急性心肌梗死（STEMI）典型病例分析

急性心肌梗死（STEMI）典型病例分析一、病例基本信息患者信息：男性，62岁，退休工人，有高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟40年（每日20支）。主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、胸闷、恶心，自行服用“硝酸甘油”1片无效，由家属急诊送入医院。二、临床诊疗过程（一）急诊接诊与初步评估（10分钟内）1.症状与体征采集症状特点：疼痛位于胸骨中下段，呈“压榨样”，向左侧肩背部放射，持续不缓解（＞20分钟），伴濒死感、大汗淋漓（湿冷性出汗）、恶心未呕吐，无呼吸困难、咯血。生命体征：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP95/60mmHg（较基础血压下降约20%），SpO₂94%（未吸氧状态）。专科查体：心界无扩大，心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛，双下肢无水肿。2.初步判断与紧急处理初步诊断：急性冠状动脉综合征（高度怀疑ST段抬高型心肌梗死，STEMI），高血压2级（很高危），2型糖尿病。紧急措施：立即卧床休息，吸氧（鼻导管，氧流量3L/min），连接心电监护（监测心率、血压、SpO₂）；建立静脉通路（右前臂静脉），抽取血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、血糖、电解质；舌下含服硝酸甘油0.5mg（再次尝试，排除药物未起效因素），同时给予阿司匹林300mg嚼服（抗血小板聚集）、替格瑞洛180mg口服（P2Y12受体拮抗剂）。（二）辅助检查与确诊（30分钟内）1.关键检查结果检查项目结果临床意义心电图（ECG）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置；心率105次/分，窦性心动过速提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，梗死相关血管多为右冠状动脉（RCA）心肌酶谱（发病2小时）肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35U/L（参考值0-25U/L）；肌钙蛋白I（cTnI）：0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）心肌损伤标志物升高，符合急性心梗早期改变（cTnI发病3-4小时达峰，CK-MB6-12小时达峰）血糖12.8mmol/L应激性高血糖（糖尿病基础上叠加心梗应激）凝血功能PT11.5秒，INR1.0，APTT35秒凝血功能正常，为溶栓或介入治疗创造条件2.确诊结论最终诊断：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；窦性心动过速；高血压2级（很高危）；2型糖尿病。危险分层：高危（合并高血压、糖尿病，血压下降提示心功能受损）。（三）抢救治疗方案（遵循“时间就是心肌”原则）1.再灌注治疗（核心治疗，发病2.5小时内启动）治疗选择：患者发病时间＜3小时，无溶栓禁忌证（无活动性出血、近期无手术史），且医院无急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）条件，故选择静脉溶栓治疗。溶栓药物与剂量：阿替普酶（rt-PA），总剂量50mg（体重＜60kg），给药方案：先静脉推注10mg（1分钟内）；剩余40mg以静脉滴注方式在30分钟内滴完。溶栓后监测：每30分钟复查心电图（观察ST段回落情况，回落＞50%提示溶栓有效）；每2小时复查心肌酶谱（评估酶峰提前情况，提前达峰提示再通成功）；密切观察有无出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、黑便）。2.对症支持治疗抗心律失常：窦性心动过速（心率105次/分），给予美托洛尔缓释片12.5mg口服（β受体阻滞剂，减慢心率、降低心肌耗氧，无禁忌证：无支气管哮喘、严重心衰）。控制血压与血糖：血压95/60mmHg（偏低），暂不使用降压药，密切监测（若血压＜90/60mmHg，给予多巴胺升压）；应激性高血糖，给予胰岛素静脉泵入（初始剂量0.1U/kg・h），目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖加重心肌损伤）。改善心肌代谢：静脉滴注磷酸肌酸钠（1g，每日1次），保护心肌细胞，减少梗死面积。3.溶栓后转归（24小时内）再通判定：溶栓后1小时复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落＞70%；2小时后CK-MB达峰（提前至发病4小时，正常应6-12小时达峰），判定为溶栓成功。病情变化：溶栓后6小时，患者胸骨后疼痛完全缓解，血压回升至110/70mmHg，心率降至85次/分，无出血并发症。（四）后续治疗与出院管理1.住院期间治疗（共7天）抗血小板治疗：阿司匹林100mg/d（长期服用）+替格瑞洛90mg（每日2次，服用12个月），预防支架内血栓（溶栓后建议24小时内转诊至有PCI条件医院行冠脉造影，必要时植入支架）。抗凝治疗：低分子肝素钙4000IU（皮下注射，每12小时1次，共7天），预防深静脉血栓。基础病控制：高血压：缬沙坦80mg/d（ACEI/ARB类，改善心室重构，目标血压＜130/80mmHg）；糖尿病：胰岛素联合二甲双胍，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L。康复训练：卧床24小时后逐步床边活动，第3天室内步行，避免剧烈运动。2.出院医嘱用药清单：阿司匹林、替格瑞洛、缬沙坦、美托洛尔、胰岛素、二甲双胍（需告知药物不良反应，如替格瑞洛可能引起出血、美托洛尔可能引起乏力）。复查计划：出院后1个月、3个月、6个月复查心电图、心肌酶谱、心脏超声（评估心功能，如左室射血分数LVEF）；12个月后复查冠脉造影。生活方式干预：戒烟（核心），低盐低脂饮食（每日盐摄入＜5g），规律运动（每周5次，每次30分钟快走），控制体重（BMI＜24kg/m²），避免情绪激动与过度劳累。三、病例关键知识点总结STEMI诊断三要素：典型胸痛症状（持续＞20分钟，硝酸甘油无效）、心电图ST段弓背向上抬高、心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）升高。再灌注治疗时机：发病12小时内为黄金时间，＜3小时溶栓与PCI效果相当，＞12小时若仍有胸痛或缺血证据，仍可考虑再灌注治疗。常见并发症预防：心律失常（下壁心梗易合并房