2025年病历书写规范(203年版)考试试题(全文)附答案

2025年病历书写规范(203年版)考试试题(全文)附答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2023年版病历书写规范，门急诊病历中"主诉"的核心要求是A.症状+持续时间，不超过20字B.疾病诊断+症状，不超过30字C.检查结果+症状，不超过15字D.治疗经过+症状，不超过25字2.住院患者首次病程记录的完成时限为A.入院后2小时内B.入院后6小时内C.入院后8小时内D.入院后12小时内3.抢救记录需在抢救结束后多长时间内据实补记并注明补记时间A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时4.手术安全核查记录中"三方确认"的责任主体是A.手术医师、麻醉医师、病房护士B.手术医师、麻醉医师、巡回护士C.主刀医师、住院医师、巡回护士D.科主任、麻醉医师、器械护士5.电子病历系统需具备的核心功能不包括A.身份认证与权限管理B.结构化数据录入C.自动提供诊断结论D.操作痕迹追溯6.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成A.3日B.5日C.7日D.10日7.门诊病历中"辅助检查"部分应记录的内容不包括A.检查项目名称B.外院检查结果C.检查医师签名D.检查时间与结果8.上级医师首次查房记录中，主治医师的查房时限为A.入院后24小时内B.入院后48小时内C.入院后72小时内D.入院后96小时内9.输血记录中必须包含的关键信息是A.献血者姓名B.输血反应处理C.血袋生产批号D.输血申请医师10.中医病历中"舌脉"记录的规范要求是A.仅记录典型特征B.描述具体形态与特征C.概括性记录舌象脉象D.省略异常情况记录11.新生儿病历中"Apgar评分"应记录的时间节点是A.出生后1分钟、5分钟B.出生后3分钟、7分钟C.出生后5分钟、10分钟D.出生后1分钟、10分钟12.病程记录中"病情变化"的记录要求是A.仅记录阳性体征B.详细描述症状演变C.概括性总结治疗效果D.省略阴性体征记录13.会诊记录中，申请会诊医师需注明的内容不包括A.患者当前主要问题B.已实施的诊疗措施C.会诊具体要求D.会诊医师专业方向14.病历中"过敏史"的记录规范是A.仅记录明确过敏药物B.记录可疑过敏物质及反应C.未提及过敏史可写"无"D.只记录近5年过敏情况15.电子病历归档后如需修改，必须执行的程序是A.经科主任口头同意B.系统自动覆盖原记录C.保留修改痕迹并标注原因D.由实习医师直接修改16.手术记录的完成时限为A.术后2小时内B.术后6小时内C.术后12小时内D.术后24小时内17.产科病历中"产程记录"的时间间隔要求是A.每15-30分钟记录1次B.每30-60分钟记录1次C.每1-2小时记录1次D.每2-4小时记录1次18.门急诊留观病历的重点记录内容是A.患者社会关系B.留观期间病情变化C.家属陪护情况D.既往非相关病史19.病历中"签名"的规范要求是A.实习医师可代上级医师签名B.电子签名需符合《电子签名法》C.手写签名可使用艺术体D.未及时签名可事后补签不标注时间20.病历保存期限规定中，门急诊病历的保存时间至少为A.10年B.15年C.20年D.30年二、填空题（每空1分，共30分）1.病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。2.门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后30分钟内完成，危重症患者需即时记录。3.首次病程记录的核心内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）和诊疗计划三部分。4.上级医师查房记录中，主任医师（或副主任医师）首次查房应在患者入院后72小时内完成，记录内容需包含对诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的评价及下一步诊疗意见。5.抢救记录需详细记录抢救时间（具体到分钟）、抢救措施、参与抢救人员及患者病情变化。6.手术安全核查分为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段。7.电子病历系统需具备身份识别、权限管理、修改痕迹保留、数据安全存储等基本功能。8.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断。9.中医病历需规范记录四诊信息（望、闻、问、切），其中舌诊应描述舌质、舌苔、舌体特征，脉诊应记录脉率、脉律、脉形等。10.输血记录需包括输血时间、血型、血量、血制品类型、输血前查对情况、输血反应及处理等内容。11.会诊记录分为申请会诊记录和会诊意见记录，申请记录需注明患者病情及诊疗需求，会诊意见需包含诊断分析和具体建议。12.病历中"主诉"应简明扼要，一般不超过20字，采用症状+时间或体征+时间的表述方式。13.新生儿病历需记录出生时间、出生方式、Apgar评分（1分钟、5分钟）、出生体重、母亲妊娠情况等特殊信息。14.电子病历归档后，任何修改需经医疗机构授权，并保留原记录内容、修改时间、修改人及修改原因。三、判断题（每题1分，共10分）1.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。（√）2.门急诊病历中，对失能患者的主诉可记录为家属代述，但无需注明"代述"。（×）3.抢救过程中因紧急未能及时书写病历时，可在抢救结束后8小时内补记。（×）4.手术记录必须由手术者本人书写，特殊情况下可由第一助手书写并签名，手术者无需审核。（×）5.电子病历中，同一患者的同一就诊周期内，检查检验结果可重复记录以保证完整性。（×）6.中医病历中，"辨证分析"需结合四诊信息，明确中医病名、证型及辨证依据。（√）7.死亡病例讨论记录需详细记录讨论时间、地点、参加人员、讨论意见，无需记录主持人总结意见。（×）8.门急诊留观病历应重点记录留观期间的病情变化、诊疗措施及转归情况。（√）9.病历中"过敏史"未提及者，可直接填写"无"，无需注明"未提供"或"未询问"。（×）10.电子病历系统提供的检验报告，可由系统自动签署，无需人工确认。（×）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述门急诊病历与住院病历在记录要求上的核心差异。答：①时效性：门急诊病历需接诊后30分钟内完成（危重症即时记录），住院病历强调入院后规定时限内完成（如首次病程8小时内）；②完整性：住院病历需系统记录病史、体格检查、辅助检查等完整信息，门急诊病历侧重当前就诊问题；③记录主体：住院病历需经上级医师审核，门急诊病历一般由接诊医师直接完成；④内容深度：住院病历包含更详细的诊疗计划、病情分析，门急诊病历侧重诊断处理及随访指导。2.首次病程记录的"拟诊讨论"部分应包含哪些关键内容？答：①初步诊断及诊断依据：分疾病逐一列出支持诊断的病史、症状、体征、辅助检查；②鉴别诊断：针对主要症状列出需鉴别的疾病，分析鉴别要点（如相似症状的不同病因、特征性检查结果）；③诊断难点分析：对不典型表现或矛盾检查结果的说明；④诊断倾向性意见：结合患者具体情况明确优先考虑的诊断方向。3.手术记录中需重点记录的术中关键信息包括哪些？答：①手术步骤：从皮肤切开到关闭切口的完整过程，关键操作（如组织分离、吻合方式）；②术中发现：病变部位、范围、性质（如肿瘤大小、浸润程度），与术前评估的差异；③特殊情况：大出血、意外损伤、重要组织处理（如淋巴结清扫范围）；④器械使用：植入物名称、型号、生产厂家；⑤麻醉情况：麻醉方式变更、术中生命体征波动及处理；⑥标本处理：送检标本名称、数量、送检方式。4.电子病历质量控制的关键环节有哪些？答：①身份管理：确保记录者身份可追溯，禁止他人代录；②时限控制：系统自动提醒各类记录完成时限（如首次病程8小时）；③内容规范：结构化模板强制填写必填项（如主诉、现病史），避免遗漏；④修改管理：限制非授权修改，自动保留修改前内容、时间、修改人；⑤归档审核：出院后系统自动触发归档流程，经质控医师审核后锁定；⑥安全存储：采用加密技术，定期备份，防止数据丢失或篡改。5.简述病历封存的法定程序。答：①提出申请：患者或其代理人提出封存要求，医疗机构应当配合；②共同在场：医患双方人员共同参与（患者方需持有效身份证明，医疗机构需2名工作人员）；③选择载体：可封存病历原件或复制件（复印件需加盖医疗机构证明印记）；④密封标记：使用封条密封，注明封存日期、时间，双方签字确认；⑤保管责任：封存病历由医疗机构保管，需放置于专用档案柜并记录存取情况；⑥启封条件：仅在解决医疗纠纷需要时，由双方共同在场启封。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因"突发胸痛2小时"急诊就诊。急诊医师接诊后记录："主诉：胸痛2小时；现病史：患者2小时前无诱因出现胸痛，未处理；既往史：高血压病史；查体：BP150/90mmHg；初步诊断：心绞痛；处理：硝酸甘油舌下含服。"30分钟后患者突发意识丧失，经抢救无效死亡。家属质疑病历记录不规范。问题：指出该急诊病历存在的主要缺陷，并说明正确记录要求。答：缺陷：①现病史不完整：未记录胸痛性质（压榨性/针刺样）、部位（心前区/胸骨后）、放射情况、伴随症状（出汗/恶心）、缓解因素；②既往史遗漏：未记录冠心病史、药物过敏史、近期用药（如抗凝药）；③查体不全面：未记录心率、心律、心音、肺部啰音等关键体征；④辅助检查缺失：未记录心电图、心肌酶谱等即时检查结果；⑤病情评估不足：未记录危险分层（如GRACE评分）、抢救准备措施。正确要求：急诊病历需即时记录（危重症患者边抢救边记录），现病史应包含"诱因-起病-症状特征-伴随症状-诊疗经过"；查体需记录生命体征（T、P、R、BP）及系统检查（心血管系统重点）；辅助检查应记录已完成的检查结果（如急诊心电图需注明时间、图形特征）；需记录病情变化观察要点及应急预案。案例2：患者李某，女，42岁，因"子宫肌瘤"行腹腔镜下子宫切除术，术后第3天出现高热（39.5℃）、腹痛。主管医师病程记录："患者术后第3天，体温升高，给予退热治疗。"上级医师查房时指出记录不规范。问题：分析该病程记录的主要缺陷，并补充完整记录内容。答：缺陷：①病情描述笼统：未记录发热时间（持续性/间歇性）、腹痛部位（下腹部/全腹）、性质（胀痛/刀割样）、伴随症状（恶心/呕吐/腹泻）；②诊疗措施不具体：未记录退热方式（药物/物理）、具体药物名称（如对乙酰氨基酚剂量）、给药时间；③原因分析缺失：未分析发热可能原因（感染/吸收热）、鉴别要点（白细胞计数/C反应蛋白）；④处理计划模糊：未记录下一步检查（如血常规、腹部超声）、治疗调整（如抗生素使用）；⑤上级医师意见缺失：未记录查房医师对病情的分析及指导意见。补充记录："术后第3天，患者于10:00诉下腹部持续性胀痛，伴恶心，无呕吐。12:00测体温39.5℃，无畏寒、寒战。查体：T39.5℃，P108次/分，R20次/分，BP125/80mmHg；下腹部压痛（+），反跳痛（±），肠鸣音3次/分。查血常规：WBC14.2×10⁹/L，NE%89%；C反应蛋白85mg/L。考虑存在腹腔感染可能。已给予物理降温（冰袋冷敷），并于13:00静滴对乙酰氨基酚0.5g。请示王某某副主任医师查房意见