眼眶炎性假瘤的护理个案

眼眶炎性假瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“右眼红肿、疼痛伴视力下降1周”于2025年8月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史及外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便无异常。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现右眼上睑红肿，伴轻微疼痛，呈胀痛感，无放射痛，自行涂抹“红霉素眼膏”后症状无缓解。3天前症状加重，右眼红肿范围扩大至下睑及颞侧面部，疼痛加剧，影响睡眠，同时出现右眼视力下降，视物模糊，伴畏光、流泪症状。为求进一步诊治，遂来我院眼科就诊，门诊以“右眼眼眶炎性假瘤？”收入院。入院时症见：右眼上下睑红肿明显，睑裂变小，球结膜充血水肿（+++），角膜透明，前房深浅正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼底检查可见视乳头边界清，色淡红，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常。右眼眼球运动受限，向各方向转动均感疼痛，尤以向上及向外转动时明显。（三）辅助检查1.视力检查：右眼视力0.3，左眼视力1.0，矫正后右眼视力0.4，左眼视力1.0。2.眼压检查：右眼眼压23mmHg，左眼眼压18mmHg（正常范围10-21mmHg）。3.眼眶CT检查：右眼眼眶内脂肪间隙模糊，眼外肌增粗，以右眼内直肌、外直肌明显，肌腹增粗，肌腱附着处正常，眼眶壁无骨质破坏，泪腺未见明显肿大，增强扫描可见增粗眼外肌明显强化。4.眼眶MRI检查：右眼眼眶内见不规则软组织信号影，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描呈中度强化，眼外肌受侵犯，视神经未见明显受压移位，颅内结构未见异常。5.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）25mg/L（正常范围0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（正常范围女性0-20mm/h）。免疫球蛋白、抗核抗体谱等检查未见明显异常。（四）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者右眼疼痛评分为6分（0-10分，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛），疼痛主要集中在眼眶周围，呈持续性胀痛，夜间加重。2.视力与视觉功能评估：右眼视力下降，视物模糊，畏光、流泪，影响日常生活活动，如阅读、行走等。左眼视力正常。3.心理状态评估：患者因眼部症状明显，担心视力无法恢复，出现焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分（标准分≥50分为有焦虑症状），表现为情绪紧张、易烦躁，对治疗效果持怀疑态度。4.自理能力评估：采用Barthelx评分，患者评分为85分（总分100分，60-99分为轻度依赖），主要因右眼红肿疼痛、视力下降，在洗脸、化妆等眼部相关自理活动时需他人协助。5.营养状况评估：患者食欲正常，体重无明显变化，皮肤弹性良好，血清白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），营养状况良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与眼眶炎症刺激有关。2.视力障碍：与眼眶炎性假瘤导致眼外肌增粗、眼球运动受限及炎症刺激有关。3.焦虑：与担心疾病预后、视力恢复情况有关。4.知识缺乏：与对眼眶炎性假瘤的疾病知识、治疗方案及护理要点不了解有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与眼部红肿、结膜充血水肿，易发生皮肤破损或感染有关。6.有受伤的风险：与右眼视力下降、视物模糊有关。（二）护理目标1.患者右眼疼痛评分降至3分以下，疼痛得到有效缓解。2.患者右眼视力稳定或有所提高，畏光、流泪等症状减轻或消失。3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗与护理。4.患者能掌握眼眶炎性假瘤的疾病知识、治疗方案及自我护理要点。5.患者眼部皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。6.患者住院期间无跌倒、碰撞等受伤事件发生。（三）护理措施计划针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：遵医嘱给予抗炎镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用冷敷等物理方法缓解疼痛；创造安静舒适的休息环境，减少外界刺激。2.视力保护与眼部护理：密切观察视力变化，定期进行视力、眼压检查；指导患者避免强光刺激，外出时佩戴墨镜；保持眼部清洁，避免用手揉眼，防止感染。3.心理护理：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉求；向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者治疗信心；指导患者采用放松训练等方法缓解焦虑情绪。4.健康宣教：通过口头讲解、发放宣传资料等方式，向患者及家属介绍眼眶炎性假瘤的病因、临床表现、治疗方法、预后及护理要点；指导患者正确用药，告知药物的用法、用量及注意事项。5.皮肤护理：保持眼部皮肤清洁干燥，每日用生理盐水清洁眼部周围皮肤；观察眼部皮肤情况，如出现红肿加重、破损等及时处理。6.安全护理：对患者进行安全评估，在病房内设置安全警示标识；协助患者完成日常生活活动，避免患者单独行动；将常用物品放置在患者易于取用的位置。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预入院当日，患者右眼疼痛评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。服药后30分钟，巡视患者，患者诉疼痛有所缓解，评分为4分。指导患者采用冷敷的方法缓解疼痛，取无菌纱布包裹冰袋，置于右眼眼眶周围，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤皮肤。同时，保持病房安静，调节室温至22-24℃，光线柔和，减少噪音刺激，为患者创造舒适的休息环境。8月12日，患者诉疼痛较前明显缓解，评分为3分，遵医嘱继续服用布洛芬缓释胶囊。护理人员每日定时评估患者疼痛情况，记录疼痛评分及缓解措施的效果。8月15日，患者右眼疼痛评分降至2分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊，继续采用冷敷方法缓解轻微疼痛。（二）视力保护与眼部护理干预1.视力监测：每日为患者进行视力检查，记录视力变化情况。入院时右眼视力0.3，8月13日复查右眼视力0.4，8月18日复查右眼视力0.5，视力逐渐改善。每周进行2次眼压检查，入院时右眼眼压23mmHg，8月12日复查右眼眼压20mmHg，恢复至正常范围，后续复查眼压均维持在正常水平。2.眼部清洁与保护：每日用生理盐水为患者清洁右眼眼部周围皮肤及结膜囊，操作时动作轻柔，避免损伤角膜及结膜。指导患者避免用手揉眼，防止眼部感染。为患者提供墨镜，外出时佩戴，避免强光刺激眼睛。保持眼部敷料清洁干燥，如有渗液及时更换。3.眼球运动护理：患者右眼眼球运动受限，指导患者进行适当的眼球运动训练，如缓慢地向上下左右方向转动眼球，每个方向停留3-5秒，每日3次，每次10-15分钟，以促进眼球运动功能的恢复。训练过程中，密切观察患者有无疼痛加重等不适，如有不适立即停止训练。（三）用药护理干预患者入院后，遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，用于抗炎治疗。护理人员严格按照医嘱执行用药，确保药物剂量准确，输液速度适宜。用药前向患者及家属讲解药物的作用、用法、用量及可能出现的不良反应，如血糖升高、血压升高、消化道不适、向心性肥胖等。用药期间，密切监测患者的生命体征及血糖、血压变化，每日测量血压2次，每周监测血糖1次。8月14日，患者诉胃部不适，出现恶心症状，遵医嘱给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次，症状缓解。8月20日，根据患者病情好转情况，遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠剂量调整为20mg静脉滴注，每日1次，逐渐减量。同时，遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液滴右眼，每日4次，预防眼部感染。指导患者正确滴眼药水的方法：洗净双手，取坐位或卧位，头向后仰，拉开下眼睑，将眼药水滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼1-2分钟，避免药液流出。告知患者滴眼药水时瓶口不要接触眼部，防止污染药液。（四）心理护理干预入院初期，患者焦虑情绪明显，SAS评分55分。护理人员主动与患者沟通交流，每日抽出30分钟左右的时间与患者谈心，耐心倾听患者的担忧和顾虑，给予情感支持和安慰。向患者详细讲解眼眶炎性假瘤的疾病知识，说明该病是一种良性疾病，通过积极治疗大部分患者预后良好，视力可以得到恢复或改善。向患者介绍治疗成功的案例，让患者与恢复期的患者进行交流，分享治疗经验，增强患者的治疗信心。指导患者采用深呼吸放松训练的方法缓解焦虑情绪：取舒适体位，闭上眼睛，缓慢深呼吸，吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，每次训练10-15分钟，每日2次。8月15日，对患者进行SAS评分，评分为45分，焦虑情绪明显缓解。患者能主动与护理人员交流病情，积极配合治疗与护理。（五）健康宣教干预1.疾病知识宣教：通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍眼眶炎性假瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。告知患者该病的病因尚不明确，可能与免疫反应有关，常见症状包括眼部红肿、疼痛、视力下降、眼球运动受限等，治疗以糖皮质激素为主，部分患者可能需要手术治疗。2.用药知识宣教：详细告知患者所用药物的名称、用法、用量、作用及注意事项。强调糖皮质激素需严格按照医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，以免引起病情反复或不良反应。告知患者服用奥美拉唑肠溶胶囊的目的是保护胃黏膜，预防糖皮质激素引起的消化道不适。3.出院后自我护理宣教：指导患者出院后注意休息，避免过度劳累；保持眼部清洁，避免用手揉眼；避免强光刺激，外出时佩戴墨镜；饮食清淡，避免辛辣刺激性食物，多吃富含维生素的新鲜蔬菜水果；遵医嘱按时服药，定期复查视力、眼压及眼眶影像学检查；如出现眼部红肿、疼痛加重、视力下降等情况，及时就诊。（六）皮肤护理干预每日观察患者右眼眼部皮肤情况，检查皮肤有无红肿、破损、渗液等。保持眼部皮肤清洁干燥，每日用生理盐水清洁眼部周围皮肤2次。指导患者避免使用刺激性的护肤品或化妆品。患者入院时右眼上下睑红肿明显，经过治疗和护理后，8月15日眼部红肿逐渐消退，皮肤完整，无破损、感染等情况发生。（七）安全护理干预对患者进行安全评估，因患者右眼视力下降，存在跌倒、碰撞等受伤风险。在病房内设置“小心跌倒”“小心碰撞”等安全警示标识；将患者常用的物品如水杯、毛巾、手机等放置在床头柜上，便于患者取用；协助患者完成洗脸、刷牙、进食等日常生活活动，避免患者单独行动。夜间巡视时，注意保持病房地面干燥，打开夜灯，为患者提供安全的行走环境。患者住院期间未发生跌倒、碰撞等受伤事件。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个体化：针对患者的疼痛情况，采用药物治疗与物理治疗相结合的方法，及时评估疼痛缓解效果，根据病情变化调整护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状。2.视力监测与保护到位：每日进行视力检查，每周监测眼压，及时发现视力变化情况，采取有效的眼部保护措施，促进了患者视力的恢复。3.心理护理针对性强：通过与患者沟通交流，了解患者的心理需求，采用多种心理干预方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康宣教全面细致：从疾病知识、用药知识到出院后自我护理，进行了全面的健康宣教，提高了患者及家属对疾病的认识和自我护理能力。（二）护理不足1.眼球运动训练指导不够细致：在指导患者进行眼球运动训练时，虽然告知了训练方法和注意事项，但对患者训练过程中的动作规范性关注不够，部分患者训练动作不够标准，可能影响训练效果。2.糖皮质激素不良反应监测不够全面：虽然监测了患者的血压、血糖及消化道症状，但对患者的体重变化、皮肤状况（如痤疮、多毛等）监测不够及时，未能全面掌握糖皮质激素的不良反应情况。3.出院随访计划不够完善：出院时虽然告知了患者复查时间和注意事项，但未制定详细的出院随访计划，如随访方式、随访内容等，可能影响患者出院后的延续性护理。（三）改进措施1.加强眼球运动训练指导：在患者进行眼球运动训练时，护理人员应在旁指导，纠正不规范的动作，确保训练方法正确、有效。可以采用示范讲解、视频教学等方式，让患者更直观地了解训练动作要领。同时，根据患者的病情恢复情况，逐渐增加训练强度和时间。2.完善糖皮质激素不良反应监测：制定糖皮质激素不良反应监测表，内容包括血压、血糖、体重、消化道症状、皮肤状况、情绪变化等，每日进行监测并记录。每周对监测结果进行总结分析，及时发现问题并采取相应的干预措施。对于出现的不良反应，及时与医生沟通，调整治疗方案。3.制定详细的出院随访计划：出院前为患者制定个性化的出院随访计划，明确随访时间（出院后1周、2周、1个月、3个月）、随访方式（电hua随访、门诊随访）及随访内容（视力、眼压、眼部症状