眼伴面二度腐蚀伤的护理个案

眼伴面二度腐蚀伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，45岁，职业为装修工人，因“工作时不慎被硫酸溶液溅入双眼及面部，致双眼疼痛、视物模糊伴面部灼痛2小时”于2025年6月10日15:30急诊入院。患者入院时意识清楚，精神紧张，痛苦面容，自行步入病房。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。（二）主诉与现病史患者2小时前在工地使用硫酸进行瓷砖清洁时，因盛装硫酸的容器突然破裂，硫酸溶液溅入双眼及面部，当即出现双眼剧烈疼痛、畏光、流泪、视物模糊，面部皮肤灼痛、红肿，伴有烧灼感。现场工友立即用大量清水为患者冲洗双眼及面部约15分钟，随后紧急送至我院急诊。急诊行双眼结膜囊冲洗、面部创面清创后，以“双眼化学性灼伤（硫酸）、面部化学性灼伤（二度）”收入我科。患者自受伤以来，未进食水，小便1次，量约200ml，色清，未排便，体重无明显变化。（三）既往史、个人史及家族史既往体健，无慢性疾病史，无传染病史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒，否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，无遗传性疾病史，兄弟姐妹均体健。（四）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.眼部评估：双眼眼睑红肿明显，睑缘轻度糜烂，结膜充血（+++），球结膜水肿（++），角膜上皮弥漫性缺损，荧光素钠染色（+），以双眼角膜中央及下方为重，前房深浅可，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼底窥不清。右眼视力：手动/眼前，左眼视力：数指/30-。3.面部评估：面部可见约15-×12-大小创面，累及额部、双侧面颊及鼻背部，创面基底呈淡红色，湿润，可见大小不等的水疱，部分水疱破溃，有淡黄色渗出液，创缘皮肤红肿，触痛明显，未累及眼睑缘及耳廓。4.其他系统评估：头颅无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻腔黏膜轻度充血，口唇无发绀，口腔黏膜完整，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.眼科检查：裂隙灯检查示双眼结膜充血水肿，角膜上皮缺损（右眼约4mm×5mm，左眼约3mm×4mm），荧光素钠染色阳性；眼压测量：右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。2.面部创面分泌物培养：入院后取创面渗出液行细菌培养+药敏试验，结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感。3.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，血糖5.2mmol/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质（钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L）均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间12.0秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。4.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。头颅CT未见明显异常。（六）护理评估1.生理评估：患者存在双眼疼痛、视物模糊，面部灼痛，创面有渗出；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，提示可能存在感染倾向；患者因疼痛及紧张情绪，进食水较少，有体液不足及营养失调的风险。2.心理评估：患者因突然受伤，担心视力恢复情况及面部容貌改变，出现明显的焦虑、恐惧情绪，精神紧张，对治疗及护理配合度尚可，但存在情绪不稳定的情况。3.社会评估：患者为家庭主要劳动力，家庭经济条件一般，受伤后担心医疗费用及后续工作能力，家属对患者病情较为担忧，能给予一定的心理支持，但缺乏相关的疾病护理知识。4.护理问题初步判断：疼痛、有感染的危险、体液不足的风险、营养失调的风险、焦虑、知识缺乏、自我形象紊乱的风险。二、护理计划与目标（一）护理问题与护理措施对应表1.疼痛：与眼结膜、角膜化学性灼伤及面部皮肤二度灼伤有关护理措施：（1）评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估一次并记录；（2）保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激双眼，减少眼部不适；（3）遵医嘱给予眼部滴用0.5%盐酸丙美ka因滴眼液缓解眼部疼痛，每次1滴，每日不超过4次；面部创面遵医嘱外涂湿润烧伤膏，每日3次，涂抹时动作轻柔，避免摩擦创面；（4）指导患者采取舒适体位，避免压迫面部创面，减少疼痛刺激；（5）与患者沟通交流，分散其注意力，减轻疼痛感知。预期目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，能耐受。2.有感染的危险：与眼部角膜上皮缺损、面部创面暴露及细菌定植有关护理措施：（1）严格执行无菌操作技术，眼部护理时双手消毒，使用无菌棉签及敷料；（2）遵医嘱给予双眼滴用左氧氟沙星滴眼液（每次1滴，每2小时1次）、妥布霉素眼膏（每晚1次）预防眼部感染；面部创面每日用生理盐水清创后，外涂莫匹罗星软膏，并用无菌纱布覆盖；（3）保持创面清洁干燥，避免患者用手触摸双眼及面部创面，指导患者勤洗手；（4）监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，观察眼部有无分泌物增多、结膜充血加重，面部创面有无红肿、渗液、异味等感染征象；（5）遵医嘱根据创面分泌物培养结果使用敏感抗生素，静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次。预期目标：患者住院期间无眼部及面部创面感染发生，体温维持在正常范围，血常规白细胞及中性粒细胞比例恢复正常。3.体液不足的风险：与创面渗出、进食水减少有关护理措施：（1）评估患者出入量，准确记录24小时液体出入量；（2）鼓励患者少量多次饮用温开水，每日饮水量不少于1500ml；（3）给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、蛋羹等，保证液体摄入；（4）观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度、尿量等情况，评估体液不足的程度；（5）若患者进食水困难，遵医嘱给予静脉补液，补充生理盐水及5%葡萄糖溶液，维持水电解质平衡。预期目标：患者体液平衡，皮肤弹性良好，黏膜湿润，尿量每日不少于1000ml，电解质正常。4.营养失调的风险：低于机体需要量，与创面修复消耗增加、进食减少有关护理措施：（1）评估患者营养状况，监测体重、血清白蛋白等指标；（2）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进创面修复；（3）指导患者少量多餐，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒；（4）若患者食欲差，遵医嘱给予营养支持，如口服营养补充剂；（5）定期复查血常规、血生化，了解营养指标变化。预期目标：患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白在正常范围。5.焦虑：与担心视力恢复及面部容貌改变有关护理措施：（1）主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解焦虑的原因及程度；（2）向患者及家属详细讲解疾病的治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解释医学术语，减轻其对疾病的未知感；（3）介绍成功治愈的案例，增强患者治疗的信心；（4）鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解其焦虑情绪；（5）指导患者进行深呼吸、放松训练等，减轻精神紧张。预期目标：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。6.知识缺乏：与缺乏眼面部化学性灼伤的护理及康复知识有关护理措施：（1）向患者及家属讲解眼面部化学性灼伤的病因、临床表现、治疗原则及预后；（2）指导患者正确的眼部用药方法，包括滴眼液的滴注方法、频率及注意事项，如滴药时瓶口不要接触眼睑及睫毛，避免污染药液；（3）讲解面部创面护理的要点，如保持创面清洁干燥，避免搔抓、摩擦创面，创面结痂后让其自然脱落；（4）指导患者出院后的康复注意事项，如避免强光刺激，外出时佩戴防护眼镜，面部避免暴晒，饮食调理等；（5）发放健康宣教资料，定期提问，了解患者及家属对知识的掌握情况。预期目标：患者及家属能掌握眼面部化学性灼伤的护理及康复知识，能正确进行自我护理。7.自我形象紊乱的风险：与面部创面及可能遗留瘢痕有关护理措施：（1）与患者沟通时，尊重其感受，避免提及可能引起其不适的话题；（2）向患者讲解面部创面愈合的过程，说明随着创面的恢复，瘢痕会逐渐淡化，减轻其对容貌改变的担忧；（3）鼓励患者正视疾病，培养积极乐观的心态，强调内在品质的重要性；（4）在创面愈合后，指导患者使用抗瘢痕药物，如硅酮凝胶，减轻瘢痕形成；（5）必要时联系心理医生，给予专业的心理干预。预期目标：患者能接受面部暂时的改变，积极配合康复治疗，无明显的自我形象紊乱表现。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院当天-入院第3天）1.疼痛护理：患者入院时双眼疼痛NRS评分6分，面部疼痛NRS评分5分。遵医嘱立即给予双眼滴用0.5%盐酸丙美ka因滴眼液各1滴，15分钟后复查疼痛评分，双眼降至3分，面部降至4分。之后每4小时评估疼痛评分，严格按照医嘱使用止痛药物及外涂烧伤膏。入院第2天，患者双眼疼痛NRS评分2分，面部疼痛NRS评分3分；入院第3天，双眼疼痛NRS评分1分，面部疼痛NRS评分2分，疼痛症状明显缓解。2.感染预防护理：入院后立即执行无菌操作，为患者进行眼部护理及面部创面清创。双眼滴用左氧氟沙星滴眼液每2小时1次，妥布霉素眼膏每晚1次；面部创面用生理盐水清创后外涂莫匹罗星软膏，无菌纱布覆盖，每日更换2次。监测体温，入院当天体温36.8℃，入院第1天体温37.0℃，入院第2天体温36.9℃，入院第3天体温36.7℃，均在正常范围。观察眼部情况，结膜充血逐渐减轻，无分泌物增多；面部创面渗出液逐渐减少，创面基底红润，无红肿、异味。入院第3天，创面分泌物培养结果回报为金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛钠敏感，遵医嘱继续静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每12小时1次。3.体液与营养护理：入院当天，患者因疼痛进食水较少，24小时出入量：入量800ml（其中静脉补液500ml），出量600ml（尿量）。指导患者少量多次饮用温开水，给予米汤、稀粥等流质饮食。入院第2天，患者进食量有所增加，24小时入量1200ml（静脉补液500ml，口服700ml），出量800ml（尿量）。入院第3天，24小时入量1500ml（静脉补液500ml，口服1000ml），出量1000ml（尿量），皮肤弹性良好，黏膜湿润，电解质检查正常。4.心理护理：患者入院时精神紧张，焦虑明显，反复询问视力能否恢复。护士耐心向患者讲解病情及治疗方案，介绍科室的医疗水平和成功案例，鼓励家属多陪伴。入院第2天，患者情绪略有稳定，能主动与护士沟通；入院第3天，患者焦虑情绪明显缓解，对治疗充满信心。（二）住院中期护理（入院第4天-入院第7天）1.眼部护理：患者双眼结膜充血（++），球结膜水肿（+），角膜上皮缺损范围缩小（右眼约2mm×3mm，左眼约1.5mm×2mm），荧光素钠染色（±）。遵医嘱调整左氧氟沙星滴眼液为每4小时1次，继续使用妥布霉素眼膏。指导患者正确滴药，避免压迫眼球。入院第7天，裂隙灯检查示双眼结膜充血（+），角膜上皮基本修复，荧光素钠染色（-），右眼视力恢复至0.3，左眼视力恢复至0.4。2.面部创面护理：面部创面水疱基本吸收，部分破溃创面已结痂，渗出液明显减少。改为每日用生理盐水清创后外涂湿润烧伤膏，暴露创面，保持创面干燥。观察创面有无痂下感染，每日评估创面愈合情况。入院第7天，面部创面约80%结痂，创缘红肿消退，触痛不明显。3.营养支持：患者食欲明显改善，能正常进食，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼香肉丝、清蒸鱼、炒时蔬等。每日饮水量约1500-2000ml，24小时出入量平衡。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，恢复正常；血生化：血清白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），营养状况良好。4.健康指导：向患者及家属详细讲解眼部用药及面部创面护理的要点，指导患者进行眼部功能锻炼，如眼球转动、眨眼等，促进眼部功能恢复。告知患者避免吸烟饮酒，避免食用辛辣刺激性食物，以免影响创面愈合。（三）住院后期护理（入院第8天-出院当天）1.眼部护理：患者双眼无疼痛、畏光、流泪等不适，结膜充血消退，角膜透明，前房清，瞳孔对光反射灵敏。右眼视力恢复至0.6，左眼视力恢复至0.7。遵医嘱停用左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素眼膏，改为滴用玻璃酸钠滴眼液，每次1滴，每日4次，滋润眼表，促进角膜修复。2.面部创面护理：面部创面结痂逐渐脱落，新生皮肤呈淡粉色，无明显瘢痕增生。指导患者避免搔抓新生皮肤，外出时佩戴帽子，避免阳光暴晒。遵医嘱外涂硅酮凝胶，每日2次，预防瘢痕形成。3.心理与社会支持：患者面部容貌较入院时明显改善，视力逐渐恢复，焦虑情绪完全缓解，能积极参与康复护理。家属对患者的恢复情况满意，给予充分的支持和鼓励。4.出院指导：（1）用药指导：继续使用玻璃酸钠滴眼液1周，硅酮凝胶外涂面部创面3个月，告知用药方法及注意事项；（2）眼部护理：避免强光刺激，外出时佩戴防护眼镜，避免长时间用眼过度，注意眼部休息；（3）面部护理：保持面部清洁，避免使用刺激性化妆品，避免摩擦、暴晒面部皮肤，定期复查创面愈合情况；（4）饮食指导：继续保持高热量、高蛋白、高维生素饮食，戒烟戒酒，避免辛辣刺激性食物；（5）复查指导：出院后1周、2周、1个月、3个月到眼科及烧伤科门诊复查，如有眼部疼痛、视物模糊加重或面部创面红肿、瘙痒等不适，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本达成。患者住院期间未发生眼部及面部创面感染，疼痛症状明显缓解，体液平衡，营养状况良好，焦虑情绪得到缓解，掌握了疾病的护理及康复知识。出院时，患者双眼角膜上皮完全修复，视力明显恢复（右眼0.6，左眼0.7），面部创面基本愈合，结痂脱落，新生皮肤良好，无明显瘢痕增生。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）存在的问题1.疼痛评估的及时性有待提高：在入院初期，由于患者疼痛较为剧烈，虽然每4小时评估一次疼痛评分，但在患者疼痛突然加重时，未能做到及时评估和处理，存在一定的滞后性。2.健康宣教的深度和广度不足：在健康宣教过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病的相关知识，但对于患者出院后的长期康复护理，如瘢痕预防的具体方法、眼部功能锻炼的细节等，讲解不够深入，患者及家属的理解