眼伴头三度腐蚀伤的护理个案

眼伴头三度腐蚀伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，因“工作时不慎被强酸溶液溅及头面部及双眼，致疼痛、视物模糊1小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神烦躁，急性病容，痛苦面容。（二）入院病情描述患者入院前1小时在化工厂工作时，操作不当导致装有98%浓硫酸的容器破裂，强酸溶液溅及头面部及双眼。当即出现头面部剧烈烧灼样疼痛，双眼刺痛、畏光、流泪，视物模糊，无法睁眼。同事立即将其带至水龙头下用大量清水冲洗头面部及双眼约20分钟后，紧急送往我院急诊。急诊行简单清创处理后，以“眼伴头三度腐蚀伤”收入我科。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。头面部可见大片状皮肤损伤，其中额部、双侧颞部及面颊部皮肤呈焦黄色焦痂，质地硬，边界较清，部分区域焦痂下可见少量渗液，触痛明显，范围约15-×12-，经烧伤科会诊判定为三度腐蚀伤。双眼眼睑红肿明显，眼睑皮肤部分坏死，睫毛烧焦，结膜充血、水肿，角膜雾状混浊，前房深浅可，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双侧外耳道未见明显异常，鼻腔黏膜充血，未见活动性出血。口腔黏膜轻度充血，无溃疡及出血。颈部及躯干、四肢皮肤未见明显损伤。（三）辅助检查结果1.眼科检查：视力检查：右眼手动/眼前，左眼x/30-。眼压测量：右眼18mmHg，左眼20mmHg（正常范围10-21mmHg）。裂隙灯检查：双眼眼睑肿胀，睑缘部分皮肤坏死，结膜混合充血（+++），球结膜水肿（++），角膜上皮大片缺损，基质层水肿、混浊，角膜缘血管扩张，前房闪辉（+），浮游体（+），瞳孔对光反射迟钝。眼底检查：因角膜混浊，眼底窥不清。2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L（正常范围4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例85%（正常范围50%-70%），淋巴细胞比例12%（正常范围20%-40%），红细胞计数4.5×10¹²/L（正常范围4.0-5.5×10¹²/L），血红蛋白130g/L（正常范围120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常范围100-300×10⁹/L）。C反应蛋白15mg/L（正常范围0-10mg/L）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。凝血功能检查：凝血酶原时间11.5秒（正常范围11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒），凝血酶时间16秒（正常范围14-21秒），纤维蛋白原3.0g/L（正常范围2-4g/L）。3.影像学检查：头颅CT检查示：颅骨未见明显骨折，头面部软组织肿胀，未见明显血肿。胸部X线片示：双肺纹理清晰，心、膈未见明显异常。（四）病情评估与诊断根据患者病史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为：1.双眼化学性烧伤（重度）；2.头面部三度化学性腐蚀伤；3.眼表异物（可能）。病情评估：患者目前存在双眼视力严重下降，头面部大面积三度腐蚀伤，有感染、角膜穿孔、眼睑畸形、瘢痕形成等风险，病情危重，需密切观察病情变化，及时采取有效的治疗和护理措施。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与头面部皮肤及眼表化学性损伤有关。2.感知改变：视力下降，与双眼化学性烧伤导致角膜混浊有关。3.有感染的危险：与皮肤黏膜损伤、机体抵抗力下降有关。4.皮肤完整性受损：与头面部三度化学性腐蚀伤有关。5.焦虑/恐惧：与担心病情预后、视力恢复情况及面部容貌改变有关。6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有营养失调的风险：低于机体需要量，与创面修复消耗增加、疼痛影响进食有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）≤3分。2.患者视力得到最大限度恢复，避免进一步下降，防止角膜穿孔等严重并发症发生。3.患者创面及眼部无感染迹象，体温、血常规、C反应蛋白等感染指标维持在正常范围。4.头面部创面逐渐愈合，减少瘢痕形成，尽可能恢复面部容貌。5.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。6.患者及家属掌握疾病的治疗、护理及康复知识，能正确进行自我护理。7.患者营养状况良好，体重维持稳定或略有增加，血清白蛋白等营养指标在正常范围。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，密切观察疼痛缓解情况。2.眼部护理：保持眼部清洁，遵医嘱给予眼部冲洗、用药，密切观察眼部病情变化，防止并发症发生。3.创面护理：严格执行无菌操作，定期清创换药，保持创面湿润，促进创面愈合，预防感染。4.感染预防：密切监测感染指标，遵医嘱使用抗生素，加强口腔、皮肤等基础护理，严格执行消毒隔离制度。5.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，加强沟通交流，给予心理支持和疏导，缓解焦虑/恐惧情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案、护理措施及康复注意事项，指导患者正确进行自我护理。7.营养支持：根据患者病情和营养状况，制定合理的饮食计划，必要时遵医嘱给予静脉营养支持，保证创面修复所需营养。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）1.疼痛护理：患者入院时主诉头面部及双眼剧烈疼痛，VAS评分8分。遵医嘱立即给予吗啡注射液5mg皮下注射，30分钟后复查VAS评分降至4分。之后遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服，每12小时一次。同时，保持病室安静、光线柔和，避免强光刺激双眼，减少外界因素对疼痛的加重。指导患者进行深呼吸、听轻音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。每4小时评估一次疼痛程度，并做好记录。2.眼部护理：入院后立即协助医生进行双眼结膜囊冲洗，采用无菌生理盐水持续冲洗，每次冲洗时间15-20分钟，每日3次，以清除眼表残留的化学物质，减轻损伤。冲洗过程中密切观察患者反应，避免冲洗液流入健眼。冲洗后遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴眼，每2小时一次；重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，每4小时一次；妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，每晚一次。指导患者避免用手揉眼，防止角膜损伤加重。每日进行视力、眼压检查，密切观察角膜混浊程度、结膜充血水肿情况及前房反应变化。入院第2天，患者双眼角膜混浊较前略有减轻，前房闪辉（+），浮游体较前减少。3.创面护理：头面部创面采用暴露疗法，保持创面干燥、清洁。病室温度保持在28-32℃，湿度50%-60%。每日用无菌生理盐水清洁创面周围皮肤，去除分泌物及坏死组织，操作时动作轻柔，避免损伤正常组织。遵医嘱给予磺胺嘧啶银软膏外涂创面，每日2次，以预防感染、促进创面结痂。密切观察创面情况，注意有无渗液、红肿、异味等感染迹象。入院第3天，创面焦痂无明显松动，渗液较前减少，无明显感染迹象。4.感染预防：监测体温每4小时一次，入院前3天体温波动在36.8-37.5℃之间。遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时一次，预防感染。加强口腔护理，每日用复方氯己定含漱液漱口4次，保持口腔清洁。指导患者勤翻身，避免*局部皮肤长期受压，预防压疮发生。严格执行无菌操作，护理眼部和创面时更换无菌手套，防止交叉感染。5.心理护理：患者因视力下降、面部容貌改变，情绪极度焦虑、恐惧，不愿与人交流。护理人员主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向其讲解疾病的治疗x和成功案例，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。为患者提供眼罩，保护眼部隐私，减少因面部容貌改变带来的心理压力。入院第3天，患者情绪较前稳定，能主动与护理人员交流病情。6.营养支持：评估患者营养状况，患者体重65kg，血清白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L）。给予高蛋白、高热量、高维生素饮食指导，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。由于患者疼痛影响进食，协助患者采取舒适的进食体位，提供清淡、易消化的食物，少量多餐。每日评估患者进食情况，入院第3天，患者每日进食量约为正常量的70%。（二）病情稳定期护理（入院第4-14天）1.疼痛护理：随着病情的好转，患者疼痛程度逐渐减轻，VAS评分维持在2-3分。遵医嘱将盐酸曲马多缓释片剂量调整为50mg口服，每12小时一次。继续采取非药物镇痛措施，鼓励患者适当活动，分散注意力。2.眼部护理：继续给予双眼结膜囊冲洗，每日2次。根据眼部病情变化调整用药方案，入院第7天，患者双眼角膜混浊明显减轻，右眼视力恢复至0.1，左眼视力恢复至0.2，眼压正常。遵医嘱减少左氧氟沙星滴眼液滴眼频率至每4小时一次，停用妥布霉素地塞米松眼膏。指导患者进行眼部功能锻炼，如眼球转动、眨眼等，促进眼部功能恢复。每日观察眼部有无角膜上皮缺损愈合情况、结膜充血水肿消退情况，防止角膜溃疡、穿孔等并发症发生。入院第14天，患者右眼视力恢复至0.3，左眼视力恢复至0.4，角膜上皮基本愈合，结膜充血水肿明显消退。3.创面护理：头面部创面焦痂开始逐渐脱落，新生肉芽组织生长。此时改为湿润暴露疗法，遵医嘱给予重组人成纤维细胞生长因子凝胶外涂创面，每日3次，以促进肉芽组织生长和创面愈合。每次换药前用无菌生理盐水彻底清洁创面，去除坏死组织和分泌物，操作时动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。密切观察创面肉芽组织生长情况，有无红肿、渗液等感染迹象。入院第10天，创面肉芽组织新鲜，无明显感染，部分创面开始出现上皮细胞爬行。入院第14天，约60%创面已愈合，剩余创面面积约6-×5-。4.感染预防：患者体温恢复正常，波动在36.5-37.0℃之间。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，C反应蛋白5mg/L，感染指标均恢复正常。遵医嘱停用头孢哌酮舒巴坦钠。继续加强口腔护理、皮肤护理，保持病室环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员，防止交叉感染。5.心理护理：患者视力逐渐恢复，面部创面逐渐愈合，焦虑、恐惧情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。护理人员及时向患者反馈病情好转情况，鼓励患者参与到护理过程中，如自我眼部护理、创面观察等，增强其自我护理能力和信心。指导患者正确面对面部瘢痕，告知其后续可进行瘢痕修复治疗，减轻其对容貌改变的担忧。6.健康教育：向患者及家属详细讲解疾病恢复期的护理要点，包括眼部用药方法、创面护理注意事项、饮食指导、功能锻炼方法等。指导患者避免接触刺激性物质，防止眼部和创面再次损伤。告知患者定期复查的重要性，出院后1周、2周、1个月、3个月需到医院复查眼部和创面情况。7.营养支持：患者进食情况明显改善，每日进食量恢复至正常量的90%。复查血清白蛋白38g/L，营养状况良好。继续给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励患者多进食富含维生素C和蛋白质的食物，如橙子、猕猴桃、鱼类、豆制品等，以促进创面愈合和身体恢复。（三）康复期护理（入院第15-28天）1.眼部护理：患者双眼视力继续恢复，右眼视力恢复至0.5，左眼视力恢复至0.6。遵医嘱继续使用重组人表皮生长因子滴眼液滴眼，每日3次，以巩固疗效。指导患者注意眼部休息，避免长时间用眼，防止眼疲劳。定期进行眼科检查，监测角膜透明度、眼压等指标变化。入院第21天，患者双眼角膜透明度良好，眼压正常，停用所有眼部药物。2.创面护理：头面部剩余创面继续愈合，新生上皮组织逐渐覆盖创面。遵医嘱继续给予重组人成纤维细胞生长因子凝胶外涂创面，每日2次。指导患者避免搔抓创面，防止新生上皮损伤。创面愈合后，遵医嘱给予硅酮凝胶外涂，每日2次，以预防瘢痕增生。入院第28天，患者头面部创面全部愈合，仅遗留部分色素沉着和轻度瘢痕。3.功能锻炼：指导患者进行头面部功能锻炼，如张口、闭口、抬头、低头、左右转头等，防止面部肌肉挛缩，促进面部功能恢复。每日锻炼3-4次，每次15-20分钟，逐渐增加锻炼强度。4.心理护理：患者创面全部愈合，视力恢复较好，情绪稳定，对治疗效果满意。护理人员鼓励患者回归正常生活和工作，告知其瘢痕会逐渐淡化，必要时可到x科进行进一步治疗。帮助患者制定康复计划，增强其回归社会的信心。5.出院指导：详细告知患者出院后注意事项，包括创面护理、瘢痕预防、眼部保健、饮食营养、功能锻炼等。指导患者继续使用硅酮凝胶预防瘢痕增生，坚持面部功能锻炼3-6个月。告知患者出院后定期复查的时间和项目，如有创面红肿、疼痛、渗液或眼部不适等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院初期根据患者疼痛程度，及时给予镇痛药物，并结合非药物镇痛措施，有效减轻了患者的疼痛，提高了患者的舒适度和配合度。疼痛评估及时、准确，为调整镇痛方案提供了依据。2.眼部护理规范到位：严格按照化学性眼烧伤的护理规范进行结膜囊冲洗、用药和病情观察，及时清除眼表残留化学物质，促进了角膜上皮的愈合，防止了眼部严重并发症的发生。眼部功能锻炼的指导，有助于患者眼部功能的恢复。3.创面护理科学合理：根据创面愈合不同阶段，及时调整创面护理方案，从暴露疗法到湿润暴露疗法，合理使用外用药物，促进了创面的愈合，减少了感染的发生。换药操作轻柔，避免了对新生组织的损伤。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取了相应的心理支持和疏导措施，帮助患者缓解了焦虑、恐惧情绪，增强了治疗信心，为患者的康复创造了良好的心理条件。（二）护理不足1.营养支持力度有待加强：入院初期患者因疼痛影响进食，进食量不足，虽然给予了饮食指导，但未能及时采取更有效的营养支持措施，如鼻饲或静脉营养支持，导致患者营养状况恢复较慢。2.创面愈合监测不够细致：在创面愈合过程中，虽然每日观察创面情况，但对创面肉芽组织生长速度、上皮细胞爬行情况等细节监测不够细致，未能及时根据创面具体情况调整用药剂量和频率。3.健康教育深度不够：虽然向患者及家属进行了健康教育，但内容