中取出了元，并存进了其自己的帐户，

三个字是由被告代签的.

另根据银行的外汇管理规定，当日提取外汇不得超过

元。只有内部员工才有机会能够提取.

现为了便于法庭查清本案的事实，确认是被告从申请人帐

户中取出了元的事实，故申请人特依法申请笔迹鉴定.

人民法院

申请人

过度医疗鉴定申请书范文第25篇

请求事项：

请求法院依法委托鉴定机构对杨某某进行精神疾病司法鉴

定

事实和理由：

申请人因谢某某、西安某某客运责任有限公司道路交通事

故致损病危，20xx年12月4日在西安市交大一附院做了颅骨

缺损修补手术（具体见住院病历）。

术后因昏迷、休克等症，又被该院确诊为外伤性癫痫。至

今，有确切见证人见证和送医院就诊记录的癫痫病发作已有三

次。发病时，口吐白沫，眼睛上翻，随后休克昏迷。不发病时,

亦经常精神呆滞，头疼头晕，恶心抑郁。现因申请人的精神健

康状况直接关系到本案的审理，所以申请法院依法指定司法鉴

定机构对申请人进行司法精神病鉴定，并进行伤残等级鉴定，

以便查清本案事实，确定赔偿依据。

请予批准。

西安市雁塔区人民法院

申请人：某某

20xx年7月15日

过度医疗鉴定申请书范文第26篇

申请人：,男,56岁，工人，现住省

市区街号。系死者的父亲。

死者：,女，22岁，工人，生前住址同申请人。

被申请人：省市区院。

法定代表人；______,院长。

请求事项：请市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为

死者的死亡原因和市区卫生院的抢救情况

作出鉴定结论。

事实和理由：我女儿于年月______

日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼

吸、心跳都正常。我们立即用车把送到附近的区

卫生院去紧急抢救。被送到卫生院以后，该院抢救室锁

门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的大夫

回家给孩子喂奶，护士去商店了。

约半小时后，大夫和护士被找到抢救室，这才开始洗肠等

抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时

机，死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法

和妥善处理。

该院的结论是：服毒剂量大，即使及时抢救也不会

有效果。该院的结论是：的.死亡属正常死亡，不属医

疗事故。为此，医患双方发生了争执。

我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院

的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽

到责任？既然认为没有抢救价值，卫生院为什么在耽误

了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救？对一个没有抢救

价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费

吗？我们向市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗

事故鉴定申请，请对患者的抢救经过作出鉴定结论。

_______省市卫生局医疗事故技术鉴定委员会

申请人：—

20_年—月—日

过度医疗鉴定申请书范文第27篇

申请人：

性别：

民族：

工作单位：

住址：

法定代表人（负责人）：姓名，职务。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定；

事实和理由

20xx年X月X日，申请人到被申请人处就诊，因xx_（写明

事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写,

第一段写事实，第二段写明理由。）

申请人：

20xx年xx月xx日

过度医疗鉴定申请书范文第28篇

尊敬的领导：

我校距中心区15公里左右，地外一个较偏僻的小山坡上。

现有在校生162人，教职工8人。有一幢两层的教学楼和一排

土瓦房。

学校的教学楼除用作教室和办公外，已无闲置房。迫于无

奈，师生的生活用房和教学配套设施用房必须使用这幢土瓦房,

但这幢房已两次被上级部门鉴定为D级危房！这幢土瓦房建于上

世纪八十年代，占地面积396平方米，瓦面、栋梁与墙体虽时

有维修，但因年代久远，只能暂时遮蔽风雨。墙体本身经历风

雨，也已百孔千疮，岌岌可危。对我校师生人身安全威胁最大

的是后墙，墙体早已严重倾斜，裂缝最大处约10厘米。

环顾我们周围的兄弟学校，对比我们国家的发展现状，我

校与时代发展步调格格不入，它真有点被国家遗弃的感觉。我

们知道，上级政府部门也是心有余而力不足，但我校的危房状

况已迫在眉睫，刻不容缓，若等到酿成大祸才采取措施则为时

已晚。所以，我们殷切期盼上级主管部门能尽快解决我校的危

房改造问题。如条件允许，最好的办法就是拆建。（建两间3层,

250平方米的教师用房，约需资金19万元，小便处30平方米

约万元，两项合计约万元）。无论怎样，我们深信上级主管部门

会正视我校的危房改造问题，会给我们一个满意的答复。

敬礼！

申请人：

日期：XX年XX月XX日

过度医疗鉴定申请书范文第29篇

您好，根据我国的司法执行规定，抚养费移送执行申请书

的规定如下：__________________

申请人：a,女，岁，_____

族，省县人，县第

__________中学学生，现住—_________县_________路

号

O法定代理人：b,女，

___________岁,_____族，_______—省_______—县人，

___________县—__________公司员工，现住址同上。

被申请人*•C,男，岁，

族，省县人，县

厂工人，现住县路

___________号。

请求事项：

申请人与被申请人之间因增加抚养费一案业经

县人民法院于年月日作出

（）字第号民事判决，被申请人拒不

遵照判决履行给付义务。为此，特申请人民法院予以强制执行。

事实与理由：（应祥述，此略。）

为维护申请人合法权益，根据《一民事诉讼法》第216条第

1款之规定，特向人民法院提出申请强制被申请人c每月继续

给付申请人a子女抚养费元。

__________县人民法院

申请人：_________________

法定代理人：_________________

年月0

过度医疗鉴定申请书范文第30篇

申请人：AA有限公司

住所地；

法定代表人：，董事长委托代理人：，职员，电话

被申请人：BB有限公司

住所地：法定代表人：。

申请事项：BB公司所供产品与采购合同约定的质量标准

是否相符。BB公司所供产品是否符合法规强制标准。事实及

理由：双方签订的合同书，对产品。在合同约定的期限内，

AA公司提出质量异议。AA公司库存BB公司与采购合同约定的

质量不符的产品数量为。在合同履行中，BB公司的供货与

样品的质量要求不符，AA公司年月日提出质量异议。双方

签订合同书，BB公

司供货只，是不合格产品，已退部份货物，下余只AA

公司在库存。与国家规定条款不符，是不合格产品。BB公

司的供货与国家规定条款不符，是入合格产品。因BB公司

的产品存在内在的瑕疵和质量问题，BB公司先是承认并接受退

货。为查清事实真相，特向贵院提出申请，请准许！

敬礼！

20xx年x月x日

过度医疗鉴定申请书范文第31篇

申请人：

申请事项：

请求汉台区人民检察院委托有关部门对被害人—的死因作

出司法鉴定，确定被害人—的死亡与—医院诊疗行为之间的

因果关系，以便认定犯罪嫌疑人何某某应当承担的罪责。

申请理由：

作为犯罪嫌疑人某某涉嫌伤害一案的辩护人，本人根据犯

罪嫌疑人某某的请求，认为本案需要对—的死因作出司法鉴定,

理由如下：

被害人—被致伤后，即被汉台区看守所干警送往—医院

治疗，但—医院将被害人—误诊为“肝破裂，包膜下出血，

肝脏挫裂伤”，在治疗过程中，—医院外一科大夫先切开被

害人的'腹部，但发现被害人的肝脏完好无损，嗣后，—医院

外一科大夫又将被害人转往外三科，交由外三科大夫作胸部手

术，因延误时间过长，造成被害人死亡。

20_年六月二十九日，汉中市中级人民法院法医—、—,

汉中市公安局法医―，汉中市公安局汉台分局法医张正明对被

害人—的尸体作出了《尸体检验报告》，该报告载明：“……

经治医院未及时明确诊断，对的治疗时机存在延误”。

20_年八月，—医院与被害人—的亲属达成赔偿协议，

—医院一次性赔付给被害人—亲属人民币八万元。

根据以上事实，本律师认为：

1、如果被害人—的死亡是—医院误诊误治的医疗行为

直接导致的，那么犯罪嫌疑人某某就不能承担《刑法》第二百

三十四条第二款规定的伤害（致死）的刑事责任。

2、如果被害人—的死亡是—医院误诊误治的医疗行为

直接导致的。那么根据《人体重伤鉴定标准》第六十三条（心脏

损伤；胸部大血管损伤）的规定。犯罪嫌疑人某某也不应当承担

《刑法》第二百三十四条第二款规定的重伤害的刑事责任。

3、司法鉴定还能解决如下问题：被害人—在送往—医

院前是重伤、轻伤还是轻微伤，因为本案存在这样的一个问题,

被害人—被致伤的伤情是“左肺动脉下支破裂”，《人体重伤

鉴定标准》第六一三条规定：心脏损多；胸部大血管损伤。而

“左肺动脉下支破裂”不属重伤范畴，但属不属轻伤还是轻微

伤，有待于进行司法鉴定，如果鉴定是轻伤，那么对犯罪嫌疑

人某某应当在三年以下处刑；如果鉴定是轻微伤，则不应当追究

犯罪嫌疑人某某的刑事责任。

综上所述，本律师恳请贵院委托有关部门对被害人—的死

因作出司法鉴定，确定被害人—的死亡与—医院诊疗行为之

间的因果关系，从而确定犯罪嫌疑人某某应当承担的罪责。

人民检察院

申请人：

申请日期：20—年—月—日

过度医疗鉴定申请书范文第32篇

申请人：

被申请人：

法定代表人：

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术

鉴定。

事实和理由：

申请人于XXXX—年年xx_月xx_日入住被申请人妇产科分

娩，于xx_日。时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，

1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08

分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿，

2、新生儿肺透明膜病。

鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进

行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被

申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备

（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对

婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被

申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通

气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说,

亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理

转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没

有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，

才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点:

一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用

时间，其记录顺序反而出现在出院以后；

二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的

可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具

处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收

款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；

三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温

保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；

四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不

能使用固尔苏，即是说，在病房没有血吸机情况下使用固尔苏

是违规的；

五是如果使住了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人

在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结

果。

婴儿到XX市人民医院后，经人民医院的.全力抢救，因婴

儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设

备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，

最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失

行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提

出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

申请人：

20xx年xx月xx日

过度医疗鉴定申请书范文第33篇

工伤鉴定申请书

被申请人：

法定代表人：

请求事项：请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是公司职工，于年月签订劳动合同（建立劳动关系）,

在岗位工作。在年月日上班时间，在地点发生工作事故，致使

申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊

断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申

请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人

此次受伤为工伤。

县（市）劳动和社会保障局

附：相关证捱材料

申请人（签字）：

年月日

过度医疗鉴定申请书范文第34篇

―城镇建设管理局：

申请人系龙港镇涂厂村二小区116—121号一幢房屋所有权

人,该幢房屋坐北朝南共计12间，均为二层（坯房一层）砖不结

构，木构架及砖墙承重，始建于1975年，房屋构造无地梁、圈

梁及构造柱，部分内横墙出现竖向裂缝，木搁栅、楼板、木楝

条、瓦椽材质严重腐蚀老化，晒台、房屋预制小梁出现钢筋严

重锈蚀，舲保护层胀裂、脱落。经苍南县房屋安全鉴定所现场

观测评定、综合分析，鉴定该房屋属整幢危房（D级）并建议停

止使用，应尽早予以拆除改造处理。鉴于上述危房鉴定报告处

理建议及房屋使用人的生命财产安全，特此向贵局提呈报告，

要求尽早给予解决危房拆建为感！

特此申请

申请人：

20_年一月一日

过度医疗鉴定申请书