亚临床靶器官损害专家讲座

上医医未病中医医欲病下医医已病

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重视亚临床靶器官损害必要性高血压患者亚临床靶器官损害危险原因早期发觉亚临床靶器官损害检验高血压患者亚临床靶器官损害诊疗高血压患者亚临床靶器官损害防治第2页当前我国高血压患病现实状况当前我国高血压患病人数达2亿我国每年死于心血管病约300万人，其中二分之一与高血压相关

第3页高血压严重危害人类健康全球30%人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％卒中事件由高血压直接造成49％心肌梗死由高血压直接造成造成造成30%62%49%年第21届国际高血压学会(ISH)福冈宣言卒中心梗高血压第4页重视亚临床靶器官损害

(Subclinicalorgandemage，OD)年ESH／ESC高血压指南愈加强调识别靶器官损害主要性，将OD也作为分层主要依据，并以较大篇幅描述OD指标及其界值。年ESH也一样强调了早期识别OD主要性。OD经常无显著临床表现OD是高血压患者预后独立预测因子,应作为心血管总体风险评定主要指标

第5页亚临床靶器官损害主要器官第6页

重视亚临床靶器官损害必要性

高血压患者亚临床靶器官损害危险原因早期发觉亚临床靶器官损害检验高血压患者亚临床靶器官损害诊疗高血压患者亚临床靶器官损害防治第7页亚临床靶器官损害危险原因

缺乏运动空腹血糖5．6～6．9mmol／L(102～125mg／dL)糖耐量试验异常糖尿病收缩压和舒张压水平脉压水平（老年患者）年纪（男>55岁，女>65岁）吸烟第8页亚临床靶器官损害危险原因血脂异常TC

>5.0mmol／L(190mg／dL)

中国：＜5.18mmol/L（200mg/dl）适当范围5.18～6.1gmmol/L（200～239mg/dl）边缘升高≥6.22mmol/L（240mg/dl）升高

LDL–C

>3.0mmol／L(115mg／dL)中国：＜3.37mmol/L（130mg/dl）适当范围3.37～4.12mmol/L（130～159mg/dl）边缘升高≥4.14mmol/L（160mg/dl）升高——中国成人血脂异常防治指南第9页亚临床靶器官损害危险原因血脂异常

HDL-C

男<1.0mmol／L(40mg／dL)女<1.2mmol／L(46mg／dL)

中国：＜l.04mmol/L（40mg/dl）为减低≥l.55mmol/L（60mg/dl）为升高

TG

>1.7mmol／L(150mg／dL)中国：<1.70mmol/L（l50mg/dl）适当范围1.70～2.25mmol/L（l50～199mg/dl）边缘升高≥2.26mmol/L（200mg/dl）升高——中国成人血脂异常防治指南第10页亚临床靶器官损害危险原因腹型肥胖腰围：男>102cm，女>88cm（欧洲）腰围：男>90cm，女>80cm(亚洲)早发心血管病家族史(男<55岁，女<65岁)第11页

重视亚临床靶器官损害必要性高血压患者亚临床靶器官损害危险原因

早期发觉亚临床靶器官损害检验高血压患者亚临床靶器官损害诊疗高血压患者亚临床靶器官损害防治第12页早期发觉亚临床靶器官损害检验

——心脏1.ECG：作为高血压常规评定一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常2.心脏彩超：

作为LVH一项更敏感指标，还可用于检验向心性肥大

第13页早期发觉亚临床靶器官损害检验

——血管3.颈动脉超声：血管增厚、无症状性动脉粥样硬化4.脉搏波传导速度：可检测大动脉硬度

第14页早期发觉亚临床靶器官损害检验

——肾脏5.肾功效

肌酐去除率(ml/min)

男Ccr=(140-年纪)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)女Ccr=(140-年纪)×体重(kg)/85×Scr(mg/dl)正常值：成人80~120ml/min新生儿40～65ml／min

低于参考值80％以下者，则表示肾小球滤过功效减退

低至50～70ml/min，肾功效轻微损害31～50ml/min,肾功效中度损害<30ml/min，肾功效重度损害低至11～20ml/min，早期肾功效不全。低至6～10ml/min，晚期肾功效不全。低于5ml/min，肾功效不全终末期。第15页早期发觉亚临床靶器官损害检验

——肾脏5.肾功效肾小球滤过率GFR=1.86×（血肌酐）-1.164×年纪-0.203

女性:上述数据结果×0.74

——是一个反应肾脏真实功效指标

尿蛋白排泄第16页第17页早期发觉亚临床靶器官损害检验

——脑6.MRI、CT检验：无症状性脑梗塞腔隙性脑梗塞微小出血白质损伤（上述检验有效性及费用问题对其应用有一定限制）7.认知功效检验老年高血压患者进行认知功效检验可能有利于检验早期脑损害第18页早期发觉亚临床靶器官损害检验

——眼8.眼底检验临床上将高血压性眼底改变分为4级，其中1、2级指良性高血压，3、4级指恶性高血压。

Ⅰ级：视网膜动脉轻微收缩及有些纡曲。患者高血压较轻。

Ⅱ级：视网膜动脉有必定局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，普通无自觉症状，心肾功效尚好。

Ⅲ级：视网膜动脉显著局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化；血压连续很高，有心、肾功效损害。

Ⅳ级：上述视网膜病变均较严重，并有视乳头水肿，即高血压性视网膜病变。有患者心、脑及肾还有较严重损害。正常眼底图高血压眼底图第19页高血压危险分层第20页

重视亚临床靶器官损害必要性高血压患者亚临床靶器官损害危险原因早期发觉亚临床靶器官损害检验

高血压患者亚临床靶器官损害诊疗高血压患者亚临床靶器官损害防治第21页高血压患者亚临床靶器官损害诊疗1.ECG示左室肥厚表现：QRS波群电压增高：胸导联Rv5或Rv6＞2、5mV；Rv5+Sv1＞4、0mV（男性）或＞3、5Mv（女性）肢体导联中，R1＞1、5Mv；RaVL＞1、2Mv；RaVF＞2、0Mv；RI+SIII＞2、5Mv.可出现额面心电轴左偏；QRS波群时间延长到0.10~0.11s，但普通＜0.12s

第22页高血压患者亚临床靶器官损害诊疗2.超声示左室肥厚表现:

左室后壁>11mm室间隔>11mm3.颈动脉内膜中层增厚（IMT>0.9mm）或有斑块

正常值：

20-29岁<0.5mm30-39岁<0.6mm40-49岁<0.7mm50-59岁<0.8mm>60岁<0.9mm第23页高血压患者亚临床靶器官损害诊疗4.颈—股脉搏波传导速度(PWV)>12m／s

经过测量两个动脉统计部位之间脉搏波传导时间和距离，能够计算出PWV比如：颈动脉-股动脉PWV（cfPWV）肱动脉和踝部动脉测定臂踝PWV（baPWV）颈动脉和肱动脉测定上臂PWV（cbPWV）颈动脉和桡动脉测定臂PWV（crPWV）

PWV能够很好地反应大动脉僵硬度，是评价主动脉硬度经典指标PWV正常参考值：10m/s（＜60岁）；12m/s（≥60岁）

第24页高血压患者亚临床靶器官损害诊疗5.踝臂血压指数(ABI)<0．9

踝臂指数（anklebrachialindex，ABI）：踝与臂收缩压比值，是评价外周动脉疾病简便而主要指标

ABI：1.0-1.4正常值<0.9轻度缺血0.5~0.7中度缺血<0.5重度缺血第25页高血压患者亚临床靶器官损害诊疗6.血肌酐轻度升高：

男：115~133umol/L(1.3~1.5mg/dL)正常值（53~106umol/）女：107~124umol/L(1.2~1.4mg/dL)正常值（44~97umol/）7.肾小球滤过率<60mL/(min*1.73m2)正常值：100±20ml／min或肌酐去除率低下<60ml／min正常值：80~120ml／min8.尿微量白蛋白：30~300mg/24h正常值<20mg/24h或尿白蛋白与肌酐比值：男≥22mg/g,女≥31mg/g（30～300mg/g之间者定义为微量白蛋白尿，<30mg/g者定义为正常）第26页

重视亚临床靶器官损害必要性高血压患者亚临床靶器官损害危险原因早期发觉亚临床靶器官损害检验高血压患者亚临床靶器官损害诊疗

高血压患者亚临床靶器官损害防治第27页高血压患者亚临床靶器官损害防治生活方式干预，降低影响预后危险原因——基石低盐<2.3g/d清淡饮食适当运动减轻体重第28页高血压患者亚临床靶器官损害防治生活方式干预，降低影响预后危险原因——基石戒烟少许饮酒放松减压第29页高血压患者亚临床靶器官损害防治加强监督与管理门诊血压监测家庭自测血压24小时动态血压第30页高血压患者亚临床靶器官损害防治

有效降压，降压是硬道理

1.尽早干预TROPH研究显示：含有3个以上危险原因代谢综合症亚临床靶器官损害糖尿病相关临床疾病血压处于正常高值这类患者尽早干预效果已得到必定4年内有2/3转变为高血压第31页高血压患者亚临床靶器官损害防治

有效降压，降压是硬道理

2.平稳降压平稳降压有利于保护靶器官，逆转左室肥厚。评价降压平稳可从以下几个指标：

（1）谷峰比值（T/P）定义：服用降压药品后最小和最大降压效应比值，反应药品作用维持时间和平稳程度

长期有效降压药品最少谷峰比值>50%。（2）平滑指数（SI）定义：24h每小时血压改变平均值除以对应标准差。平滑指数越高，血压波动性越小，降压越平稳。第32页平稳降压应把握两个“度”：幅度与速度降压幅度：1.降压并非越低越好，过分降压也存在一定风险2.在一些情况下，血压与心血管事件发生关系是呈J型或U型曲线ONTARGET研究中：ACEI和ARB联适用药组即使较单药组血压下降了1.5/0.8mmHg，但为深入降低心血管事件发生风险，反而造成症状性低血压和肾功效不全发生率显著增高。HOT研究也表明：临床获益并不伴随血压深入降低而增加，理想血压应低于138/83mmHg，糖尿病患者理想水平则应更低。尤其对于双侧颈动脉狭窄>70%患者，SBP勿降至150mmHg。第33页平稳降压应把握两个“度”：幅度与速度降压速度：1.快速降压危害包含：

（1）心率加紧

心率增快是心血管疾病独立危险因子，BEAUTIFUL研究已证实心率在心血管疾病中主要影响（2）冠脉和脑血管供血不足2.