眼睑肉芽肿的护理个案

眼睑肉芽肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，45岁，农民，因“右眼上睑肿物渐进性增大3月余”于2025年7月10日收入我院眼科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族遗传性疾病史。入院时神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因发现右眼上睑近睑缘处出现一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒及红肿症状，未予重视。此后肿物逐渐增大，目前约花生米大小，睁眼时轻度遮挡视线，偶有异物感，无分泌物增多、畏光流泪等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右眼上睑肉芽肿”收入院。自发病以来，患者精神食欲尚可，体重无明显变化。（三）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。身高160-，体重62kg。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0。眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计测量）。右眼上睑近睑缘中外1/3处可触及一大小约0.8-×1.2-肿物，质地中等偏硬，边界尚清，活动度可，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃及色素沉着。眼睑闭合功能正常，睑缘无充血、鳞屑，睫毛生长整齐。结膜轻度充血（+），角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏。晶状体透明，玻璃体未见明显混浊，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。左眼眼部检查未见明显异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血功能正常。3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，肝肾功能指标均正常。4.传染病筛查：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。5.眼部B超：右眼上睑皮下可见一低回声结节，大小约0.9-×1.3-，边界清晰，形态规则，内部回声均匀，后方回声无明显增强或衰减，CDFI示其内可见少量血流信号。眼球结构正常，眼轴长度23.5mm，玻璃体未见明显异常回声。6.裂隙灯显微镜检查：右眼上睑肿物位于睑板腺开口处附近，睑板腺开口轻度堵塞，挤压睑缘无明显分泌物溢出。角膜上皮完整，前房角开放，虹膜纹理清晰，晶状体无混浊。（五）心理社会评估患者文化程度为初中，对眼睑肉芽肿疾病知识了解较少，担心肿物性质及手术效果，害怕术后留疤影响外观，存在焦虑情绪。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理工作。患者家庭经济条件一般，对治疗费用无明显担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与手术创伤有关。2.焦虑：与担心疾病预后、手术效果及外观影响有关。3.知识缺乏：缺乏眼睑肉芽肿疾病相关知识、手术前后注意事项及术后护理知识。4.有感染的风险：与手术切口、眼部卫生不良有关。5.有出血的风险：与手术创伤、患者凝血功能异常（潜在）有关。6.自我形象紊乱：与眼睑肿物及术后暂时外观改变有关。（二）护理目标1.患者术后疼痛评分≤3分（采用数字评分法，0-10分），疼痛症状得到有效缓解。2.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。3.患者及家属能掌握眼睑肉芽肿疾病相关知识、手术前后注意事项及术后护理方法，知晓率达90%以上。4.患者术后未发生眼部感染，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。5.患者术后未发生明显出血，切口敷料干燥清洁。6.患者能正确认识术后外观改变，自我接纳程度提高，情绪稳定。（三）护理措施计划1.疼痛护理：①术后密切观察患者疼痛情况，每2小时评估一次疼痛评分；②遵医嘱给予冷敷，术后24小时内采用冰袋冷敷右眼上睑，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻疼痛和肿胀；③疼痛明显时遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）口服；④指导患者放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，缓解疼痛。2.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，给予心理支持和安慰；②向患者详细讲解眼睑肉芽肿的疾病性质、手术方法、手术成功率及术后恢复情况，展示同类疾病患者术后恢复良好的案例，增强其治疗信心；③鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪；④创造安静舒适的住院环境，保证患者充足的休息和睡眠。3.知识宣教：①入院时向患者及家属发放眼睑肉芽肿疾病宣传手册，讲解疾病的病因、临床表现、诊断方法及治疗原则；②术前向患者及家属详细介绍手术名称、手术过程、术前准备内容（如术前禁食禁水时间、眼部清洁方法等）、术中配合要点及术后可能出现的情况；③术后指导患者及家属眼部护理方法，如切口敷料更换、眼药水使用方法、眼部卫生注意事项等；④出院前向患者及家属强调出院后注意事项，如休息、饮食、用药、复诊时间等。4.感染预防护理：①术前严格执行眼部清洁消毒，遵医嘱给予抗生素眼药水（如左氧氟沙星滴眼液）点眼，每日4次，连续3天；②手术过程中严格遵守无菌操作原则；③术后保持眼部清洁干燥，避免用手揉眼，指导患者正确更换切口敷料，观察切口有无红肿、渗液等感染迹象；④遵医嘱术后给予抗生素眼药水及眼膏点眼，预防感染；⑤保持病房环境清洁，定期开窗通风，减少探视人员。5.出血预防护理：①术前完善凝血功能检查，确保凝血功能正常；②术后密切观察切口敷料有无渗血、渗液，如有异常及时报告医生处理；③指导患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压和眼内压的动作；④术后24小时内避免剧烈活动，卧床休息时适当抬高头部，减轻眼部充血；⑤遵医嘱术后给予止血药物（如氨甲环酸片）口服，预防出血。6.自我形象紊乱护理：①与患者沟通时关注其情绪变化，及时给予心理疏导，帮助患者正确认识术后外观改变是暂时的，随着切口愈合会逐渐改善；②鼓励患者术后适当进行自我修饰，增强自信心；③向患者说明术后瘢痕会逐渐淡化，必要时可在术后恢复期给予抗瘢痕治疗，减轻患者对外观的担忧。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年7月10日10:00入院，责任护士热情接待患者，引导其至病房，协助办理入院手续。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士。测量患者生命体征，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，记录于护理单。协助患者完成全身及眼部专科检查，收集检查结果。与患者进行沟通，了解其心理状态，患者表示担心手术效果及术后留疤，存在明显焦虑情绪。责任护士耐心倾听患者顾虑，向其详细讲解眼睑肉芽肿疾病知识及手术相关情况，给予心理安慰，缓解其焦虑情绪。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液点右眼，每日4次，指导患者正确的点眼方法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼5-10分钟，避免药液流出。告知患者术前需禁食禁水8小时，拟于次日上午行手术治疗。（二）术前护理（7月11日）患者术前禁食禁水，于6:00测量生命体征，体温36.4℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/78mmHg。责任护士协助患者完成术前准备：①眼部清洁：用生理盐水冲洗右眼结膜囊，消毒眼睑周围皮肤；②遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，镇静催眠；③更换手术衣，佩戴手术帽。术前再次与患者沟通，给予心理支持，鼓励患者放松心情，积极配合手术。8:30患者由手术室护士接往手术室，行“右眼上睑肉芽肿切除术”。（三）术后护理（7月11日-7月15日）1.术后返回病房（7月11日10:00）：患者手术顺利，历时约40分钟，返回病房时神志清楚，精神状态尚可。右眼上睑覆盖无菌纱布敷料，无渗血渗液。责任护士立即测量生命体征，体温36.6℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg。协助患者取平卧位，头偏向一侧，避免压迫术眼。告知患者术后注意事项：避免用手揉眼，保持敷料清洁干燥，避免剧烈活动。遵医嘱给予冰袋冷敷右眼上睑，每次15分钟，间隔30分钟后再次冷敷，共冷敷3次。术后1小时评估患者疼痛情况，患者诉术眼有轻微胀痛感，疼痛评分2分，无需使用止痛药物。指导患者进行深呼吸放松训练，缓解疼痛。2.术后第一天（7月12日）：患者晨起精神状态良好，生命体征平稳。拆除右眼上睑敷料，可见切口无红肿、渗液，边缘整齐。裂隙灯检查：结膜轻度充血，角膜透明，前房清。遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液点右眼，每日4次；红霉素眼膏涂右眼结膜囊，每晚1次。指导患者正确使用眼药水和眼膏，强调眼部卫生。患者诉术眼胀痛感明显减轻，疼痛评分1分。鼓励患者适当下床活动，但避免剧烈运动。饮食给予清淡易消化食物，避免辛辣刺激性食物。3.术后第二天（7月13日）：患者生命体征正常，术眼无明显疼痛不适。切口愈合良好，无感染迹象。结膜充血较前减轻。责任护士与患者沟通，患者表示对术后恢复情况满意，焦虑情绪明显缓解。继续给予眼部用药护理，指导患者进行眼部功能锻炼，如缓慢睁眼、闭眼训练，促进眼睑功能恢复。告知患者术后可能出现的肿胀高峰期为术后24-48小时，目前肿胀已逐渐消退，无需担心。4.术后第三天（7月14日）：患者术眼切口无红肿，愈合良好，结膜充血基本消退。患者无特殊不适，饮食睡眠正常。责任护士向患者及家属讲解术后拆线相关知识，告知其明日将进行拆线，指导患者拆线前避免眼部沾水，防止感染。5.术后第四天（7月15日）：患者晨起后生命体征平稳，术眼无疼痛、异物感等不适。医生为患者行右眼上睑切口拆线，拆线过程顺利，患者无明显不适。拆线后检查切口愈合良好，无瘢痕增生迹象。遵医嘱继续给予左氧氟沙星滴眼液点右眼2天，预防感染。责任护士指导患者拆线后眼部护理方法：仍需保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免长时间用眼疲劳，外出时可佩戴太阳镜，防止灰尘进入眼内。（四）出院护理（7月16日）患者术后恢复良好，右眼上睑切口愈合良好，无红肿、渗液，结膜无充血，视力恢复至术前水平。患者及家属对治疗护理效果满意，无焦虑情绪。责任护士为患者办理出院手续，详细告知出院后注意事项：①休息与活动：出院后1周内避免剧烈运动、重体力劳动，保证充足睡眠，避免长时间看电视、玩手机等用眼疲劳；②饮食指导：清淡饮食，多吃富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等，避免辛辣刺激性食物；③用药指导：继续使用左氧氟沙星滴眼液点右眼，每日4次，连续2天后停药；④复诊指导：出院后1周、1个月分别到眼科门诊复诊，如出现术眼红肿、疼痛、视力下降、分泌物增多等异常情况，及时就诊；⑤瘢痕护理：术后切口瘢痕处可涂抹硅酮凝胶，每日2次，连续使用3个月，预防瘢痕增生。为患者发放出院指导手册，留下科室联系电化，方便患者随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理针对性强：患者入院时存在明显焦虑情绪，责任护士通过主动沟通，了解其焦虑的原因主要是担心手术效果和术后外观，针对性地给予疾病知识讲解和心理支持，展示同类患者术后恢复案例，有效缓解了患者的焦虑情绪，使其能够积极配合治疗护理。2.疼痛护理及时有效：术后采用冰袋冷敷结合放松训练的方法，有效减轻了患者的疼痛症状，患者术后疼痛评分始终控制在3分以内，未使用止痛药物，减少了药物不良反应的发生。3.感染预防措施到位：从术前眼部清洁消毒、术中无菌操作到术后眼部护理、用药指导，严格执行感染预防措施，患者术后未发生眼部感染，切口愈合良好。4.健康宣教全面细致：采用多种形式（口头讲解、宣传手册、示范操作）向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术前后注意事项、术后护理方法等，患者及家属对知识的知晓率达95%以上，能够正确掌握术后护理技能。（二）护理不足1.术后眼部功能锻炼指导不够系统：虽然在术后第二天指导患者进行了睁眼、闭眼训练，但缺乏系统的锻炼计划和时间安排，患者对锻炼的重要性认识不足，锻炼的积极性不高。2.出院后随访机制不够完善：目前仅告知患者复诊时间和联系电化，缺乏主动随访措施，无法及时了解患者出院后的恢复情况和遇到的问题，不利于患者的后续康复。3.对患者术后瘢痕护理的重视程度不够：虽然在出院时指导患者使用硅酮凝胶预防瘢痕增生，但未详细讲解瘢痕增生的危险因素、硅酮凝胶的正确使用方法及效果评估，患者可能对瘢痕护理的依从性不高。（