眼睑坏死的护理个案

眼睑坏死的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，因“左上眼睑红肿、疼痛伴破溃1周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”控制血糖，血糖控制情况不佳，空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现左上眼睑红肿，伴轻微疼痛，无瘙痒、畏光、流泪等症状，自行涂抹“红霉素软膏”后症状无缓解。3天前上述症状加重，左上眼睑出现破溃，有黄色脓性分泌物渗出，疼痛加剧，影响睡眠，遂来我院眼科就诊。门诊查体见左上眼睑内侧约1.5-×1.0-皮肤坏死区，边界不清，触痛明显，结膜轻度充血，角膜透明，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。门诊以“左上眼睑坏死伴感染”收入院。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史12年，确诊后初期规律监测血糖，近3年因自觉无明显不适，监测频率减少，药物服用偶尔漏服。否认高血压、高血脂、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认输血史，预防接种史随当地。个人史：生于本地，无长期外地居住史，否认吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史。已婚，配偶及子女健康，家庭关系和睦。（四）体格检查1.一般情况：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。2.眼部检查：双眼视力右眼1.0，左眼0.8。左上眼睑明显红肿，内侧可见1.5-×1.0-皮肤坏死区，呈黑褐色，表面覆盖黄色脓性分泌物，坏死区边界不清，触痛（+），眼睑活动轻度受限。左眼睑结膜轻度充血（++），球结膜无充血水肿，角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏。右眼未见明显异常。眼球运动各方向正常，眼压右眼15mmHg，左眼16mmHg。3.其他系统检查：头颅无畸形，耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞比例82.3%，淋巴细胞比例12.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，糖化血红蛋白8.7%。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐86μmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。C反应蛋白65mg/L，降钙素原0.8ng/ml。左上眼睑分泌物细菌培养+药敏：金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林、万古霉素敏感，对青霉素耐药。2.影像学检查：眼眶CT平扫：左上眼睑软组织肿胀，可见不规则低密度影，边界模糊，眼外肌及视神经未见明显异常，眼眶骨质结构完整。（六）护理评估1.生理功能评估：患者体温升高，存在感染征象；左上眼睑坏死伴感染，疼痛明显，眼睑活动受限；血糖控制不佳，存在糖尿病相关并发症风险。睡眠质量差，食欲减退，营养状况有待改善。2.心理状态评估：患者因眼部疼痛、外观改变及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，精神萎靡，情绪低落，主动沟通意愿不强。3.社会支持评估：患者配偶及子女对其关心照顾周到，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，但患者及家属对眼睑坏死疾病知识及糖尿病血糖管理认知不足。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.眼部感染：与左上眼睑皮肤坏死、金黄色葡萄球菌感染有关。2.急性疼痛：与眼睑坏死组织刺激、感染炎症反应有关。3.体温过高：与眼睑感染引起的全身炎症反应有关。4.焦虑：与疾病疼痛、外观改变及担心预后有关。5.知识缺乏：与对眼睑坏死疾病知识、糖尿病血糖管理及眼部护理知识了解不足有关。6.睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、焦虑情绪有关。7.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲减退、感染消耗增加有关。（二）护理目标1.患者眼部感染得到有效控制，眼睑坏死区域分泌物减少，红肿消退，创面逐渐愈合。2.患者眼部疼痛程度减轻，视觉模拟评分（VAS）由入院时的7分降至3分以下。3.患者体温恢复正常，波动在36.3-37.2℃之间。4.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。5.患者及家属掌握眼睑坏死疾病相关知识、糖尿病血糖管理方法及眼部自我护理技巧。6.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时，睡眠深度增加。7.患者食欲恢复，营养状况得到改善，体重维持稳定或略有增加。（三）护理措施1.眼部感染护理：（1）严格执行无菌操作，每日用无菌生理盐水棉球轻柔擦拭眼睑坏死区域分泌物，动作轻柔，避免损伤健康组织。擦拭顺序从内眦向外眦，每次使用新的棉球。（2）根据医嘱，*局部涂抹敏感抗生素眼膏（头孢唑林眼膏），每日3次，涂抹时将眼膏挤入眼睑内1-2mm，嘱患者闭眼片刻。（3）遵医嘱静脉输注头孢唑林钠2.0g，每8小时一次，确保药物按时足量输入，观察用药后有无不良反应。（4）保持眼部清洁干燥，告知患者勿用手揉眼，防止交叉感染。（5）每日观察眼睑坏死区域大小、颜色、分泌物性状及红肿情况，做好记录。2.疼痛护理：（1）评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每日早晚各评估一次，并记录。（2）创造安静舒适的休养环境，减少外界刺激，指导患者采取舒适体位，避免压迫眼部。（3）遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，若疼痛评分≥5分，及时报告医生调整用药。（4）采用分散注意力的方法，如听轻音乐、与家属聊天等，缓解患者疼痛感受。（5）观察疼痛缓解情况，记录用药效果及不良反应。3.体温管理：（1）密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，体温超过38.5℃时每1小时测量一次，直至体温降至正常。（2）体温超过38.5℃时，给予物理降温，如温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹gu沟等大血管处），避免使用酒精擦浴。（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进代谢产物及毒素排出。（4）保持室内通风，室温控制在22-24℃，湿度50-60%。（5）及时更换汗湿的衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。（6）观察体温变化趋势，若体温持续不降或升高，及时报告医生。4.心理护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解其焦虑的原因，给予心理支持和安慰。（2）向患者详细讲解疾病的病因、治疗方案、护理措施及预后情况，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，增强其治疗信心。（3）鼓励患者表达内心感受，对其情绪反应给予理解和认可，避免否定或忽视患者的情绪。（4）邀请病情好转的患者与其交流经验，分享康复过程，缓解其焦虑情绪。（5）指导患者进行放松训练，如深呼吸、缓慢冥想等，帮助其缓解紧张焦虑状态。5.健康指导：（1）疾病知识指导：向患者及家属讲解眼睑坏死的常见病因、临床表现、治疗原则及可能的并发症，强调及时治疗和护理的重要性。（2）糖尿病管理指导：告知患者血糖控制不佳与眼睑坏死的关系，指导其正确服用降糖药物，不可自行漏服或调整剂量。教会患者使用血糖仪监测空腹及餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，目标空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在<10.0mmol/L。指导患者合理饮食，控制总热量摄入，减少高糖、高脂肪食物，增加膳食纤维摄入。鼓励患者适当运动，如散步、太极拳等，每周至少150分钟中等强度有氧运动，运动时间避开降糖药物作用高峰。（3）眼部护理指导：教会患者及家属正确的眼部清洁方法和涂药技巧，告知其观察眼部病情变化的要点，如出现眼睑红肿加重、分泌物增多、疼痛加剧或视力下降等情况，及时就医。（4）用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知其不可自行停药或更换药物。6.睡眠护理：（1）创造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。（2）指导患者养成良好的睡眠习惯，每日固定作息时间，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动和情绪激动。（3）睡前协助患者完成个人卫生护理，如洗脸、泡脚等，促进睡眠。（4）若患者因疼痛影响睡眠，及时给予止痛药物；若因焦虑难以入睡，给予心理疏导或遵医嘱使用助眠药物。（5）记录患者睡眠情况，包括入睡时间、睡眠时间、睡眠质量等。7.营养护理：（1）评估患者营养状况，监测体重、血红蛋白、血清白蛋白等指标。（2）根据患者口味和营养需求，与营养科医生沟通，制定个性化饮食计划，保证蛋白质、维生素、矿物质等营养素的摄入。鼓励患者进食高蛋白、高维生素食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜水果等。（3）少食多餐，避免一次进食过多，减轻胃肠道负担。（4）观察患者食欲变化，若食欲持续减退，及时报告医生，必要时给予营养支持治疗。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理干预患者于2025年3月10日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，测量生命体征：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。协助患者办理入院手续，安置床位，嘱患者卧床休息，减少活动。遵医嘱采集血常规、血糖、肝肾功能、电解质等实验室检查标本及眼睑分泌物标本送细菌培养。给予无菌生理盐水清洁左上眼睑坏死区域，清除表面脓性分泌物，过程中患者诉疼痛明显，VAS评分为7分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。静脉建立留置针通路，遵医嘱输注头孢唑林钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml，30分钟内滴完。向患者及家属进行初步的健康指导，告知眼部护理的重要性及血糖监测的方法，患者情绪焦虑，反复询问病情预后，责任护士耐心解答，给予心理安慰，鼓励其积极配合治疗。（二）住院期间护理干预（3月11日-3月20日）1.眼部感染护理：每日上午9:00、下午3:00、晚上9:00为患者进行眼部护理，用无菌生理盐水清洁眼睑坏死区域，观察到3月12日患者眼睑坏死区域分泌物较前减少，红肿略有减轻；3月15日坏死区域边界逐渐清晰，黑褐色坏死组织开始脱落，露出新鲜肉芽组织，分泌物明显减少；3月18日肉芽组织生长良好，坏死区域缩小至0.8-×0.5-；3月20日坏死区域基本愈合，仅遗留少量浅表瘢痕。期间严格执行无菌操作，未发生交叉感染。2.疼痛护理：每日早晚对患者进行VAS疼痛评分，3月11日评分降至5分，3月13日降至3分，3月15日以后评分维持在2分以下，患者诉疼痛明显缓解，睡眠时无明显疼痛干扰。3月16日遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。3.体温管理：3月11日患者体温波动在37.5-38.0℃之间，继续每4小时监测体温，给予温水擦浴2次，鼓励多饮水。3月12日体温降至37.2℃，3月13日以后体温维持在36.3-37.0℃之间，恢复正常，改为每日监测体温2次。4.血糖管理：入院后请内分泌科医生会诊，根据患者血糖情况调整降糖方案，将格列齐特缓释片调整为80mgqd，继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid。责任护士教会患者使用血糖仪监测血糖，每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖变化。3月10日空腹血糖10.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L；3月12日空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L；3月15日空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.8mmol/L；3月20日空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，血糖逐渐控制在目标范围内。期间指导患者合理饮食，避免食用高糖食物，如糖果、甜点等，增加蔬菜摄入，每日主食控制在250-300g。鼓励患者每日下午进行30分钟散步运动，运动后监测血糖，无低血糖发生。5.心理护理：住院期间责任护士每日与患者沟通交流，了解其心理状态。3月12日患者情绪较前好转，能主动询问治疗x；3月15日患者看到眼睑坏死区域逐渐愈合，焦虑情绪明显缓解，开始与同病房患者交流；3月18日患者精神状态良好，对康复充满信心。期间邀请内分泌科护士为患者讲解糖尿病并发症的预防知识，增强其对疾病的认知。6.睡眠与营养护理：通过创造良好的睡眠环境、指导患者养成良好睡眠习惯及控制疼痛等措施，患者睡眠质量逐渐改善，3月12日起每晚睡眠时间达到6-7小时，3月15日以后达到7-8小时。营养方面，患者食欲逐渐恢复，3月12日能正常进食三餐，3月15日体重较入院时增加0.5kg，血红蛋白、血清白蛋白等指标在3月18日复查时均在正常范围内。（三）出院前护理干预（3月21日-3月22日）3月21日对患者进行出院前评估，左上眼睑坏死区域已完全愈合，无红肿、分泌物，视力恢复至左眼0.9，右眼1.0。血糖控制稳定，空腹血糖6.3mmol/L，餐后2小时血糖8.2mmol/L。患者精神状态良好，焦虑情绪消失，能熟练掌握血糖监测方法及眼部自我护理技巧。责任护士为患者及家属进行详细的出院指导，包括：（1）继续遵医嘱服用降糖药物，不可自行调整剂量，定期监测血糖，每周至少监测3天空腹及餐后2小时血糖，每月到医院复查糖化血红蛋白。（2）眼部护理：继续*局部涂抹头孢唑林眼膏2天，每日2次，注意眼部清洁，避免用手揉眼，若出现眼睑红肿、疼痛、分泌物增多或视力下降等情况，及时就医。（3）饮食指导：坚持糖尿病饮食，控制总热量摄入，合理搭配食物，戒烟限酒。（4）运动指导：每日坚持适量运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动，运动时随身携带糖果，防止低血糖发生。（5）定期复查：出院后1周、1个月、3个月到眼科门诊复查，观察眼睑愈合情况及眼部有无异常。3月22日患者办理出院手续，责任护士协助患者整理物品，告知出院后注意事项，留下联系电化，方便患者及家属咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的精心治疗和护理。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对该患者的精心护理，患者眼部感染得到有效控制，左上眼睑坏死区域于住院12天后完全愈合，疼痛缓解，体温恢复正常，血糖控制在目标范围内。患者焦虑情绪得到缓解，掌握了眼睑坏死疾病相关知识、糖尿病血糖管理方法及眼部自我护理技巧，睡眠质量和营养状况得到改善，顺利出院。出院1周后电hua随访，患者眼睑愈合良好，无不适症状，血糖监测结果稳定，能严格遵医嘱服药和进行自我护理。（二）护理亮点分析1.多学科协作：入院后及时请内分泌科医生会诊，共同制定降糖方案，实现了眼科与内分泌科的紧密协作，有效控制了患者的血糖，为眼睑坏死的愈合创造了良好条件。2.个性化护理：根据患者的具体病情、心理状态和营养需求，制定了个性化的护理计划和措施，如针对患者的焦虑情绪，采取了心理疏导、经验分享、放松训练等多种方法；针对血糖控制不佳，制定了详细的饮食和运动指导计划，提高了护理的针对性和有效性。3.细致的病情观察：每日密切观察患者眼睑坏死区域的变化、体温、疼痛程度及血糖变化，及时发现问题并报告医生调整治疗护理方案，确保了治疗护理的及时性和准确性。（三）护理不足与原因分析1.早期疼痛评估不够及时：患者入院时疼痛明显，但在入院初期仅在患者主诉疼痛时进行评估，未做到定时评估，导致对疼痛变化的掌握不够全面。原因分析：对疼痛评估的重要性认识不足，未严格执行疼痛评估制度。2.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患