新生儿肺炎克雷伯菌败血症的护理个案

新生儿肺炎克雷伯菌败血症的护理个案一、案例背景与评估（一）基本资料患儿男性，胎龄36+2周，日龄5天，因“发热2天，拒奶、精神萎靡1天”于2025年8月10日收入新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕35周时曾因“胎膜早破”住院保胎治疗3天，予头孢曲松钠抗感染，分娩方式为经阴道顺产，出生体重2550g，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分，肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分），出生后母乳喂养，奶量可，大小便正常。入院前2天患儿无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，家长自行给予物理降温后体温可暂时下降，但反复出现。入院前1天患儿出现拒奶，奶量由平时每次60ml降至每次20ml，且精神萎靡，反应差，哭声微弱，无抽搐、呕吐及腹泻，遂紧急送至我院就诊。（二）病史采集母亲孕期无高血压、糖尿病等妊娠期并发症，无传染病史。患儿出生后未接种ka介苗及乙肝疫苗。入院前患儿无外伤史，无接触传染病患者史。家族中无遗传病史及传染病史。患儿入院时体温38.2℃，心率165次/分，呼吸52次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度92%（自然空气下）。（三）体格检查患儿神志清楚，但精神萎靡，反应迟钝，哭声低弱。全身皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹及出血点，前囟平软，张力不高，约1.5-×1.5-。巩膜轻度黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。鼻扇（±），口唇略发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸急促，节律尚齐，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋下2.0-，质软，边缘锐，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。四肢肌张力偏低，原始反射减弱，觅食反射、吸吮反射、握持反射均减弱，拥抱反射不完全。（四）辅助检查1.血常规（2025-08-1010:00）：白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例3%，嗜酸性粒细胞比例1%，血红蛋白145g/L，血小板计数120×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L，降钙素原（PCT）3.8ng/ml。2.血培养（2025-08-1010:30）：入院后立即采集双侧gu静脉血各2ml送细菌培养，48小时后回报为肺炎克雷伯菌生长，药敏试验结果显示对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢曲松、头孢噻肟耐药。3.生化检查（2025-08-1011:00）：总胆红素205μmol/L，直接胆红素25μmol/L，间接胆红素180μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶60U/L，总蛋白50g/L，白蛋白30g/L，血糖4.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯100mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐55μmol/L。4.胸部X线片（2025-08-1011:30）：双肺纹理增粗、模糊，双肺下野可见散在斑片状模糊阴影，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰。提示支气管肺炎改变。5.头颅超声（2025-08-1014:00）：脑实质回声均匀，脑室系统无扩张，脑中线居中，未见明显异常回声。6.尿常规（2025-08-1012:00）：外观淡黄色透明，尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，尿胆红素（±），尿胆原（+）。（五）病情评估根据患儿临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前诊断为：新生儿肺炎克雷伯菌败血症、新生儿支气管肺炎、新生儿高胆红素血症（生理性与病理性叠加）。患儿存在感染中毒症状明显（发热、精神萎靡、拒奶），双肺有感染灶，炎症指标显著升高，血培养已明确肺炎克雷伯菌感染，且存在黄疸，病情处于中度危重状态，需密切监护及积极治疗护理。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体温过高与肺炎克雷伯菌感染引起的全身炎症反应有关。2.气体交换受损与支气管肺炎导致的肺通气和换气功能障碍有关。3.营养失调：低于机体需要量与感染中毒导致拒奶、摄入不足有关。4.有皮肤完整性受损的风险与新生儿皮肤娇嫩、黄疸及长期卧床有关。5.焦虑与家属对患儿病情严重程度不了解、担心预后有关。6.有传播感染的风险与肺炎克雷伯菌具有传染性有关。7.潜在并发症：感染性休克、化脓性脑膜炎、多器官功能衰竭等与败血症病情x迅速有关。（二）护理目标1.患儿体温在24-48小时内降至正常范围（36.5-37.5℃），并维持稳定。2.患儿呼吸平稳，经皮血氧饱和度维持在95%以上，双肺啰音减少或消失，胸部X线片感染灶吸收。3.患儿奶量逐渐增加，每日体重增长15-20g，营养状况得到改善。4.患儿皮肤保持完整、清洁、干燥，无破损、感染及黄疸加重情况。5.家属焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗护理工作，掌握新生儿护理的基本知识。6.严格执行消毒隔离措施，避免交叉感染的发生。7.密切观察病情变化，及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。三、护理过程与干预措施（一）感染控制与抗生素应用护理1.消毒隔离：将患儿安置在NICU单间隔离病房，病房内保持空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度维持在24-26℃，湿度55-65%。严格执行接触隔离制度，护理患儿前后必须严格洗手，戴一次性手套，穿隔离衣。患儿使用的衣物、被褥、奶瓶、奶嘴、尿布等均需专用，并每日进行高压蒸汽灭菌或含氯消毒剂（500mg/L）浸泡消毒。病房内物体表面（床栏、床头柜、暖箱内外等）每日用含氯消毒剂擦拭2次，地面每日用含氯消毒剂拖擦2次。医疗废物严格按照感染性废物处理，双层黄色垃圾袋封装，标记清晰后及时转运。2.抗生素护理：根据血培养药敏试验结果，患儿选用亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，剂量为20mg/kg/次，每8小时一次，静脉滴注。严格遵医嘱按时按量给药，确保药物在体内维持有效的血药浓度。配置药物时严格执行无菌操作技术，避免药液污染。亚胺培南西司他丁钠需用生理盐水稀释，浓度不宜过高，输液速度控制在10-15ml/kg/h，避免快速输液引起不良反应。输液过程中密切观察患儿有无皮疹、腹泻、呕吐等药物不良反应，如有异常及时报告医生处理。同时，注意观察患儿的尿量、肾功能等指标，因为亚胺培南西司他丁钠可能对肾脏有一定影响，定期复查肾功能。（二）体温管理1.体温监测：每1-2小时测量患儿体温一次，采用腋下测温法，测量时间5-10分钟，准确记录体温变化。同时密切观察患儿的精神状态、面色、四肢末梢循环等情况，判断体温变化趋势。2.降温措施：当患儿体温超过38℃时，首先采用物理降温，如减少包被、松开衣物，避免过度保暖。将冰袋用毛巾包裹后放置在患儿额头、颈部两侧、腋窝、腹gu沟等大血管丰富处，每次放置时间不超过15分钟，防止冻伤。也可采用温水擦浴，水温32-34℃，擦拭部位为额头、颈部、四肢、腹gu沟等，擦浴时间10-15分钟，擦浴后及时擦干皮肤，注意保暖。若物理降温效果不佳，体温持续超过38.5℃，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬滴剂口服，剂量为10-15mg/kg/次，每4-6小时一次，避免过量用药导致肝损伤。3.保暖措施：当患儿体温低于36.5℃时，及时采取保暖措施，如放入暖箱保暖，暖箱温度根据患儿体重和日龄设定，初始温度设定为32℃，根据患儿体温情况逐渐调整，使患儿体温维持在正常范围。也可使用热水袋保暖，热水袋温度50-60℃，用毛巾包裹后放置在患儿足底或身旁，避免热水袋直接接触皮肤引起烫伤。（三）呼吸支持与呼吸道护理1.氧疗护理：患儿入院时经皮血氧饱和度92%，给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min，氧浓度30-35%。密切监测经皮血氧饱和度，每30分钟至1小时监测一次，根据血氧饱和度调整氧流量和氧浓度，使血氧饱和度维持在95%以上。避免高浓度吸氧导致氧中毒和早产儿视网膜病变。吸氧过程中注意观察患儿的呼吸频率、节律、深度及面色变化，如有呼吸急促、呼吸困难加重等情况及时报告医生。2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔分泌物。每2小时为患儿翻身、拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患儿背部，力度适中，每次拍背3-5分钟，促进痰液排出。对于痰液黏稠不易咳出的患儿，遵医嘱给予雾化吸入治疗，雾化液为生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg，每次雾化时间10-15分钟，每日2-3次，雾化后及时拍背吸痰。吸痰时严格执行无菌操作，选用合适型号的吸痰管（6F），吸痰负压控制在80-100mmHg，吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激呼吸道引起喉痉挛或缺氧。3.呼吸监测：密切观察患儿的呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，每小时记录一次。注意观察有无呼吸暂停、呼吸困难、三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）等情况，如有异常及时报告医生并协助处理。同时监测血气分析，根据血气分析结果调整呼吸支持方案。患儿入院后第2天复查血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-1mmol/L，提示呼吸功能较前改善。（四）营养支持与喂养护理1.喂养方式：患儿入院初期因拒奶明显，给予鼻饲喂养，选用早产儿配方奶，初始奶量为5ml/次，每3小时一次。鼻饲前检查胃残留量，若胃残留量超过上次奶量的1/3，则暂停喂养一次或减少奶量，避免发生呕吐、误吸。鼻饲时抬高床头30°，缓慢注入奶液，注入时间10-15分钟，鼻饲后用少量生理盐水冲洗胃管，保持胃管通畅。随着患儿病情好转，精神状态改善，逐渐过渡到经口喂养。当患儿能自行吸吮奶瓶，每次奶量达到20ml以上，无呕吐、呛咳时，拔除鼻饲管，完全经口喂养。2.奶量调整：根据患儿的耐受情况逐渐增加奶量，每日增加5-10ml/次，直至达到足量喂养（150-180ml/kg/d）。喂养过程中密切观察患儿的进食情况、有无呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状。若患儿出现呕吐，及时清理呕吐物，防止误吸，并暂时减少奶量或延长喂养间隔时间。3.营养监测：每日测量患儿体重一次，记录体重变化，评估营养状况。定期复查血常规、生化指标，了解患儿的血红蛋白、白蛋白等营养指标情况，根据检查结果调整营养支持方案。对于喂养困难、体重增长缓慢的患儿，遵医嘱给予静脉营养支持，如静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，保证患儿获得足够的能量和营养。患儿入院第5天，奶量达到60ml/次，每3小时一次，每日奶量360ml，体重增长至2650g，较入院时增长100g。（五）皮肤护理与黄疸护理1.皮肤护理：每日为患儿进行温水擦浴一次，水温38-40℃，擦浴时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤。保持皮肤清洁干燥，尤其是颈部、腋窝、腹gu沟、臀部等皮肤褶皱处，每日更换衣物和尿布，更换尿布时用温水清洗臀部，擦干后涂抹护臀膏，防止红臀发生。密切观察皮肤情况，注意有无皮疹、出血点、破损等，如有异常及时处理。2.黄疸护理：患儿存在新生儿高胆红素血症，密切监测胆红素变化，每日测量经皮胆红素值一次，根据胆红素值调整治疗方案。入院时经皮胆红素值为12mg/dl，遵医嘱给予蓝光照射治疗，采用双面蓝光照射，光疗箱温度设定为30-32℃，湿度55-65%，光疗期间用黑色眼罩保护患儿双眼，避免视网膜损伤，用黑色尿布保护会阴部。光疗过程中密切观察患儿的体温、精神状态、皮肤颜色等情况，每2小时翻身一次，保证皮肤均匀受光。光疗时间根据胆红素值调整，当经皮胆红素值降至8mg/dl以下时，停止蓝光照射。同时鼓励母乳喂养，增加喂养次数，促进排便排尿，加速胆红素排泄。患儿入院第3天，经皮胆红素值降至7.5mg/dl，停止蓝光照射。（六）病情观察与并发症预防1.生命体征监测：持续监测患儿的体温、心率、呼吸、血压、经皮血氧饱和度，每小时记录一次，密切观察生命体征的变化趋势。如出现体温骤升或骤降、心率加快或减慢、呼吸急促或暂停、血压下降等情况，及时报告医生处理。2.意识状态与神经系统观察：密切观察患儿的神志、精神状态、反应能力，注意有无烦躁不安、嗜睡、抽搐、前囟张力增高等神经系统症状。每日检查患儿的原始反射（觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射），评估神经系统功能恢复情况。若出现抽搐，立即遵医嘱给予苯巴比妥钠止惊治疗，并做好记录。3.循环系统观察：观察患儿的面色、皮肤弹性、四肢末梢循环情况，注意有无皮肤发绀、花斑、四肢冰凉等休克早期表现。监测尿量，每小时记录一次尿量，若尿量少于1ml/kg/h，提示循环灌注不足，及时报告医生。定期复查血常规、血生化、凝血功能等指标，了解有无贫血、电解质紊乱、凝血功能障碍等并发症。4.消化系统观察：观察患儿的呕吐物、大便的颜色、性质、量，注意有无呕吐咖啡样物、黑便等消化道出血表现。观察腹胀情况，定期测量腹围，若腹围明显增大，提示可能存在肠梗阻或肠坏死等并发症，及时报告医生。（七）家属心理护理与健康指导1.心理护理：患儿家属因患儿病情危重，容易出现焦虑、紧张、恐惧等情绪。护理人员主动与家属沟通交流，耐心解答家属提出的问题，向家属详细介绍患儿的病情、治疗方案、护理措施及预后情况，让家属了解病情x，增强治疗信心。鼓励家属表达内心的感受，给予心理支持和安慰。定期向家属反馈患儿的病情变化，如奶量增加、体温正常、呼吸平稳等好的情况，缓解家属的焦虑情绪。2.健康指导：向家属讲解新生儿肺炎克雷伯菌败血症的病因、传播途径、预防措施等知识，指导家属在探视时严格遵守消毒隔离制度，避免将外界病菌带入病房。教会家属新生儿喂养、护理、皮肤清洁、臀部护理等基本技能，为患儿出院后的护理做好准备。指导家属观察新生儿的异常表现，如发热、拒奶、精神萎靡、呼吸急促等，如有异常及时就医。告知家属患儿出院后需按时复查，遵医嘱继续服药（如需要），定期进行生长发育评估。（八）多学科协作护理新生儿肺炎克雷伯菌败血症病情复杂，需要多学科协作共同治疗护理。护理人员积极与医生、药师、营养师、检验科等相关科室沟通协作。与医生共同制定护理计划，及时反馈患儿病情变化，协助医生调整治疗方案。与药师沟通抗生素的使用方法、剂量及注意事项，确保用药安全有效。与营养师共同评估患儿的营养状况，制定合理的营养支持方案，保证患儿获得足够的营养。与检验科沟通及时获取检查结果，为病情判断和治疗护理提供依据。通过多学科协作，提高护理质量，促进患儿康复。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.感染控制措施到位：严格执行接触隔离制度，加强病房环境消毒和医疗用品消毒，有效避免了交叉感染的发生。在抗生素使用过程中，严格遵守无菌操作技术，密切观察药物不良反应，确保了抗感染治疗的顺利进行。患儿住院期间未发生院内交叉感染，感染症状逐渐控制。2.呼吸支持与呼吸道护理有效：及时给予氧疗，加强呼吸道管理，通过翻身、拍背、雾化吸入、吸痰等措施，保持呼吸道通畅，促进痰液排出。密切观察呼吸功能变化，根据病情调整呼吸支持方案，患儿呼吸功能逐渐改善，双肺啰音消失，胸部X线片感染灶吸收。3.营养支持及时合理：根据患儿的病情和耐受情况，及时调整喂养方式和奶量，从鼻饲喂养逐渐过渡到经口喂养，保证了患儿获得足够的能量和营养，促进了体重增长和病情恢复。同时，密切观察消化道症状，及时处理喂养过程中出现的问题，避免了并发症的发生。4.病情观察细致全面：持续监测生命体征、意识状态、各系统功能情况，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。通过细致的病情观察，成功预防了感染性休克、化脓性脑膜炎等严重并发症的发生。（二）护理不足1.沟通技巧有待提高：在与家属沟通时，有时未能充分考虑家属的情绪和需求，沟通方式不够灵活，导致家属出现误解或焦虑情绪加重。例如，在向家属解释病情时，过于专业的术语较多，家属理解困难。2.疼痛护理意识不足：新生儿对疼痛较为敏感，在进行静脉穿刺、吸痰、拍背等操作时，未能充分采取有效的疼痛缓解措施，如安抚、吸吮安慰奶嘴等，可能导