眼内炎的护理个案

眼内炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，68岁，农民，因“右眼白内障术后5天，眼红、眼痛伴视力下降1天”于2025年9月10日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；高血压病史8年，血压最高达160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，否认眼部外伤及其他手术史。（二）主诉与现病史患者缘于5天前在当地医院行“右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体植入术”，术后给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼（q2h），术后第3天复查时视力为右眼0.5，眼部无明显不适。1天前无明显诱因出现右眼红、肿、疼痛，伴视力急剧下降，仅能辨手动，伴畏光、流泪，无头痛、恶心呕吐，无发热。为求进一步诊治来我院急诊，门诊以“右眼化脓性眼内炎”收入院。自发病以来，患者精神差，食欲减退，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病病史10年，血糖控制欠佳；高血压病史8年，血压控制稳定。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部检查：右眼视力：手动/眼前；左眼视力：0.8。右眼眼睑红肿明显，睑结膜充血水肿（+++），球结膜混合充血（+++），角膜水肿混浊，前房深度可，前房内可见大量黄白色脓性分泌物，Tyndall征（++++），瞳孔直径约2mm，对光反射迟钝，人工晶状体位置正常，眼底窥不入。左眼眼睑无红肿，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，Tyndall征阴性，瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，眼底检查未见明显异常。眼压：右眼28mmHg，左眼15mmHg。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85.2%，淋巴细胞比例12.3%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。降钙素原（PCT）：0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）。血糖：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。2.眼部检查：眼部B超：右眼玻璃体腔内可见密集点状回声，伴部分条索状回声，视网膜未见明显脱离征象。眼前段光学相干断层扫描（OCT）：右眼角膜上皮水肿，前房内可见高反射信号，虹膜表面不光滑，人工晶状体表面可见点状高反射。3.病原学检查：急诊行右眼前房穿刺术，抽取前房液0.2mL送细菌培养+药敏试验，同时行涂片检查。涂片检查提示革兰阳性球菌。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与眼内炎症刺激有关。2.视力障碍：与眼内炎导致角膜水肿、前房积脓、玻璃体混浊有关。3.感染风险：与眼内炎症扩散、糖尿病免疫力下降有关。4.焦虑：与视力急剧下降、担心疾病预后有关。5.知识缺乏：与对眼内炎疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。6.潜在并发症：角膜溃疡、视网膜脱离、眼球萎缩等。（二）护理目标1.短期目标（入院3天内）：患者右眼疼痛评分由入院时的7分（数字评分法）降至3分以下。右眼炎症得到初步控制，前房积脓减少，角膜水肿减轻。患者血糖控制在空腹7.0mmol/L以下，餐后2小时10.0mmol/L以下。患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗与护理。2.长期目标（住院期间及出院时）：患者右眼炎症完全控制，感染治愈。视力得到最大程度恢复，避免严重并发症发生。患者掌握眼内炎的相关知识及自我护理方法。患者情绪稳定，对疾病预后有合理认知。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：入院时采用数字评分法（NRS）评估患者右眼疼痛程度为7分，呈持续性胀痛，伴畏光、流泪。每4小时评估一次疼痛评分，并记录于护理单上，观察疼痛变化趋势。2.体位护理：指导患者采取半坐卧位，头偏向右侧，以减轻眼部充血，缓解疼痛。避免低头、弯腰、用力咳嗽等增加眼压的动作，防止疼痛加重。3.环境护理：保持病室安静、整洁，光线柔和，避免强光刺激。拉上窗帘，使用眼罩保护右眼，减少外界刺激引起的疼痛。4.药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（q12h）缓解疼痛，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。同时，积极控制眼内炎症，遵医嘱快速滴用抗生素及糖皮质激素滴眼液，从根本上减轻炎症刺激导致的疼痛。5.心理护理：与患者沟通交流，倾听其感受，给予心理支持。向患者解释疼痛的原因及缓解方法，分散其注意力，如听轻音乐、与家属聊天等，减轻疼痛带来的不适。经过护理，入院第2天患者疼痛评分降至4分，第3天降至2分，疼痛得到有效控制。（二）视力障碍护理1.视力监测：每日监测患者双眼视力，重点观察右眼视力变化情况。入院时右眼视力为手动/眼前，每日用视力表及眼前手动、光感等方法进行评估，并记录。2.眼部保护：由于患者右眼视力严重下降，行动不便，需加强安全护理。病室内物品摆放整齐，避免障碍物；协助患者日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，防止跌倒、碰撞等意外发生。告知患者不要用手揉右眼，防止角膜损伤及感染扩散。3.病情观察：密切观察右眼眼部症状变化，如眼睑红肿、结膜充血、角膜水肿、前房积脓等情况。每日行眼部检查，记录角膜透明度、前房深度、积脓量、瞳孔对光反射等指标，及时发现病情变化。4.治疗配合：协助医生进行眼部治疗操作，如前房穿刺术、玻璃体腔注药术等。术前向患者解释操作目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪；术中配合医生固定头部，保持眼部不动；术后观察眼部有无出血、疼痛加剧等情况。遵医嘱准确滴用各种滴眼液，严格执行用药时间和剂量，确保药物疗效。（三）感染控制护理1.眼部护理：严格执行眼部护理操作规范，防止交叉感染。滴眼前洗手，使用无菌棉签分开上下眼睑，滴眼液瓶口避免接触眼部及睫毛。对于右眼分泌物较多者，用无菌生理盐水棉签轻柔擦拭，从内眦向外眦方向，每次使用一根新的棉签，避免反复擦拭。眼药膏应在睡前使用，涂药时将药膏挤入下穹窿部，避免直接涂在角膜上。2.用药护理：遵医嘱给予全身及*局部抗感染治疗。全身应用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100mL中静脉滴注（qd），用药前严格执行皮试，皮试阴性后方可使用。静脉滴注时注意观察有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无胃肠道不适。*局部给予妥布霉素滴眼液（q1h）、左氧氟沙星滴眼液（q1h）、地塞米松滴眼液（q2h）点右眼，每种滴眼液之间间隔5-10分钟。玻璃体腔注药术后给予万古霉素0.5mg玻璃体腔内注射，术后密切观察眼部反应。3.血糖控制：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳会影响感染的愈合。遵医嘱监测血糖，每日测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖结果调整降糖药物剂量。指导患者合理饮食，控制主食摄入量，避免高糖、高脂肪食物，多吃蔬菜、适量水果。鼓励患者适当活动，如床边散步，但避免剧烈运动。入院后将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid，血糖逐渐控制在空腹6.5-7.0mmol/L，餐后2小时8.0-9.5mmol/L。4.环境管理：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟。定期进行空气消毒，采用紫外线照射消毒，每日1次，每次60分钟，消毒时注意保护患者眼睛及皮肤。限制探视人员，减少交叉感染机会。（四）焦虑护理1.心理评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为65分，属于中度焦虑。与患者沟通，了解其焦虑的原因主要是担心视力无法恢复、疾病预后不良以及治疗过程中的疼痛等。2.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听其诉求，给予情感支持。向患者详细介绍眼内炎的病因、治疗方案、预后情况以及成功案例，增强其治疗信心。告知患者治疗过程中可能出现的不适及应对方法，让患者有心理准备。3.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，帮助患者缓解焦虑情绪。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等。每日定时协助患者进行训练，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张焦虑情绪。经过护理，入院第5天再次评估SAS评分，降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解眼内炎的相关知识，包括病因、临床表现、治疗方法、并发症及预防措施等。发放健康教育手册，用通俗易懂的语言进行解释，避免使用专业术语过多，确保患者及家属能够理解。2.用药指导：详细告知患者及家属所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应。指导患者正确滴用滴眼液，示范操作方法，让患者及家属进行回示教，确保掌握。告知患者按时按量用药，不可自行增减剂量或停药。3.生活指导：指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼，防止感染。保持充足的睡眠，避免劳累。饮食宜清淡、易消化，富含维生素和蛋白质，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鸡蛋等，避免辛辣刺激性食物。戒烟酒，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致眼压升高。4.复查指导：告知患者出院后需定期复查，复查时间为出院后1周、2周、1个月、3个月。复查项目包括视力、眼压、眼部B超、眼前段OCT等。如出现眼部疼痛加剧、视力突然下降、眼红加重、分泌物增多等情况，应及时就诊。（六）并发症预防护理1.角膜溃疡：密切观察角膜情况，每日检查角膜透明度、有无缺损等。保持眼部清洁，避免角膜损伤。遵医嘱使用促进角膜修复的药物，如重组人表皮生长因子滴眼液（q4h）。如发现角膜出现灰白色混浊、缺损等溃疡征象，及时报告医生处理。2.视网膜脱离：观察患者有无眼前黑影飘动、闪光感、视力突然下降等视网膜脱离的先兆症状。眼部B超检查每周1次，监测玻璃体及视网膜情况。避免患者剧烈运动、低头弯腰等增加眼压的动作，防止视网膜脱离。3.眼球萎缩：密切观察眼球大小、形态变化，如发现眼球变软、缩小等萎缩迹象，及时报告医生。积极控制感染，避免炎症长期迁延导致眼球萎缩。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院时患者疼痛明显，通过综合运用体位护理、环境护理、药物护理及心理护理等措施，疼痛得到快速缓解，提高了患者的舒适度和配合度。每4小时进行疼痛评估，动态观察疼痛变化，为治疗方案的调整提供了依据。2.感染控制措施到位：严格执行眼部护理操作规范，加强手卫生管理，合理使用抗感染药物，有效控制了感染的扩散。同时，重视血糖控制，改善患者自身免疫力，为感染的治愈奠定了基础。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用心理评估、沟通交流、家庭支持及放松训练等个性化护理措施，有效缓解了患者的焦虑，增强了其治疗信心。（二）护理不足1.健康教育深度不够：在健康教育过程中，虽然向患者及家属讲解了疾病知识和用药指导，但对于患者出院后的长期自我护理细节讲解不够深入，如滴眼液的长期保存方法、眼部不适症状的具体辨别等。2.病情观察的细致度有待提高：在护理过程中，虽然对眼部主要症状进行了观察，但对于一些细微的变化，如人工晶状体表面的细微改变、虹膜纹理的变化等观察不够细致，可能会影响病情判断的及时性。3.与医生的沟通协作需加强：在患者治疗方案调整过程中，与医生的沟通不够主动，对于一些治疗措施的目的和预期效果理解不够透彻，导致在向患者解释时不够清晰。（三）改进措施1.深化健康教育内容：制定详细的健康教育计划，分阶段、分内容对患者及家属进行宣教。出院前进行全面的健康教育评估，确保患者及家属掌握所有必要的自我护理知识，包括滴眼液的保存、使用方法，眼部不适的辨别及应对措施，饮食、运动等生活注意事项等。发放图文并茂的健康教育手册，并定期进行电hua随访，强化健康教育效果。2.提高病情观察的细致度：加强护理人员的专业培训，提高对眼内炎病情变化的观察能力。制定详细的病情观察记录表，列出需要观察的具体项目，如角膜透明度、前房积脓量、瞳孔大小及对光反射、