CT诊断医师影像诊断报告书写规范

CT诊断医师影像诊断报告书写规范影像诊断报告是临床诊疗过程中的重要组成部分，其书写的规范性直接影响诊断的准确性和沟通的效率。CT诊断报告应遵循科学、客观、简洁、准确的原则，全面反映患者的影像学表现，为临床医生提供可靠的诊断依据。本规范从报告结构、内容要求、术语使用等方面进行详细阐述，以提升CT诊断报告的质量。一、报告的基本结构CT诊断报告应包含以下基本要素：患者信息、检查信息、影像描述、诊断意见、鉴别诊断及必要的建议。1.患者信息包括患者姓名、性别、年龄、病历号、检查日期等，确保信息准确无误，与检查申请单一致。2.检查信息注明检查部位、检查方法（如平扫、增强扫描）、扫描参数（如层厚、层距、螺距等），以及对比剂的使用情况。3.影像描述这是报告的核心部分，需详细描述病变的位置、形态、大小、密度、边缘特征、内部结构及伴随征象。描述应基于客观影像学表现，避免主观臆断。4.诊断意见根据影像描述，提出初步诊断或鉴别诊断，必要时可给出具体疾病名称及可能性排序。5.鉴别诊断列出可能的其他疾病，并简述其影像学表现与当前病变的区别，以辅助临床排除或进一步检查。6.建议根据诊断结果，提出临床处理建议，如随访观察、进一步检查或治疗方案。二、影像描述的规范要求影像描述应系统、全面，避免遗漏关键信息。描述顺序可参考以下逻辑：部位→大小→形态→密度/信号→边缘→内部特征→伴随征象。1.部位描述明确病变的具体位置，如“右侧肺上叶尖段”“肝左叶外叶”等，必要时可结合解剖标志描述。2.大小测量以厘米或毫米为单位测量病变最大径线，若为多发病变，应描述最大病灶大小及数量分布。3.形态描述形态分为类圆形、不规则形、分叶状等，需结合影像特征描述，如“类圆形低密度灶”“边缘不规则肿块”。4.密度/信号描述CT值是关键指标，平扫密度以HU（亨氏单位）表示，增强扫描需描述强化程度（如均匀强化、不均匀强化、环形强化）。MRI报告中则需描述信号强度（T1加权、T2加权、FLAIR等）。5.边缘特征边缘可分为光滑、毛糙、不规则，伴有毛刺征（如肺癌）、晕征（如脑膜瘤）等需重点描述。6.内部特征如囊性病变（囊壁厚度、分隔）、实性病变（坏死、钙化、出血）、混合性病变等，需详细记录。7.伴随征象如淋巴结肿大、血管受压移位、胸腔积液等，这些征象对诊断有重要参考价值。三、术语使用规范术语应准确、统一，避免使用口语化或模糊表达。1.病变分类按病理性质分类，如良性肿瘤（如血管瘤）、恶性肿瘤（如肺癌）、炎性病变（如肺炎）、先天性疾病（如肺隔离症）等。2.密度描述低密度（-20HU以下）、等密度（-20～20HU）、高密度（20HU以上），增强扫描需描述强化模式。3.特殊征象如“空泡征”（提示腺癌）、“假包膜征”（提示错构瘤）、“脂肪成分”（提示脂肪瘤）等，需准确记录。4.避免歧义表达如“可疑”应改为“考虑”“可能”；“疑似”需结合影像学依据说明；“不排除”需明确可能性及建议。四、诊断意见的书写要点诊断意见应基于影像描述，避免过度诊断或主观臆断。1.初步诊断直接给出最可能的诊断，如“右侧肺上叶腺癌伴阻塞性肺炎”“肝内转移瘤”。2.鉴别诊断列出2～3种可能性较高的疾病，并简述影像学差异，如“鉴别诊断：结核球（边缘清楚、钙化点状或环形）；错构瘤（脂肪成分、强化不明显）”。3.诊断依据简述支持诊断的关键影像学表现，如“病灶边缘毛糙伴毛刺征，内部坏死区，左侧胸腔积液，支持恶性肿瘤诊断”。五、特殊情况的报告要求1.正常报告若检查未见明显异常，需明确表述“检查未见明显异常病灶”，并注明检查范围及扫描层面，以备后续对比。2.多发病灶需分别描述每个病灶的特征，并总结其共性及差异，如“多发小结节，最大者位于右肺下叶，直径5mm，边缘清晰，密度等低，考虑良性；左肺多发磨玻璃结节，需结合临床判断。”3.随访对比若为复查病例，需与既往影像对比，描述病灶大小、密度、形态的变化，如“较前片病灶增大，密度增高，边缘毛糙，强化不均匀，恶性征象较前更明显。”六、报告的审核与修改报告完成后的审核是确保质量的重要环节。医师应再次核对患者信息、影像描述及诊断意见，避免笔误或逻辑错误。如需修改，应在修改处签名并注明日期。七、临床沟通注意事项报告内容应简洁明了，