眼睑错构瘤的护理个案

眼睑错构瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，45岁，因“发现左侧眼睑肿物渐进性增大5年，近半年伴视物遮挡感”于2025年3月10日入院。患者5年前无意间发现左侧上眼睑内侧有米粒大小肿物，无疼痛、瘙痒、红肿等不适，未予重视。此后肿物逐渐增大，近半年自觉肿物已突出眼睑表面，遮挡部分视野，影响外观及日常生活，遂来我院眼科就诊。患者既往有高血压病史3年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制稳定。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无家族遗传性疾病史。（二）入院病情评估1.症状与体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等。左侧上眼睑内侧可见一约1.8-×1.5-×0.8-大小肿物，呈椭圆形，质地中等，边界清晰，活动度可，与周围组织无明显粘连，无压痛，表面皮肤色泽正常，无破溃、出血。肿物遮挡左侧眼球鼻侧1/4视野，眼球运动自如，无复视。双侧结膜无充血，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，眼底检查未见明显异常。2.辅助检查：视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0。眼压测量：右眼15mmHg，左眼16mmHg（非接触式眼压计）。眼部超声检查（2025年3月8日，我院）：左侧上眼睑内侧探及一低回声结节，大小约1.7-×1.4-×0.7-，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号，考虑眼睑错构瘤可能性大。眼眶CT平扫（2025年3月9日，我院）：左侧上眼睑内侧软组织密度影，边界清晰，密度均匀，CT值约35Hu，邻近眼外肌及眼球结构未见明显受压移位，眼眶骨壁无骨质破坏。血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标均在正常范围。心电图示窦性心律，大致正常心电图。3.心理社会评估：患者为中年女性，对自身外貌较为关注，因眼睑肿物影响外观及出现视物遮挡感，存在明显的焦虑情绪，担心手术效果及术后瘢痕形成。患者家庭关系和睦，丈夫及子女支持其治疗，经济条件尚可，能承担相关医疗费用。患者文化程度为高中，对疾病相关知识了解较少，渴望获取疾病治疗及护理的相关信息。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后瘢痕及疾病预后有关。2.感知紊乱：视力下降（左眼）与眼睑肿物遮挡视野有关。3.有感染的风险：与手术切口及眼部黏膜暴露有关。4.有出血的风险：与手术创伤及患者有高血压病史有关。5.知识缺乏：与缺乏眼睑错构瘤疾病相关知识、手术及术后护理知识有关。6.潜在并发症：切口愈合不良、眼睑畸形、干眼症等。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者术前视物遮挡感得到改善，术后视力恢复至术前矫正水平或有所提高。3.患者术后未发生眼部及切口感染。4.患者术中及术后未发生明显出血。5.患者及家属能掌握眼睑错构瘤疾病相关知识、手术及术后护理要点。6.患者术后未发生切口愈合不良、眼睑畸形、干眼症等并发症，或并发症得到及时发现与处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与生命体征监测：密切观察患者眼睑肿物的大小、质地、活动度及有无压痛、红肿等变化，监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，尤其关注血压变化，每日定时测量血压2次，确保血压控制在140/90mmHg以下。患者入院时血压135/85mmHg，遵医嘱继续服用缬沙坦胶囊，告知患者按时服药的重要性，不可自行增减药量。2.术前检查准备：协助患者完成各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、眼部超声、眼眶CT等。向患者解释各项检查的目的、方法及注意事项，如眼部超声检查前无需特殊准备，眼眶CT检查时需去除头部金属饰品，保持头部固定等。确保检查结果及时回报，为手术方案的制定提供依据。3.眼部准备：术前3日遵医嘱给予患者左氧氟沙星滴眼液滴左眼，4次/日，以预防眼部感染。指导患者正确的滴眼方法：洗净双手，取坐位或仰卧位，头向后仰，左手拉开下眼睑，右手持眼药水瓶，瓶口距眼睑1-2-，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，避免药液流出。术前1日为患者进行眼部清洁，包括剪睫毛（避免睫毛落入手术切口引起感染）、用生理盐水冲洗结膜囊。剪睫毛时动作轻柔，避免损伤眼睑皮肤及结膜。4.饮食与休息护理：指导患者术前饮食宜清淡、易消化，富含维生素及蛋白质，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。患者入院后睡眠良好，未使用镇静药物。5.心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取多种方式进行心理干预。主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，给予情感支持与安慰。向患者详细介绍眼睑错构瘤的疾病性质（良性肿瘤，手术切除后预后良好）、手术方法（*局部麻醉下肿物切除术）、手术医生的经验及技术水平，展示同类手术成功案例的图片或视频，增强患者对手术的信心。告知患者术后瘢痕会随着时间的推移逐渐淡化，必要时可在术后进行瘢痕修复治疗，缓解其对术后外观的担忧。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持。通过一系列心理护理措施，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗。6.术前健康指导：向患者及家属讲解手术的时间、地点、术前注意事项（如术前禁食8小时、禁饮4小时，术前取下义齿、眼镜、饰品等）。指导患者进行术中配合，如手术时保持头部固定，避免随意转动，如有不适可通过手势向医生示意。告知患者术后可能出现的症状（如眼部肿胀、疼痛、异物感等）及应对方法，让患者做好心理准备。（二）术后护理1.病情观察：术后返回病房，密切观察患者的生命体征，尤其是血压变化，每30分钟测量血压1次，连续测量2小时，待血压平稳后改为每2小时测量1次。观察患者眼睑切口情况，注意有无渗血、渗液，切口敷料是否整洁、固定。观察患者眼部症状，如眼部疼痛、肿胀、视物情况等，询问患者有无头痛、恶心、呕吐等不适。患者术后血压波动在130-140/80-85mmHg之间，切口敷料整洁，无明显渗血渗液，诉眼部轻度胀痛，无其他不适。2.切口护理：保持眼睑切口敷料清洁干燥，避免敷料潮湿、污染。告知患者不要用手揉搓眼部，避免切口裂开或感染。术后第1天换药，观察切口愈合情况，有无红肿、感染迹象。换药时严格遵守无菌操作原则，用生理盐水棉球轻轻擦拭切口周围的渗液，更换无菌敷料。遵医嘱术后3日继续给予左氧氟沙星滴眼液滴左眼，4次/日，同时给予红霉素眼膏涂左眼结膜囊，1次/晚，以预防感染。指导患者正确使用眼药，避免眼药水瓶口接触眼部或睫毛。3.疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，采用数字评分法（NRS）评估疼痛分数，患者术后1小时疼痛评分为3分，属于轻度疼痛。向患者解释疼痛的原因（手术创伤引起），告知疼痛会逐渐减轻。指导患者通过听音乐、聊天等方式分散注意力，缓解疼痛。若疼痛评分超过4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。患者术后疼痛逐渐减轻，术后24小时疼痛评分为1分，未使用镇痛药物。4.出血预防与护理：由于患者有高血压病史，术后需加强出血预防。告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压和眼内压的动作，指导患者咳嗽或打喷嚏时用手按压鼻部。饮食上多食用富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、粗粮等，预防便秘。必要时遵医嘱给予乳果糖口服液口服，保持大便通畅。观察患者切口有无活动性出血，如发现切口敷料渗血较多，及时报告医生进行处理。患者术后未发生明显出血。5.视力与眼部症状观察：术后每日检查患者视力，观察视物情况是否改善。观察患者眼部肿胀程度，术后24-48小时内眼部肿胀较明显，可给予冷敷（用无菌纱布包裹冰袋，敷于眼睑部，每次15-20分钟，每日3-4次），减轻肿胀。术后48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。观察患者有无眼睑闭合不全、眼睑畸形等情况，如有异常及时报告医生。患者术后第1天左眼裸眼视力0.9，矫正视力1.0，视物遮挡感消失；术后24小时眼部肿胀明显，给予冷敷后肿胀有所缓解；术后48小时改为热敷，肿胀逐渐消退，未出现眼睑闭合不全、眼睑畸形等情况。6.饮食与休息护理：术后饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质和维生素，促进切口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，避免食用过硬食物，防止咀嚼时牵拉眼睑切口。鼓励患者多饮水，保持口腔湿润。保证患者充足的睡眠，避免过度用眼，减少看电视、玩手机等电子产品的时间。患者术后饮食、睡眠良好。7.并发症的观察与护理：（1）感染：密切观察患者眼部有无红肿、疼痛加剧、分泌物增多等感染迹象，监测体温变化。若出现感染迹象，及时报告医生，遵医嘱调整抗生素用药。（2）切口愈合不良：观察切口愈合情况，有无裂开、延期愈合等。告知患者避免搔抓切口，保持切口清洁。（3）干眼症：观察患者有无眼部干涩、异物感、烧灼感等症状，术后由于眼部包扎、瞬目减少等原因，可能会出现暂时性干眼症。可遵医嘱给予玻璃酸钠滴眼液滴左眼，4次/日，缓解眼部干涩症状。患者术后未发生上述并发症。8.术后健康指导：向患者及家属讲解术后护理要点，包括切口护理、眼药使用方法、饮食注意事项、休息与活动指导等。告知患者术后1周内避免眼部化妆，避免污水进入眼内。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，防止切口裂开。指导患者按时复查，术后1周、1个月、3个月来院复查，观察切口愈合情况及眼部恢复情况。如有眼部不适，如疼痛加剧、视力下降、视物模糊等，及时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采取了多样化的心理干预措施，如沟通交流、疾病知识讲解、成功案例展示、家庭支持鼓励等，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的焦虑不安转变为积极配合治疗，为手术的顺利进行及术后恢复奠定了良好的心理基础。2.精细化的术前术后护理：术前严格做好眼部准备、术前检查准备及健康指导，确保手术顺利进行；术后密切观察病情变化，加强切口护理、疼痛护理、出血预防及并发症观察等，及时发现并处理问题，促进了患者的术后恢复。患者术后恢复良好，未发生感染、出血、切口愈合不良等并发症，视力恢复至术前矫正水平，视物遮挡感消失。3.多学科协作：在患者的护理过程中，与医生、营养师等多学科人员密切协作，针对患者的高血压病史，共同制定了血压控制方案；根据患者的营养状况，给予了个性化的饮食指导，确保了患者的治疗与护理质量。（二）护理不足1.术后疼痛管理不够精准：虽然患者术后疼痛程度较轻，未使用镇痛药物，但在疼痛评估的频率和疼痛干预的及时性方面还有待提高。如术后仅在返回病房时和术后1小时进行了疼痛评估，未根据患者的疼痛变化情况增加评估次数；对于疼痛缓解的措施，仅给予了分散注意力的方法，未向患者详细介绍其他非药物镇痛方法。2.患者疾病知识宣教的深度和广度不足：虽然向患者及家属讲解了疾病相关知识、手术及术后护理要点，但宣教内容较为笼统，缺乏针对性和系统性。如对于眼睑错构瘤的病因、发病机制等知识讲解较少，患者对疾病的认知还不够深入；术后康复锻炼的指导不够具体，患者对术后如何进行眼部功能锻炼了解不足。3.出院后的延续性护理措施不够完善：虽然告知患者按时复查，但未建立有效的出院后随访机制，无法及时了解患者出院后的恢复情况，不能为患者提供持续的护理指导和支持。（三）改进措施1.优化术后疼痛管理方案：建立规范化的疼痛评估流程，术后每1小时评估疼痛1次，连续评估4小时，待疼痛平稳后改为每4小时评估1次。丰富疼痛干预措施，除了分散注意力外，向患者介绍冷敷、热敷、放松训练等非药物镇痛方法，根据患者的疼痛评分及时采取有效的镇痛措施，提高患者的舒适度。2.加强疾病知识宣教的针对性和系统性：制定详细的疾病知识宣教手册，内容包括疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断方法、治疗方案、预后情况及手术前后的护理要点等。采用口头讲解、图文结合、视频演示等多种方式进行宣教，根据患者的文化程度和理解能力调整宣教内容和方式。增加术后康复锻炼的指导，如指导患者进行眼球运动训练（上下左右转动眼球）、瞬目训