新生儿循环衰竭的护理个案

新生儿循环衰竭的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，胎龄34+2周，因“母孕34+2周胎膜早破24小时，胎心监护提示胎心减速”急诊剖宫产娩出，出生体重1850g，Apgar评分1分钟7分（呼吸2分、心率2分、肌张力1分、喉反射1分、皮肤颜色1分），5分钟9分（呼吸3分、心率2分、肌张力2分、喉反射1分、皮肤颜色1分）。出生后立即给予清理呼吸道、面罩吸氧（FiO₂0.4）后转入新生儿重症监护室（NICU）进一步治疗。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，母孕期定期产检，孕28周时诊断妊娠期高血压，口服拉贝洛尔控制血压，血压波动在130-145/85-95mmHg之间；孕34周时出现阴道流液，量中，无异味，急诊入院保胎治疗，24小时后因胎心监护异常行剖宫产术。（二）入院时病情评估1.一般情况：患儿神志清楚，反应差，哭声微弱，四肢活动减少。皮肤苍白，肢端冰凉，毛细血管再充盈时间（CRT）4秒。体温35.8℃，置于暖箱后30分钟复测体温36.2℃。2.呼吸系统：呼吸急促，频率65次/分，节律不规则，可见三凹征，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音。经皮血氧饱和度（SpO₂）在面罩吸氧FiO₂0.4下为88%-90%。3.循环系统：心率155次/分，律齐，心音稍低钝，未闻及心脏杂音。动脉血压（无创）65/40mmHg（收缩压低于同胎龄新生儿第5百分位，正常34周早产儿收缩压应≥70mmHg）。gu动脉搏动减弱，四肢末梢发绀明显。4.消化系统：腹软，腹胀不明显，肠鸣音减弱，1次/分。出生后未进食，无呕吐、腹胀。5.神经系统：前囟平软，张力不高，瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏。吸吮反射、觅食反射减弱，握持反射、拥抱反射未引出。6.其他：尿量约1ml/kg/h（出生后2小时内），略低于正常新生儿尿量（≥2ml/kg/h）。（三）辅助检查结果1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数220×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L（正常＜5mg/L）。2.血气分析（入院时，面罩吸氧FiO₂0.4）：pH7.25，PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-6mmol/L，HCO₃⁻18mmol/L，乳酸5.2mmol/L（正常＜2mmol/L）。3.生化检查：血糖3.2mmol/L（正常2.2-7.0mmol/L），血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾4.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L（正常2.0-2.5mmol/L），血尿素氮4.5mmol/L，肌酐85μmol/L，总胆红素85μmol/L（直接胆红素6μmol/L）。4.心脏超声检查：于入院后2小时完成，提示左心室射血分数（LVEF）40%（正常＞55%），左心室短轴缩短率（FS）20%（正常＞25%），右心房、右心室轻度增大，室间隔运动减弱，肺动脉收缩压35mmHg（正常＜30mmHg），未见明显心脏结构畸形。5.胸部X线片：入院时拍摄，提示双肺透亮度降低，可见斑片状模糊影，肺纹理增粗、紊乱，心影略增大（心胸比0.55，正常＜0.5）。（四）诊断与病情分级根据患儿临床表现、辅助检查结果，入院诊断为：1.新生儿循环衰竭（中度）；2.早产儿（34+2周）；3.低出生体重儿（1850g）；4.新生儿呼吸窘迫综合征（轻度）；5.妊娠期高血压母亲儿。依据新生儿循环衰竭评分标准（包括心率、血压、皮肤颜色、CRT、尿量、乳酸等指标），该患儿评分为7分，属于中度循环衰竭。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.心输出量减少与左心室收缩功能下降、肺循环压力增高有关。2.气体交换受损与呼吸窘迫综合征、肺通气/血流比例失调有关。3.组织灌注不足与循环衰竭导致外周血管阻力改变、微循环障碍有关。4.体温过低与早产儿体温调节中枢发育不完善、能量摄入不足有关。5.有感染的危险与早产儿免疫功能低下、有创操作多有关。6.营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。7.家长焦虑与患儿病情危重、对治疗预后不确定有关。（二）护理目标1.循环功能改善：入院48小时内心率维持在120-160次/分，动脉血压（无创）收缩压≥70mmHg，CRT≤2秒，皮肤红润，肢端温暖，尿量≥2ml/kg/h，乳酸水平降至＜2mmol/L，LVEF提升至＞50%。2.呼吸功能稳定：SpO₂维持在92%-95%（FiO₂＜0.3），呼吸频率30-50次/分，无三凹征，双肺呼吸音清晰，血气分析pH维持在7.35-7.45，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂35-45mmHg。3.组织灌注良好：末梢循环改善，肢端发绀消失，CRT≤2秒，尿量恢复正常，各器官功能无进一步损害。4.体温稳定：体温维持在36.5-37.5℃之间，波动范围＜0.5℃。5.感染控制：住院期间无感染征象，血常规、CRP、降钙素原（PCT）等感染指标维持正常，无败血症、肺炎等感染并发症发生。6.营养支持：入院72小时内开始肠内营养，逐渐增加奶量至每日150-180ml/kg，体重每日增长10-15g/kg，无喂养不耐受表现。7.家长心理状态改善：家长能了解患儿病情及治疗过程，焦虑情绪减轻，积极配合医护人员治疗护理工作。（三）护理优先级排序1.首要护理问题：心输出量减少、气体交换受损、组织灌注不足，三者相互关联，均直接威胁患儿生命安全，需优先处理。2.次要护理问题：体温过低、有感染的危险、营养失调，这些问题若不及时干预，会进一步加重循环、呼吸功能障碍，影响患儿预后。3.其他护理问题：家长焦虑，需在治疗护理过程中同步关注，给予心理支持。三、护理过程与干预措施（一）循环功能监测与护理1.生命体征监测：给予持续心电监护，每15-30分钟监测心率、血压、SpO₂一次，病情稳定后改为每1小时监测一次。采用无创血压监测时，选择合适尺寸的袖带（袖带宽度为患儿上臂周长的2/3），避免袖带过松或过紧导致测量误差。同时密切观察患儿皮肤颜色、温度、CRT，每30分钟评估一次，记录于护理单中。入院时患儿心率155次/分，血压65/40mmHg，CRT4秒，皮肤苍白，肢端冰凉。立即调整暖箱温度至36.5℃，四肢放置暖水袋（水温38℃，外包毛巾，避免烫伤）保暖，30分钟后复测CRT3秒，皮肤颜色略改善。2.血管活性药物应用护理：遵医嘱给予多巴胺静脉泵入，初始剂量5μg/（kg·min），根据血压、心率及末梢循环情况调整剂量。用药前严格核对药物名称、剂量、浓度，使用微量注射泵精确控制输液速度，确保药物匀速输入。建立单独的静脉通路输注血管活性药物，避免与其他药物混合输注，防止药物相互作用。密切观察药物不良反应，如心律失常、血压波动过大、*局部皮肤苍白、坏死等。每小时观察穿刺部位有无渗漏，若发现渗漏立即停止输液，更换穿刺部位，并给予*局部热敷或使用多磺酸粘多糖乳膏外涂。入院后1小时，患儿血压仍为68/42mmHg，CRT3秒，遵医嘱将多巴胺剂量增加至8μg/（kg·min），2小时后复测血压75/45mmHg，CRT2.5秒，心率145次/分，末梢皮肤温度略有升高。3.液体管理：严格控制液体入量和输液速度，根据患儿体重、尿量、血压、心功能情况制定每日液体计划。入院后前6小时液体入量控制在10ml/kg，采用输液泵精确控制，每小时记录输液量。密切观察患儿有无心力衰竭表现，如呼吸急促加重、肺部啰音增多、肝脾肿大、水肿等。入院时患儿尿量1ml/kg/h，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液5ml/kg静脉输注，1小时后尿量增至1.5ml/kg/h，2小时后尿量达2ml/kg/h。每日监测电解质、血糖、血气分析，根据结果调整液体成分，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。入院时血气分析提示代谢性酸中毒（BE-6mmol/L），遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液3ml/kg稀释后缓慢静脉输注，4小时后复查血气分析，BE-3mmol/L，pH7.32。4.心脏功能监测：每日复查心脏超声，评估左心室射血分数、心腔大小、肺动脉压力等指标。密切观察患儿心音、心率、心律变化，若出现心率突然增快或减慢、心律不齐、心音低钝加重等情况，及时报告医生。入院后24小时复查心脏超声，提示LVEF45%，FS22%，肺动脉收缩压32mmHg，较入院时略有改善。（二）呼吸功能监测与护理1.氧疗护理：入院后给予经鼻持续气道正压通气（NCPAP）治疗，参数设置为：PEEP5-H₂O，FiO₂0.4，流量6L/min。选择合适尺寸的鼻塞，确保鼻塞与鼻孔贴合紧密，避免漏气，同时防止鼻塞过紧压迫鼻部皮肤，导致压疮。每2小时检查鼻部皮肤情况，给予*局部涂抹凡士林保护。密切监测SpO₂，根据SpO₂调整FiO₂，避免发生氧中毒或低氧血症。当SpO₂持续＞95%时，逐渐降低FiO₂，每次降低0.02-0.05，调整后观察15-30分钟。入院后6小时，患儿SpO₂维持在92%-94%，FiO₂降至0.35；12小时后FiO₂降至0.3，SpO₂93%-95%。2.呼吸道管理：保持呼吸道通畅，每2-3小时给予翻身、拍背、吸痰一次。吸痰前给予FiO₂提高至0.4-0.5，吸痰时间不超过10秒，吸痰负压控制在80-100mmHg，避免负压过大损伤呼吸道黏膜。吸痰后观察患儿呼吸、SpO₂变化，听诊双肺呼吸音，评估吸痰效果。入院时双肺可闻及少量细湿啰音，吸痰后啰音略有减少。每日进行胸部物理治疗，包括体位引流、振动排痰等，促进痰液排出。3.呼吸监测：密切观察呼吸频率、节律、深度及有无三凹征、鼻翼扇动等呼吸困难表现。每小时记录呼吸频率，若呼吸频率＞60次/分或＜30次/分，及时报告医生。观察患儿咳嗽反射、吞咽反射情况，评估呼吸道保护能力。入院后8小时，患儿呼吸频率降至50次/分，三凹征减轻；24小时后呼吸频率维持在40-45次/分，无三凹征，双肺呼吸音粗，湿啰音消失。（三）体温管理将患儿置于辐射式暖箱中，暖箱温度设置为36.5℃，湿度55%-65%。根据患儿胎龄、体重调整暖箱温度，维持中性温度（34周早产儿中性温度为35.5-36.5℃）。每小时监测体温一次，体温维持在36.5-37.5℃之间。避免患儿体温过高或过低，体温过高时可适当降低暖箱温度、减少包裹；体温过低时增加暖箱温度、加强保暖措施。同时注意暖箱的清洁消毒，每日更换暖箱内湿化器用水，每周更换暖箱滤网，防止感染。入院后4小时，患儿体温稳定在36.8℃，之后持续维持在正常范围。（四）感染预防与控制1.严格执行无菌操作：进行静脉穿刺、吸痰、导尿等有创操作时，严格遵守无菌技术操作规程，戴无菌手套、口罩、帽子，消毒皮肤。穿刺部位每日更换敷料，观察有无红肿、渗液等感染征象。2.环境管理：保持NICU环境清洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。物体表面每日用含氯消毒剂擦拭消毒2次，地面每日消毒2次。限制探视人员，探视者需进行手卫生、戴口罩、帽子、穿隔离衣，避免交叉感染。3.感染监测：每日监测患儿体温变化，观察有无发热或体温不升。每周复查血常规、CRP、PCT等感染指标，必要时进行血培养、痰培养等检查。入院时CRP8mg/L，入院后48小时复查CRP5mg/L，72小时复查CRP3mg/L，逐渐降至正常范围。4.抗生素应用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠（50mg/kg，每12小时一次）静脉输注抗感染治疗，确保药物在规定时间内输入，维持血药浓度稳定。观察药物不良反应，如皮疹、腹泻、肝功能异常等。用药前严格核对药物过敏史，该患儿无药物过敏史，用药过程中未出现不良反应。（五）营养支持护理1.肠外营养支持：入院后因患儿循环、呼吸功能不稳定，暂禁食，给予静脉营养支持。静脉营养液包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、维生素、矿物质等，根据患儿体重、日龄、肝肾功能情况计算营养需求量。葡萄糖起始浓度为10%，输注速度为6mg/（kg·min），逐渐增加至12mg/（kg·min），避免血糖波动过大。氨基酸起始剂量为1.0g/（kg·d），每日增加0.5g/（kg·d），最大剂量不超过3.0g/（kg·d）。脂肪乳起始剂量为1.0g/（kg·d），每日增加0.5g/（kg·d），最大剂量不超过3.0g/（kg·d）。静脉营养液通过中心静脉通路输注，使用输液泵精确控制速度，避免渗透压过高损伤血管。每日监测血糖、血脂、肝肾功能，根据结果调整营养液配方。2.肠内营养支持：入院72小时后，患儿循环、呼吸功能稳定，心率135-145次/分，血压75-85/45-55mmHg，SpO₂93%-95%（FiO₂0.25），尿量2.5ml/kg/h，遵医嘱开始肠内营养。初始给予早产儿配方奶1ml/次，每3小时一次，采用鼻饲喂养方式。鼻饲前检查胃残留量，若胃残留量＞喂养量的1/2，暂停喂养一次；若胃残留量＜1/2，可继续喂养，并逐渐增加奶量。每次鼻饲后用5ml温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。密切观察患儿有无喂养不耐受表现，如腹胀、呕吐、胃残留量增多、腹泻等。喂养3天后，患儿无喂养不耐受，奶量增至5ml/次，每3小时一次；7天后奶量增至15ml/次，每3小时一次，每日总奶量达120ml/kg，开始逐渐减少静脉营养用量。（六）神经系统护理密切观察患儿神志、反应、瞳孔变化，每4小时评估一次吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射等原始反射。保持安静的环境，减少声光刺激，避免患儿烦躁哭闹，加重心脏负担。患儿入院时反应差，原始反射减弱，经过治疗护理后，入院48小时吸吮反射、觅食反射逐渐恢复，72小时握持反射、拥抱反射可引出。每日进行新生儿行为神经测定（NBNA），评估神经系统发育情况，入院时NBNA评分32分（满分40分），7天后评分38分，神经系统功能逐渐改善。（七）家长心理支持与健康宣教1.心理支持：患儿入院后，及时与家长沟通患儿病情，用通俗易懂的语言解释诊断、治疗方案及预后，避免使用专业术语过多导致家长误解。每日定时向家长反馈患儿病情变化，让家长了解治疗x。鼓励家长表达内心的焦虑和担忧，给予情感支持，帮助家长树立治疗信心。2.健康宣教：向家长讲解早产儿、新生儿循环衰竭的相关知识，包括病因、临床表现、治疗护理措施等。指导家长掌握早产儿喂养、保暖、皮肤护理等方法，为患儿出院后的护理做好准备。告知家长定期复查的重要性，出院后需复查心脏超声、生长发育评估等。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.循环功能监测及时准确：通过持续心电监护、密切观察皮肤颜色、CRT、尿量等指标，及时发现患儿循环功能变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。在血管活性药物应用过程中，严格控制输液速度和浓度，密切观察药物不良反应，确保了用药安全有效。2.呼吸功能管理到位：采用NCPAP治疗时，选择合适的鼻塞，加强呼吸道管理，及时吸痰、翻身拍背，保持呼吸道通畅，有效改善了患儿的气体交换功能。根据SpO₂及时调整FiO₂，避免了氧中毒和低氧血症的发生。3.营养支持循序渐进：根据患儿病情变化，合理安排肠外营养和肠内营养的时机和用量，肠内营养从少量开始，逐渐增加，密切观察喂养不耐受情况，确保了营养支持的顺利进行，为患儿的康复提供了能量保障。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在患儿入院初期，由于病情危重，对患儿神经系统的观察重点放在了原始反射和神志上，对患儿肢体活动的细微变化关注不够，直到入院后24小时才发现患儿右侧肢体活动较左侧略少，虽经医生评估无明显异常，但仍需加强对神经系统细微变化的观察。2.家长健康宣教的深度不够：在健康宣教过程中，主要向家长讲解了患儿当前的治疗护理措施和出院