手部创伤专题培训培训课件

手部的解剖生理手是人类进化的产物，也是创造世界文明的特殊劳动工具。行云流水似的演奏、天工神斧般的雕塑，均有赖于完美协调的手。手功能是建立在精细而复杂的手部解剖结构的基础上。当手遭受外伤时．最大限度地修复解剖结构，以恢复其功能是治疗的主要目标，熟练掌握及灵活运用手的功能解剖知识，是重要的基础。手部按骨骼可以分为腕、掌和指三部。按局部解剖特点分手掌、手背和手指三部分。

感觉和运动是手的两个主要功能。为适应手的精细运动和灵敏的感觉功能，手部的皮肤、筋膜组织结构有其特殊性。

手掌侧皮肤厚而坚韧，厚l-4mm，在鱼际处较薄。掌心及小鱼际处较厚。为适应手的捏、持、抓、握和感觉等功能，手掌和指掌侧皮

肤有以下结构特点。手掌和指掌侧皮肤

1)角化层较厚：角化层由多层扁平的角质细胞组成。厚薄与职业有关。角质细胞内充满角蛋白，细胞膜较厚，细胞间隙中含有脂类，故对多种物理和化学性刺激有强耐受力，能阻止异物和病原体浸入及耐受机械性摩擦。

2)皮肤弹性差不易移动：皮肤深面有许多垂直的纤维束将皮肤与浅筋膜、深筋膜、腱鞘和骨膜等深部结构相连。这种解剖构造从功能来看，使皮肤缺乏弹性，不易移动，有利于抓、握和持物。由于上述结构特点，掌侧皮肤很小的缺损也很难对合，需选用结构近似部位植皮修复。3)皮肤无毛及皮脂腺：手掌侧皮肤有丰富的汗腺，无毛及皮脂腺。由于无皮脂腺，故手掌侧皮肤不油滑，不会发生皮脂腺囊肿。

4)皮肤有许多皮纹：手掌和手指掌侧皮肤的皮纹有粗纹和细纹两种。其中粗纹较恒定，其产生和关节的活动相适应，犹如皮肤的“关节”指横纹将手指掌侧面分成3个皮下脂肪垫，横纹处皮下脂肪缺如，故其与指屈肌腱鞘直接相连，刺伤易直接进入腱鞘。手背和指背侧皮肤为适应手的抓、握功能，手背皮肤薄、柔软，富有弹性和伸缩性。这样在握拳时手背皮肤不会过紧，伸指时也不会过松，且握拳时较伸直时皮肤面积约增加25％。

手背皮肤缺损修复时，应充分估计握拳时的缺损范围。由于人体其他部位皮肤大多不具有手背皮肤的弹性，以游离皮片或皮瓣修复时，须加大面积，并选择质量接近的供区，固定在屈曲或半握拳位。指甲指甲的作用：1、保护指端2、防止腹部软组织向背侧旋转，使指端有良好的捏持功能3、指腹所受压力被指甲阻挡，使指腹受压更为明显，有增加指腹感觉强度的作用4、辅助手指做一些日常活动中的特殊动作5、美观游离缘甲体甲沟甲弧影（甲半月）上甲皮甲廓手部皮肤切口掌腱膜掌腱膜为坚韧的三角形腱膜，可协助屈腕和屈指，切除掌腱膜不影响手的功能。肌腱腱鞘滑车能加强屈指的力量，A2、A4和PA起较重要的滑车作用，尤其A2作用最为明显。手背侧伸肌腱通过腕背间隙时，有纤维鞘及滑液囊包绕。腕背伸肌支持带在腕关节背伸时能有效地控制各组伸肌腱，特别是指总伸肌腱紧贴腕关节，使其更好的发挥伸指作用，当腕背伸肌支持带损伤时，指总伸肌腱及示指、小指固有伸肌腱将向背侧移位呈弓弦样隆起，造成伸指肌腱的有效滑动减少，而且会明显影响腕部外观。手部的间隙鱼际间隙手部的血管手部肌肉1.外侧群（鱼际肌）（1）拇短展肌（2）拇短屈肌（3）拇对掌肌（4）拇收肌2.内侧群（1）小指展肌（2）小指短屈肌（3）小指对掌肌3.中间群（1）蚓状肌：4块，屈掌指关节、伸指间关节（2）骨间掌侧肌：3块，使2、4、5指向中指靠拢（3）骨间背侧肌：4块，以中指为中心外展2、4、5指起于第2掌骨尺侧、4、5掌骨桡侧——止于第2、4、5指近节指骨底及指背腱膜起于第1~5掌骨对侧缘—止于第2、3、4指近节指骨及指背腱膜伤口处理前注意事项1、详细了解病史，同时检查患手的感觉、运动、温度，必要时拍摄X线片。2、任何伤口均应早期处理，争取一期愈合。3、清创时，要掌握无创技术。4、对伤指要尽量保留，尤其是拇指。处理手外伤要有全局观念,也就是从恢复功能出发.否则会顾此失彼,徒劳无功.例如,掌骨骨折虽有畸形愈合,但从功能来看尚可接受,由于做了切开整复再一次经受创伤及制动而丧失了更多的功能.又如,一个手指外伤后感染,伤口不愈,而将全手长时间包扎制动,致使整个手萎缩僵硬,功能障碍.诊治的目的在于重建伤残手的功能，但不等于什么组织损伤了就修复什么组织。在屈指力弱的情况下，应尽可能恢复伸腕的功能；在伸指力弱的情况下，尽可能重建屈腕的力量，以代偿握拳或伸指的功能。手部创伤处理不当的后果1、非功能强直—非功能位固定所致2、屈曲性疤痕挛缩3、运动和感觉异常—神经、肌肉、肌腱损伤遗留的后果。手部创伤的种类1、刺伤、扎伤2、切割伤（一）锐利伤（二）钝挫伤1、撕裂伤2、撕脱伤（三）挤压伤（四）热灼伤（五）特殊手部创伤动物或人咬伤、冻伤、化学伤等手部开放性损伤的急救现场处理以减少伤口污染、止血和防止加重损伤为主1、止血—局部加压包扎为主2、包扎:切忌向伤口内加入任何药粉等，禁用碘酒、酒精类灭菌液冲洗或涂擦伤口3、局部制动：固定范围应达腕关节以上。4、药物—局部不应使用抗生素、药粉等。5、离断肢体恰当的保存。6、转运—就近，不能治疗者需要到有条件的医院。手部损伤的诊断手部创伤大多是多种组织复合伤，对于手部创伤的诊断，需建立在了解致伤物，受伤机制和损伤性质的特点，结合局部解剖知识，临床检查及X线片所见等方面的基础上，进行全面的分析和综合的考虑。（一）皮肤损伤的初步检查及诊断1、皮肤损伤性质及皮下组织损伤判断2、皮肤活力的判断3、皮肤缺损的估计（二）肌腱损伤的初步检查及诊断1、屈指肌腱损伤的检查2、伸指肌腱损伤的检查（三）神经功能的初步检查及诊断（四）骨与关节损伤的初步检查及诊断手部开放性损伤的治疗临床上遇到一些病例，治疗方案步骤很对，但手术效果都不好，其中原因之一就是，只掌握了治疗原则，而未做到无创技术操作。两者相比，各种组织的修复原则比较容易掌握，无创技术操作却不很容易做到。无创技术操作A用锐刀切割分离组织，用蚊式钳小心准确止血。禁用钝性分离，顿剪修复组织，对神经、血管、肌腱断段切用锐刀切割。B禁用血管钳，大镊子夹镊组织。C正确选择切口，使手术野足够大，从远近两端正常组织来寻找断端，不得在小切口内勉强施以暴力。做皮肤切口时手术刀一定要垂直皮肤。D手术操作要有计划，按解剖层次及组织结构有目的地进行分离，并做不同标记。避免重复以及缺乏目的的徒劳操作。E凡暴