医院培训课件：《职能部门重点工作和检查要点》

职能部门重点工作和检查要点

医疗质量与安全是医院管理的核心，为切实加强医院内涵建设，规范医院管理，不断提高医院管理水平，确保医疗质量与医疗安全，根据国家卫计委发布的《医疗质量管理办法》和《二级综合医院评审标准》，为保证各项质量管理制度、职责能够有效的落实，结合公司内二级医院的实际制定了和润合医管公司《医院质量考核标准》。

一、现状：

1、职能部门的负责人每天都忙忙碌碌，但问及做了哪些工作？该做什么工作？知晓度不高；

2、遇到市区行政部门的检查时，经常要加班整理资料，清理、规范现场。

二、目的：使医疗工作制度化、技术操作常规化、质量控制标准化、各部门日常工作管理规范化，为避免每次检查都要突击准备的尴尬局面，通过学习，各部门按照标准做好日常工作，医院各方面的管理工作将会有序的运行，在接受各级各类（包括评审）的检查时，我们都能从容面对。

三、说明：

1、公司制定的《医院质量考核标准》对各职能部门都有具体的工作要求，是各级各类行政部门现场检查（包括评审）时需要查看的基础资料，是我们日常应该做，也是必须要做的工作；

2、本考核标准中考核内容涉及的部门较细，如有医务科、质控办，还有设备科、总务后勤和安全保卫科等，医院根据各自职能部门职责的划分将考核标准中的工作落实到部门，并责任到人。

四、工作要求：

1、组织学习；②

2、自查自纠；

3、逐步完善。

五、工作方法：1.写你所做；③

2.做你所写；3.记你所测；4.改你所错；

5.汇总分析，不断完善，不断提高。六、考核方法：

医院对照《医院质量考核标准》进行自查自纠，公司对各医院进行年度或半年检查时，考核组结合医院管理工作的实际从医院管理、医疗质量管理持续改进、医疗安全与风险管理、医技质量管理、护理院感质量与持续改进、医疗服务等方面选出当次检查的重点，制定考核评分表，对各医院进行现场检查和考核、评分。七、各职能部门的工作重点及检查要点

（一）院办公室重点工作：1、制定全院性工作制度和流程，明确各部门工作职能，体现分层管理；2、《医疗机构执业许可证》合法、有效，并进行公示；3、组织安排医院各类行政会议，并督办会议决定的重点工作；4、组织院级行政查房；5、对总值班记录进行汇总、分析，发现问题及时向分管院领导汇报；明确总值班在医院应急管理中的职责和流程；8、落实新闻发言人制度及信息发布制度，有授权履行信息发布的记录。6、有健全的医院应急管理组织和应急指挥系统，及时掌握应急突发事件动态；对应急物资（总务、设备科、药剂科）的储备情况进行检查，对突发事件进行统计；7、定期召开临床、医技和职能部门沟通会，解决临床实际问题；对全院各部门、科室的优质服务进行考核；

检查内容：查看医院的制度职责汇编，组织架构图，科室设置、临床科室床位编制的文件及医疗机构许可证校验时间，医院科室的设置与许可证的一致性；院长办公会议记录及会议重点工作的督办落实情况；总值班记录及应急物资管理的相关资料如目录、检查记录等；查看优质服务、医德医风考核的相关资料。（二）人力资源部重点工作：1、根据医院发展需要，做好人才的储备和引进工作；2、会同医务科、护理部检查依法执业持证上岗情况；3、完成医院各类专业技术人员职称晋升和职工年度考核工作；5、检查来院实习生轮转出勤情况；4、制定医院的绩效考核方案，并遵照执行；8、制定新员工岗前培训计划，并进行追踪评价及分析。7、督导评估医务科、护理部、院感办年度培训计划的落实；

检查内容：查看医务人员的技术档案；查看依法执业、持证上岗情况（有关规定、排班表及冠签的及时性）；新员工培训相关资料（参加人员、通知、培训课件、考试试卷、考核评估等）；院科两级人员紧急替代方案的落实情况；各项工作的检查记录等。6、制定院科两级人员的紧急替代方案；（三）医务科重点工作：1、落实《医疗质量管理办法》规范医疗服务行为，保障医疗安全；2、严格执行《中华人民共和国执业医师法》，杜绝无证上岗；3、在医疗质量与安全管理中强化医疗18项核心制度；4、落实《医疗技术临床应用管理办法》、建立《医疗技术损害处置预案》，建立医院医疗技术管理档案、医疗技术临床应用管理目录，对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫技人员实行分级管理，给予相应授权，定期进行技术能力评价与再授权；

5、强化各科室诊疗项目、单病种和临床路径的规范化管理；6、加强医疗风险管控与医患沟通的培训工作，做到警钟长鸣，不断提高医务人员医疗安全意识、防范能力和沟通技巧，防范医院暴力，确保“安全的人员”在“安全的环境”中执行“安全的医疗照护”；7、对全院医师进行“三基”培训，重视现有人才的作用和后备力量的培养，创造良好的学习氛围，调动医务人员的学习积极性，尽快提高自身素质；

检查内容：查看年度计划、工作制度及管理工作的相关记录和资料；查看医务人员档案等；现场查看排班表、病历冠签情况；查看病历中的检查项目、检查结果与病程记录及诊断的规范管理※8、加强医疗质量缺陷管理，鼓励医务人员在诊疗中发现的不良事件无责报告，对发生的医疗纠纷，通过讨论，原因分析，提出改进措施，完善工作流程，促进医疗安全质量持续改进；9、每季度将不良事件分析处理的汇总资料报质控办。（四）质控办重点工作：1、建立和完善医院的三级质控组织，明确各级质控组织的职能，加强培训，不断提高各级质控组织的管控能力；2、对全院各部门、科室的质控工作进行督导、检查，并深入临床及医技科室查阅门诊、住院病历及各类报告单，查看18项医疗核心制度的落实情况，将检查结果汇总、分析，提出整改意见并反馈到科室；3、每月汇总（有条件的医院制作质控简报）、通报质量检查结果与科室绩效挂钩；4、对各职能（护理部、医务科、药事、设备科、后勤总务科等）部门上报的不良事件，进行汇总、分析，并落实奖惩规定；

5、收集各委员会会议纪要，定期组织召开医院质量与安全管理委员会。④

检查内容：查看医院的质控组织架构（红头文件），访谈各质控组织工作开展情况，查看质控简报或相关数据的汇总资料及日常督导检查的记录和相关资料。（五）护理部重点工作：1、健全护理管理组织体系；2、完善并落实基础护理、消毒隔离、病区管理、护理安全管理、护理文书、健康教育以及特殊科室护理质量管理的考核标准；3、护理质量管理：根据护理质量管理工作计划开展质控工作，进行护理质量讲评，抽查护理病历，组织疑难、危重症患者的护理病例讨论和护理查房；4、制定护理人员在职教育和分层培训计划；加强专科护理的培训，定期进行临床常见护理技术操作考核；5、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准及各科疾病的护理常规和技术操作规程；6、落实护理不良事件报告和管理制度，每季度将护理不良事件的汇总分析报质控办。护理管理与护理质量检查内容⑤护理质量与安全管理护理管理及培训患者安全优质护理服务多部门共同管理特殊护理单元管理

（六）门诊部重点工作：1、规范管理专科专家门诊，诊室标识规范，坐诊专家的宣传介绍与资质相符；2、医务人员出诊情况登记与分析，有特殊情况无法出诊的替代方案；对3日未确诊的患者组织多学科会诊；3、门诊布局合理、流程有序、落实便民措施，完善并落实复诊患者、慢性病患者预约服务管理制度，缩短患者等候时间；4、对急危重患者优先处置的流程有分析、评价、持续改进；5、抽查20份门诊病历、病历书写合格率≧95%；6、处方点评结果与绩效挂钩，门诊处方合格率≧95%；7、处理各类投诉，做好登记，公开投诉电话，每月进行门诊患者的满意度调查，资料完整，有分析、评价；每季度将门诊不良事件的汇总分析报质控办。

检查内容：现场查看门诊环境、便民措施、保护患者隐私措施的落实情况，追踪患者就诊流程；查看相关工作的记录。（八）财务部工作重点：1、规范窗口服务，开放多途径收费方式，公示各项收费项目的价格，及时处理患者对收费、价格的投诉，每月将处理投诉的汇总报质控办；2、向上级物价管理部门报送新开展的服务收费项目及标准，并及时更新，有记录。

检查内容：现场查看窗口服务等工作，查看日常工作记录，重点是物价的报批流程及价格更新的记录以及投诉处理的相关资料。（九）医保办重点工作：1、落实国家医保政策，并对相关人员进行培训；2、对各临床科室医保患者住院情况进行巡查，核查人、证相符及自费告知书签署情况；3、分析医院医保的结算情况，掌握医保动态，为医院规范执行医保政策提出合理化建议；

4、审核出院病历，核查检查、治疗、收费项目与诊断的对应情况，杜绝医保违规，确保医保费用能够足额按期结算。※

检查内容：日常监管记录和培训资料，查看医保政策的掌控动态及医院有关医保管理的数据分析、调整方案等；抽查相关人员对政策的知晓情况。（十）院感办重点工作：1、完善管理体系，组织召开院感管理委员会，制定各部门、科室医院感染控制标准预防和减少健康保健相关感染，并督导落实；

2、及时分析处理院感不良事件和职业暴露事件，每季度将分析汇总的材料报质控办；3、每月监测：医院感染发病率及漏报率；目标监测（根据医院情况自定）；环境卫生学（空气及物表）监测；对医务人员手卫生进行指导、督查；

4、建立抗菌药物管理和监测机制，对Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物进行监管；

5、对多重耐药菌感染控制工作的监管检查；6、员工培训。

检查方法：查看院感办工作计划落实情况，以及对照考核标准检查督导和反馈记录。

检查从以下8个方面进行医院感染管理院感组织多耐监管监测防控消毒隔离培训教育抗菌药物信息上报手卫生监管（十一）病案室重点工作：1、落实病案管理的相关制度，病案编码员持证上岗，规范输入病案首页信息，核实主要诊断，所有诊断（包括主要诊断、并发症、伴发病、手术及操作）的填写正确率、完整率达到100%；※2、定期下病房收取出院病历，统计出院病历7日归档率，有催缴登记记录及分析，确保每份出院病历回归到病案室；7日归档率达90%以上，逐步实现3日归档100%；3、规范整理归档病历，发现问题及时通知责任医生整改，杜绝丙级病历；4、规范病案复印、借阅、使用等工作；5、落实病案室的安全管理制度。

检查内容：查看病案室人员资质，现场调阅病历，查看是否按时归档及首页的填写情况；查看各项制度的落实情况及记录，如复印、借阅登记、发现问题反馈的记录等；现场查看病案室安全设施、设备运行和检查记录。（十二）信息科重点工作：1、实行信息系统操作权限分级管理，加强电子病历系统的登录和使用者权限管理，保护患者隐私；2、有信息系统日常维护、巡查及升级的记录；3、信息系统满足医院管理和临床工作需要，根据医院管理和科室需求，及时修正，新增相关报表；4、保障网络信息安全，规范网络数据的管理，确保网上运行数据的准确性，及时备份服务器中的数据；

5、解决各工作站因操作失误造成的数据错误。

检查内容：现场查看电子病历系统的登录和使用权限的管理，查看机房环境、信息系统日常维护保养、升级等记录和相关台账。（十三）宣传策划部重点工作：1、做好医院的品牌宣传及网站的维护工作，扩大医院的影响力，积极维护媒体关系，按医院要求完成每月刊发报道数量，并认真统计报刊报道发布情况；2、每月至少开展1次健康大讲堂或病友会；3、抽查病区患者电话回访工作，落实反映的问题；

检查内容：查看医院品牌宣传的相关资料，现场查看医院标识标牌；查看二级回访的记录，健康大讲堂的相关资料（通知、策划、参会人员签到、课件、照片等）；查看有关舆情处理的工作。

4、根据院领导指示及时进行舆情处理；

5、医院标识标牌规范统一。（十四）设备科重点工作：1、确保急救和生命支持类设备的及时性、可用性和安全性，检查重要（急救类、生命支持类）、贵重设备应急调配、使用、管理、维护、交接等相关规范的落实情况；2、鼓励监测并上报医学装备相关不良事件，每季度将设备相关不良事件分析处理的汇总资料报质控办；3、规范全院各科室设备的日常维护、保养工作，有检查、监管记录；有对全院设备盘查的记录，院科两级医疗设备账物相符；4、急救类、生命支持类设备完好率达100%；5、加强耗材库房的管理，使其符合有关要求。

检查内容：现场查看设备运行情况及科室设备维修、保养记录，强检设备的效期，抽查除颤仪的电源是否处于充盈状态，查看设备档案和检查、反馈记录；查看供应商的三证，库存量、物品摆放、出入库清单、库房的安全设施和环境管理等。耗材库房的管理：⑦（1）库房温湿度适宜，安全设备及措施符合规定；（2）物品摆放规范；发放的物品符合规定；（3）一次性使用医疗器械和器具及消毒产品和第三类医疗器械按要求管理。1、健全的后勤保障管理组织，完善的规章制度和职责，后勤保障服务坚持“以患者中心”满足医疗服务流程需要；2、后勤相关技术人员按技术操作规程工作，需持证上岗；

（十六）医院环境安全及后勤保障的重点工作：3、水电气物资供应等后勤保障满足医院运行的需要（1）水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图；（2）有明确的故障报修、排查、处理流程，夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法;（3）有水、电、气等后勤保障应急预案，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。4、对医院备置的应急发电装置与线路定期进行检查维护和带负荷试验，对重要部门的接地进行常规维护;5、膳食供应上，保障饮食卫生安全，执行中华人民共和国食品卫生法；6、医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员的职业防护等符合规范；7、污水处理系统通过环保部门评价，并符合相关要求，污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志监测的原始记录；8、安全保卫组织健全