眼部烧伤伴眼球破裂的护理个案

眼部烧伤伴眼球破裂的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，45岁，因“工作时被高温铁水溅入右眼1小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及药物过敏史。入院时神志清楚，精神紧张，表情痛苦，自述右眼剧烈疼痛、视物不见，伴畏光、流泪。（二）入院病情评估1.眼部检查：右眼眼睑红肿明显，上睑皮肤可见约2-×1.5-烧伤创面，创面基底潮红，有少量渗出液。右眼结膜混合充血（+++），角膜混浊水肿，可见角膜中央偏颞侧约3mm×4mm不规则裂伤口，伤口边缘不整齐，虹膜组织嵌顿于伤口处，前房消失，瞳孔变形，直径约2mm，对光反射消失。左眼检查未见明显异常，视力：右眼手动/眼前，左眼1.0。2.全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统检查未见异常。3.辅助检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比15%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。眼部B超：右眼玻璃体腔内可见点状回声，视网膜未见明显脱离征象，左眼未见异常。眼眶CT：右眼眼球壁不连续，可见不规则低密度影，眼内结构紊乱，眼眶骨质未见明显骨折。4.烧伤程度评估：根据眼部烧伤分度标准，患者右眼眼睑皮肤烧伤为浅Ⅱ度烧伤，角膜烧伤伴眼球破裂，属于重度眼部损伤。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右眼烧伤、眼球破裂及虹膜嵌顿有关。2.感知觉紊乱：视力丧失（右眼），与角膜裂伤、前房消失、瞳孔异常有关。3.有感染的危险：与眼球破裂、伤口暴露、机体抵抗力下降有关。4.焦虑/恐惧：与突发眼部严重损伤、担心视力预后及手术效果有关。5.知识缺乏：缺乏眼部烧伤及眼球破裂的相关护理知识、手术注意事项及康复要点。6.潜在并发症：眼内感染、交感性眼炎、角膜瘘、视网膜脱离等。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：患者右眼疼痛评分降至3分以下；患者焦虑情绪有所缓解，能配合各项检查及治疗；眼部伤口无明显感染迹象，渗出液减少。2.中期目标（住院期间至出院前）：患者眼部感染得到有效预防和控制；顺利完成手术治疗，术后伤口愈合良好；掌握眼部护理的基本方法及注意事项；无严重并发症发生。3.长期目标（出院后3-6个月）：患者右眼伤口完全愈合，视力稳定在现有水平或有所改善；能正确面对视力变化，心理状态良好；掌握长期康复护理要点，定期复查，无远期并发症发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定涵盖疼痛管理、感染预防、病情观察、心理护理、健康教育及并发症预防等方面的综合护理措施，按护理优先级依次实施。三、护理过程与干预措施（一）急救护理与术前准备1.眼部急救处理：患者入院后，立即协助医生进行眼部急救。用无菌生理盐水轻柔冲洗右眼眼睑及周围皮肤创面，去除表面污物，避免冲洗液流入眼内加重损伤。遵医嘱给予右眼涂红霉素眼膏，并用无菌纱布轻轻覆盖，避免按压眼球，防止眼内容物进一步脱出。2.疼痛管理：评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为8分。遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后再次评估疼痛评分降至5分。同时，为患者创造安静、舒适的环境，减少外界刺激，指导患者深呼吸、放松心情，分散注意力，缓解疼痛。3.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片等，确保患者无手术禁忌证。遵医嘱给予术前禁食禁水6小时，备皮（右眼眼睑周围皮肤），更换手术衣裤。术前30分钟遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g预防感染，肌肉注射苯巴比妥钠0.1g镇静。向患者及家属详细解释手术目的、过程及注意事项，签署手术知情同意书，缓解患者及家属的紧张情绪。（二）术后护理1.病情观察：患者于入院后4小时在全麻下行“右眼眼球破裂修补术+虹膜复位术”，手术历时1.5小时，术毕返回病房。术后给予平卧位，头偏向健侧（左侧），避免压迫术眼。密切观察患者生命体征变化，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，直至生命体征平稳。重点观察术眼敷料有无渗血、渗液，渗液的颜色、性质及量。观察患者有无头痛、恶心、呕吐等颅内压增高症状，以及有无眼痛加剧、视力变化等情况。术后2小时，患者术眼敷料有少量淡红色渗液，生命体征平稳，无头痛、恶心等不适，遵医嘱更换无菌敷料。2.眼部护理：保持术眼敷料清洁干燥，避免敷料移位、脱落。指导患者避免用手揉眼、挤眼，避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加眼内压的动作。术后第1天，遵医嘱打开术眼敷料，进行眼部检查：右眼眼睑轻度肿胀，结膜混合充血（++），角膜裂伤口对合良好，缝线在位，前房深度基本恢复，瞳孔呈椭圆形，直径约3mm，对光反射迟钝。遵医嘱给予右眼滴左氧氟沙星滴眼液（q2h）、妥布霉素地塞米松滴眼液（q4h）、重组人表皮生长因子滴眼液（q4h），滴药时严格执行无菌操作，避免瓶口接触眼部。滴药后指导患者闭眼5-10分钟，以利于药物吸收。3.用药护理：严格遵医嘱给予患者抗生素、糖皮质激素、止血药及营养神经等药物治疗。静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，预防感染；静脉滴注地塞米松10mg，每日1次，减轻眼部炎症反应；口服云南白药胶囊0.5g，每日3次，止血；口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，营养视神经。用药过程中密切观察药物不良反应，如有无皮疹、胃肠道不适等。患者用药期间未出现明显药物不良反应。4.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，避免吸烟饮酒。鼓励患者多饮水，保持大便通畅，防止便秘时用力排便增加眼内压。5.心理护理：患者术后仍担心视力预后，情绪较为焦虑。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的感受，向患者解释术后恢复过程及注意事项，告知患者目前伤口愈合良好，只要积极配合治疗和护理，视力有望得到一定程度的恢复。向患者介绍成功的案例，增强患者的信心。同时，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。通过心理护理，患者焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。（三）并发症的预防与护理1.眼内感染：眼内感染是眼球破裂术后最严重的并发症之一，可导致视力丧失甚至眼球摘除。护理过程中严格执行无菌操作，尤其是眼部换药和滴药时。保持病房环境清洁，定期开窗通风，每日紫外线消毒病房1次。密切观察患者术眼有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多、视力突然下降等感染迹象。遵医嘱按时按量使用抗生素，确保药物疗效。患者住院期间未发生眼内感染。2.交感性眼炎：交感性眼炎是指一眼眼球穿通伤后，双眼发生的肉芽肿性葡萄膜炎，多发生于伤后2周至2个月。护理过程中密切观察健眼（左眼）有无视力下降、畏光、流泪、结膜充血等症状。指导患者注意眼部休息，避免过度用眼。定期为患者进行健眼检查，包括视力、眼压、裂隙灯检查等。患者住院期间健眼未见异常。3.角膜瘘：角膜瘘是指角膜伤口愈合不良，形成瘘管，导致眼内液流出。护理过程中密切观察术眼有无眼痛突然减轻、视力急剧下降、前房变浅或消失等角膜瘘的迹象。指导患者避免用力揉眼、挤压眼部，避免眼部受到外伤。遵医嘱使用促进角膜愈合的药物，如重组人表皮生长因子滴眼液。患者术后角膜伤口愈合良好，未发生角膜瘘。4.视网膜脱离：视网膜脱离是眼球破裂术后常见的并发症之一，主要表现为视力突然下降、眼前黑影飘动、视物变形等。护理过程中密切观察患者视力变化及有无上述症状。指导患者避免剧烈运动、重体力劳动，避免头部剧烈晃动。定期为患者进行眼部B超检查，监测视网膜情况。患者住院期间未发生视网膜脱离。（四）健康教育1.眼部护理知识：向患者及家属详细讲解术后眼部护理的重要性及方法，包括正确滴药、避免揉眼、保持敷料清洁干燥等。指导患者学会正确的滴药方法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，避免滴在角膜上，滴药后闭眼5-10分钟。告知患者滴药时瓶口不要接触眼部，以免污染药液。2.生活指导：指导患者术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免长时间低头、弯腰，避免咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加眼内压的动作。保证充足的睡眠，避免熬夜。注意眼部休息，避免长时间看电视、电脑、手机等电子产品。外出时佩戴防护眼镜，避免眼部受到外伤。3.饮食指导：告知患者继续保持高蛋白、高维生素、易消化的饮食原则，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。多吃富含纤维素的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，保持大便通畅。4.复查指导：向患者强调定期复查的重要性，告知患者术后1周、2周、1个月、3个月、6个月需到医院复查。复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查、眼部B超等。如出现术眼疼痛加剧、视力突然下降、分泌物增多、畏光流泪等异常情况，应及时到医院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救护理及时到位：患者入院后，护理人员迅速协助医生进行眼部急救处理，严格按照急救流程操作，避免了损伤进一步加重。疼痛管理及时有效，通过药物治疗和非药物干预相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛。2.病情观察细致全面：术后密切观察患者生命体征及术眼情况，重点关注伤口渗液、眼部症状及并发症迹象，能够及时发现异常情况并及时处理，为患者的康复提供了保障。3.心理护理针对性强：针对患者术后焦虑的情绪，护理人员主动与患者沟通交流，给予心理支持和安慰，帮助患者树立信心，积极配合治疗和护理，促进了患者的心理康复。4.健康教育通俗易懂：采用通俗易懂的语言向患者及家属进行健康教育，内容全面具体，包括眼部护理、生活指导、饮食指导及复查指导等，患者及家属能够较好地掌握相关知识和技能。（二）护理不足1.疼痛评估不够频繁：在患者术后初期，疼痛评估间隔时间较长，未能及时根据患者疼痛变化调整护理措施。虽然患者术后疼痛逐渐缓解，但仍有改进空间。2.康复训练指导不足：在患者住院期间，主要侧重于病情观察和基础护理，对患者术后的康复训练指导不够详细，如眼部功能锻炼等，不利于患者眼部功能的恢复。3.与家属的沟通不够深入：虽然与患者沟通较多，但与家属的沟通不够深入，未能充分了解家属的需求和担忧，未能给予家属足够的心理支持和指导。（三）改进措施1.加强疼痛评估：对于术后疼痛患者，应适当增加疼痛评估的频率，如术后24小时内每1小时评估一次，疼痛评分稳定在3分以下后可适当延长评估间隔时间。根据疼痛评估结果及时调整疼痛管理措施，确保患者疼痛得到有效控制。2.完善康复训练指导：制定详细的术后康复训练计划，包括眼部功能锻炼的方法、频率和注意事项等。在患者术后病情稳定后，逐步指导患者进行康复训练，如眼球转动训练、眨眼训练等，促进眼部功能的恢复