大便潜血阳性护理个案

大便潜血阳性护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，65岁，因“反复黑便3天，伴头晕乏力1天”于2025年10月20日入院。患者神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP105/65mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，质稀，每日2-3次，每次量约100-150g，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。1天前开始出现头晕、乏力，活动后明显加重，伴心慌、出冷汗，无晕厥。家属遂陪同至我院急诊就诊，急诊查大便常规+潜血示：黑色软便，潜血试验（++++）；血常规示：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb78g/L，RBC2.8×10¹²/L，Hct25.3%，PLT220×10⁹/L。急诊以“上消化道出血原因待查：胃溃疡？”收入我科。患者自发病以来，食欲差，睡眠欠佳，小便正常，体重近3天下降约2kg。（三）既往史与个人史既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好。已婚，育有1子1女，均体健。家族史：父母已故，父亲死于“脑梗塞”，母亲死于“胃癌”，否认家族性遗传疾病史。（四）身体评估1.一般情况：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，结膜苍白，口唇黏膜苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。2.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。3.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。5.腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，四肢末梢温暖，甲床轻度苍白，毛细血管充盈时间约2秒。7.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-10-20急诊）：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb78g/L，RBC2.8×10¹²/L，Hct25.3%，PLT220×10⁹/L，MCV89fl，MCH27.9pg，MCHC313g/L。大便常规+潜血（2025-10-20急诊）：黑色软便，白细胞0-2/HP，红细胞未见，潜血试验（++++）。血生化（2025-10-20急诊）：ALT35U/L，AST28U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖7.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能（2025-10-20急诊）：PT12.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.5g/L。2.影像学检查：腹部B超（2025-10-20）：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔未见积液。心电图（2025-10-20）：窦性心律，大致正常心电图。3.内镜检查：胃镜（2025-10-22）：食管黏膜光滑，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常。胃窦部前壁可见一约0.8-×1.0-溃疡，基底覆黄白苔，周围黏膜充血水肿，活检2块，质软，易出血。十二指肠球部及降部未见异常。活检病理示：（胃窦）黏膜慢性炎，伴急性活动，可见少量中性粒细胞浸润，未见癌细胞。（六）心理社会评估患者因突然出现黑便及头晕乏力症状，担心自身病情严重，害怕发生癌变，表现出焦虑、紧张情绪，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，存在一定的担忧，但能积极配合治疗护理。患者家庭经济条件尚可，医疗费用无明显压力。患者平时与子女同住，家庭支持系统良好。（七）护理诊断1.体液不足与上消化道出血导致血容量减少有关。2.营养失调：低于机体需要量与上消化道出血致摄入减少、丢失过多有关。3.焦虑与担心病情严重程度及预后有关。4.活动无耐力与贫血导致组织供氧不足有关。5.知识缺乏与对疾病病因、治疗及护理知识不了解有关。6.有受伤的风险与头晕、乏力导致跌倒有关。7.潜在并发症：再出血、感染、电解质紊乱。二、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间出血停止，体液平衡恢复，贫血得到纠正，营养状况改善，焦虑情绪缓解，掌握疾病相关知识，无跌倒等意外事件发生，无并发症出现，顺利出院。（二）具体护理目标与措施1.体液不足（1）目标：24小时内患者生命体征平稳，尿量维持在30ml/h以上，皮肤弹性良好，头晕、心慌症状缓解。（2）措施：①密切监测生命体征，每30分钟-1小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳后改为每4小时测量一次，并做好记录。②准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、粪便量及呕吐量（若有）。③迅速建立两条静脉通路，遵医嘱快速补液，补充血容量，必要时输注红细胞悬液。补液过程中密切观察患者有无心慌、胸闷、呼吸困难等不良反应。④观察患者皮肤黏膜颜色、弹性，甲床毛细血管充盈时间，判断休克纠正情况。⑤遵医嘱使用止血药物（如奥美拉唑、生长抑素等），观察药物疗效及不良反应。2.营养失调：低于机体需要量（1）目标：患者住院期间体重稳定或略有增加，白蛋白水平逐渐恢复正常，贫血症状改善。（2）措施：①出血停止前遵医嘱禁食水，出血停止后（大便转黄，潜血试验阴性，生命体征平稳）逐渐过渡饮食：先给予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），无不适再过渡到半流质饮食（如粥、烂面条），最后到软食，避免辛辣、刺激性、生冷、坚硬食物及粗纤维食物。②根据患者营养状况及血糖水平，制定个性化饮食计划，保证蛋白质、维生素等营养素的摄入。对于糖尿病患者，注意控制碳水化合物的摄入量，监测血糖变化，及时调整饮食。③遵医嘱给予静脉营养支持，如输注氨基酸、脂肪乳、维生素等，改善营养状况。④每周测量体重1-2次，监测血常规、血生化指标，评估营养改善情况。3.焦虑（1）目标：患者住院期间焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善。（2）措施：①主动与患者沟通，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和安慰。②向患者及家属详细讲解疾病的病因、治疗方案、预后及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和担忧。③创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。④鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，增强患者战胜疾病的信心。⑤指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。4.活动无耐力（1）目标：患者活动耐力逐渐提高，能完成日常活动（如翻身、坐起、下床行走）而无明显头晕、乏力、心慌症状。（2）措施：①评估患者的活动能力，根据贫血程度制定活动计划。轻度贫血（Hb90-120g/L）可适当活动；中度贫血（Hb60-90g/L）应限制活动，卧床休息为主，可在床上进行轻微活动；重度贫血（Hb＜60g/L）绝对卧床休息。②协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，避免患者过度劳累。③当患者Hb上升至70g/L以上，头晕、乏力症状缓解后，逐渐增加活动量，先在床上坐起，再在床边站立，最后在病房内行走，循序渐进。④活动过程中密切观察患者的面色、脉搏、呼吸及有无头晕、心慌等不适，如有异常立即停止活动，卧床休息。5.知识缺乏（1）目标：患者及家属出院前能掌握疾病的病因、治疗、护理及预防复发的知识。（2）措施：①采用口头讲解、发放健康宣教资料、示范操作等方式，向患者及家属进行疾病知识宣教。内容包括：上消化道出血的常见病因（如胃溃疡、十二指肠溃疡、食管胃底静脉曲张等）、诱发因素（如饮食不当、劳累、情绪激动、药物刺激等）、临床表现（如黑便、呕血、头晕、乏力等）、治疗方法（如药物治疗、内镜治疗、手术治疗等）。②指导患者正确服用药物，讲解药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如硝苯地平缓释片应整片吞服，不可嚼碎；二甲双胍缓释片应在餐中或餐后服用，避免空腹服用等。③告知患者定期复查的重要性，如出院后1个月复查胃镜，定期监测血常规、血糖、血压等指标。④指导患者养成良好的生活习惯，如规律作息、合理饮食、适当运动、保持心情舒畅等。6.有受伤的风险（1）目标：患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。（2）措施：①对患者进行跌倒风险评估，根据评估结果采取相应的预防措施。在患者床头悬挂“防跌倒”警示标识。②保持病房环境安全，地面干燥、整洁，无障碍物，病房光线充足。③将患者常用物品（如水杯、呼叫器、手机等）放在患者伸手可及的地方。④协助患者下床活动时，先让患者在床上坐起片刻，无头晕不适再缓慢下床，必要时使用助行器或由家属陪同。⑤告知患者及家属跌倒的危害及预防措施，提高其安全意识。7.潜在并发症：再出血、感染、电解质紊乱（1）目标：患者住院期间无再出血、感染、电解质紊乱等并发症发生。（2）措施：①再出血的预防与观察：密切观察患者大便颜色、性状及量，定期复查大便潜血试验；观察患者有无呕血、头晕、心慌、血压下降等再出血表现；告知患者避免进食刺激性食物、饮酒、服用非甾体类抗炎药等诱发再出血的因素；遵医嘱按时按量服用抑酸、保护胃黏膜药物。②感染的预防与观察：保持病房空气流通，定期开窗通风，每日紫外线消毒病房一次；严格执行无菌操作技术，避免交叉感染；观察患者体温变化及有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染症状；鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，每日口腔护理2次。③电解质紊乱的预防与观察：定期监测血生化指标，了解电解质情况；根据患者出入量及电解质结果，遵医嘱及时补充电解质；鼓励患者进食富含钾、钠等电解质的食物（如香蕉、橙子、咸菜等），但需注意患者血糖及血压情况。三、护理过程与干预措施（一）入院当天（2025-10-20）患者于10:00由急诊收入病房，入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，头晕、乏力明显，BP105/65mmHg，P92次/分，R20次/分。立即协助患者卧床休息，给予吸氧（2L/min），建立两条静脉通路，一条用于快速补液，另一条用于输注止血药物。遵医嘱急查血常规、血生化、凝血功能，结果回报后，医生指示给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，羟乙基淀粉注射液500ml静滴，同时给予奥美拉唑40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静滴q12h，生长抑素6mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中以25μg/h持续泵入。每30分钟测量一次生命体征，10:30时BP110/70mmHg，P88次/分；11:00时BP115/75mmHg，P85次/分，患者头晕症状略有缓解。准确记录24小时出入量，截至18:00，患者入量1500ml（其中补液1200ml，饮水300ml），出量400ml（尿量），大便1次，为黑色软便，量约100g。遵医嘱禁食水，给予口腔护理2次，保持口腔清洁。向患者及家属进行入院宣教，讲解疾病相关知识及住院注意事项，缓解患者焦虑情绪。夜间患者睡眠欠佳，遵医嘱给予地西泮5mg口服，后入睡约6小时。（二）入院第二天（2025-10-21）患者晨起神志清楚，精神较前好转，面色仍苍白，无头晕、心慌症状。BP120/80mmHg，P80次/分，R19次/分。复查血常规示：Hb82g/L，RBC3.0×10¹²/L，Hct27.5%。遵医嘱停止生长抑素泵入，继续给予奥美拉唑静滴。患者仍禁食水，静脉补液1000ml，其中包括氨基酸注射液250ml。上午协助患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢伸展等，患者无明显不适。向患者讲解止血药物的作用及不良反应，指导患者正确配合治疗。中午患者出现轻微腹胀，遵医嘱给予腹部按摩，顺时针方向轻柔按摩腹部10分钟，腹胀症状缓解。下午患者尿量约800ml，颜色淡黄。夜间睡眠良好，未使用镇静药物，入睡约7小时。（三）入院第三天（2025-10-22）患者精神状态明显改善，面色较前红润，BP125/85mmHg，P78次/分。大便转黄，为黄色软便，复查大便潜血试验（+）。遵医嘱改为温凉流质饮食，给予米汤50ml口服，q2h，患者无腹痛、腹胀等不适。上午行胃镜检查，检查过程顺利，术后返回病房，嘱患者卧床休息2小时，禁食水2小时后继续给予流质饮食。胃镜活检病理结果回报后，医生向患者及家属解释病情，排除癌变，患者焦虑情绪明显缓解。遵医嘱给予铝碳酸镁咀嚼片1.0g口服tid，保护胃黏膜。下午协助患者下床站立，在床边缓慢行走约5分钟，患者无头晕、乏力症状。监测血糖4次，分别为空腹6.8mmol/L，餐后2小时7.5mmol/L，睡前7.0mmol/L，血糖控制良好。（四）入院第四天至第七天（2025-10-23至2025-10-26）患者病情稳定，生命体征平稳，BP维持在120-130/80-85mmHg，P75-80次/分。大便持续为黄色软便，复查大便潜血试验阴性。饮食逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，患者食欲良好，无不适。遵医嘱将奥美拉唑改为口服，泮托拉唑肠溶片40mg口服qd。患者活动量逐渐增加，可在病房内行走10-15分钟，每日2-3次，无头晕、乏力症状。监测血常规示：Hb95g/L，RBC3.5×10¹²/L，Hct32%，贫血症状明显改善。血生化检查示：白蛋白35g/L，钾3.9mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，电解质及营养状况逐渐恢复正常。期间向患者及家属进行详细的健康宣教，包括疾病的病因、治疗方案、药物服用方法、饮食注意事项、复查时间等。患者及家属能积极配合，并表示已掌握相关知识。病房环境保持安全、整洁，患者无跌倒等意外事件发生。（五）出院当天（2025-10-27）患者精神状态良好，面色红润，无头晕、乏力、腹痛、腹胀等不适症状。BP125/85mmHg，P76次/分。复查血常规示：Hb100g/L，RBC3.8×10¹²/L，Hct34%。医生给予出院医嘱：①继续口服泮托拉唑肠溶片40mgqd，铝碳酸镁咀嚼片1.0gtid，疗程4-6周。②注意饮食规律，清淡易消化，避免辛辣、刺激性、生冷、坚硬食物，戒烟酒。③规律作息，避免劳累，保持心情舒畅。④定期复查：出院后1个月复查胃镜，每周监测血常规、血糖、血压各1次，不适随诊。协助患者办理出院手续，再次向患者及家属强调出院后的注意事项，鼓励患者按时服药，定期复查，如有异常及时就医。患者及家属对本次住院的治疗护理效果满意，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.入院时快速建立静脉通路，及时补液、止血，密切监测生命体征，准确记录出入量，有效纠正了患者的体液不足，防止了休克的进一步发展。患者生命体征在短时间内趋于平稳，为后续治疗争取了时间。2.饮食护理循序渐进，严格按照出血停止后的饮食过渡原则给予患者饮食指导，从流质饮食到半流质饮食再到软食，患者无不适反应，营养状况逐渐改善，为疾病的恢复提供了良好的营养支持。3.心理护理到位，针对患者的焦虑情绪，及时进行心理疏导，向患者及家属详细讲解疾病知识及预后，鼓励家属给予情感支持，患者焦虑情绪明显缓解，积极配合治疗护理。4.并发症预防有效，密切观察患者有无再出血、感染、电解质紊乱等并发症的迹象，及时采取预防措施，患者住院期间无并发症发生。5.健康宣教全面，采用多种方式向患者及家属进行疾病知识宣教，患者及家属能较好地掌握相关知识，为出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足之处1.患者入院初期因禁食水，口腔黏膜较为干燥，虽然给予了每日2次口腔护理，但患者仍感觉口腔不适。在后续护理中，可增加口腔护理的次数，或采用口腔湿润剂，提高患者的舒适度。2.对患者活动耐力的评估不够细致，在患者贫血症状改善后，活动量的增加幅度可以更个体化一些。例如，可以根据患者的心率、呼吸等指