上海某医院医疗急救服务流程与管理规范

[上海某医院]医疗急救服务流程与管理规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理医院各类医疗急救事件，提升医疗急救应急能力，健全医疗急救应急机制，最大程度地减少事件及其造成的损害，保障患者、医务人员及医院财产的安全，维护正常医疗秩序和医院稳定，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、教育部《教育系统突发公共事件应急预案》、国家卫生健康委员会《医疗急救服务管理办法》等规定，结合医院实际，制定本规范。

1.本规范的核心目的是有效预防医疗急救事件的发生，及时控制事态发展，妥善处理各类医疗急救情况，确保医疗急救服务的及时性和有效性。

2.本规范的核心目标是全面提升医院的医疗急救应急能力，健全医疗急救应急工作机制，完善应急预案体系，最大限度减少医疗急救事件对患者生命健康、医院财产安全及正常医疗秩序的损害。

3.本规范的保障对象是患者、医务人员及医院财产的安全，维护正常医疗秩序，确保医院稳定运行，促进医院高质量发展。

4.本规范依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《教育系统突发公共事件应急预案》、国家卫生健康委员会《医疗急救服务管理办法》等相关法律法规及政策文件制定，并结合医院实际情况进行细化。

第二条工作原则

1.统一指挥与快速反应机制。医院成立医疗急救指挥中心（以下简称指挥中心），全面负责医院医疗急救事件的统一指挥和协调处置工作，形成快速反应机制，确保信息传递、指挥调度、资源调配等环节高效衔接，做到快速响应、科学决策、有效处置。

2.分级负责与属地管理。根据医疗急救事件的性质、严重程度和影响范围，实行分级负责制，明确各科室、各部门的职责分工。属地科室负责人是本单位医疗急救事件处置的第一责任人，负责现场初步处置和信息上报。

3.预防为主与及时控制。坚持预防为主的原则，加强医疗急救风险排查和隐患治理，强化日常监测和预警研判，做到早发现、早报告、早诊断、早隔离（如适用）、早治疗、早处置，将医疗急救事件控制在萌芽状态，最大限度减少危害。

4.系统联动与群防群控。建立医院内部各科室、各部门之间以及与外部急救中心、医疗机构、政府部门等的联动机制，形成信息共享、资源统筹、协同作战的群防群控工作格局，提升医疗急救整体响应能力和处置效率。

5.区分性质与依法处置。根据医疗急救事件的具体情况，区分事件性质，依法依规进行处置。在处置过程中，要切实保护患者、医务人员及其他相关人员的合法权益，做到合情合理、程序正当、处置合法，维护医疗秩序和医院稳定。

第三条适用范围

本规范所称突发事件，是指突然发生，造成或者可能造成人员伤亡、财产损失、医疗秩序混乱、医院声誉损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或周边发生的涉及医务人员、患者或医院的各类非法集会、游行、示威、请愿以及集体罢工、罢诊等群体性事件，各种邪教的非法传教活动、政治性破坏活动，患者的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院稳定和安全的事件。

2.重大治安刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡或财产损失的重大治安和刑事案件，针对医务人员、患者或医院的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾、医疗设备故障等重大安全事故，安全生产事故，医院重大交通安全事故，大型医疗活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成医院职工、患者健康严重损害的医院感染暴发、传染病疫情、食品卫生安全事件等。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对医院职工、患者健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络发布有害信息，进行反动、色情、迷信等宣传活动和利用外部网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取医院患者隐私信息、医疗机密等，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络、信息系统安全运行的事件。

7.考试安全类突发事件。在医院组织的各类职业资格考试、技能考核等过程中，出现的泄密事件，以及在考试实施、阅卷等过程中发生的违规事件。

8.其他影响安全稳定的公共事件。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

医院成立突发事件处置工作领导小组，领导小组下设办公室，设立社会安全类突发事件应急处置工作组、重大治安刑事类突发事件应急处置工作组、事故灾害类突发事件应急处置工作组、公共卫生类突发事件应急处置工作组、自然灾害类突发事件应急处置工作组、网络与信息安全类突发事件应急处置工作组、考试安全类突发事件应急处置工作组、信息工作组等八个工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、行政、后勤的副院长

成员：医务处、护理部、门诊部、急诊科、院感科、保卫科、办公室、财务科、后勤保障科、设备科、信息科、各临床科室负责人、相关职能科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥医院各类突发事件的应急响应行动，下达应急处置工作任务。重大问题在第一时间内向上级部门请示、报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

突发事件应急处置工作领导小组下设办公室，领导小组办公室设在医院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集和分析相关信息，提出处理各类突发事件的指导意见和具体措施报领导小组；及时总结医院处理各类突发事件的经验和做法；督导、检查各部门、各科室落实突发公共事件应急处理工作的情况。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类突发事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政、后勤的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由办公室、医务处、护理部、院感科、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处理医院内部或周边涉及的医务人员、患者或医院的各类非法集会、游行、示威、请愿以及集体罢工、罢诊等群体性事件；维护医院秩序，处置涉及医院的社会治安事件；与相关部门协调，做好事件化解和人员安置工作。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗、安全的副院长担任，副组长由保卫科科长担任。工作组成员由医务处、护理部、门诊部、急诊科、院感科、保卫科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在保卫科。

主要职责：负责处置发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡或财产损失的重大治安和刑事案件，如盗窃、斗殴、诈骗等；配合公安机关开展现场勘查、调查取证、抓捕嫌疑人等工作；组织实施医院内部安全防范措施。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管后勤、安全的副院长担任，副组长由后勤保障科科长担任。工作组成员由医务处、护理部、门诊部、急诊科、院感科、保卫科、后勤保障科、设备科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在后勤保障科。

主要职责：负责处置医院内发生的建筑物倒塌、火灾、医疗设备故障、气体泄漏、停电停水等重大安全事故；组织实施人员疏散、救援、医疗救治和现场处置；调查事故原因，提出防范措施。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗、质量的副院长担任，副组长由医务处处长担任。工作组成员由门诊部、急诊科、院感科、检验科、药剂科、后勤保障科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务处。

主要职责：负责处置医院内发生的医院感染暴发、传染病疫情、食品卫生安全事件等；组织实施患者隔离、医疗救治、消毒隔离、疫情报告等工作；加强相关科室的日常监管，做好预警和防控措施。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组。组长由分管行政、后勤的副院长担任，副组长由后勤保障科科长担任。工作组成员由办公室、医务处、护理部、院感科、保卫科、后勤保障科、设备科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医院办公室。

主要职责：负责应对医院所在地的气象、洪水、地震等自然灾害及其次生灾害；组织实施人员疏散、避险、自救互救和抢险救灾工作；协调外部资源，保障医院基本运行和医疗救治需求。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管信息、技术的副院长担任，副组长由信息科科长担任。工作组成员由办公室、医务处、护理部、院感科、保卫科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在信息科。

主要职责：负责处置医院信息系统、网络、网站等遭受攻击、破坏或泄露事件；组织实施系统恢复、数据备份、安全加固等措施；调查事件原因，加强网络安全防护和监控。

7.考试安全类突发事件应急处置工作组。组长由分管医疗、教学、质量的副院长担任，副组长由医务处处长担任。工作组成员由门诊部、急诊科、院感科、检验科、药剂科、后勤保障科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医务处。

主要职责：负责处置医院组织的各类职业资格考试、技能考核等过程中出现的泄密、作弊等事件；组织实施调查核实、处理决定和后续工作；维护考试秩序，确保考试公平公正。

8.信息工作组。组长由分管办公室工作的副院长担任，副组长由办公室主任担任。工作组成员由办公室、医务处、护理部、院感科、保卫科、后勤保障科、信息科、相关临床科室负责人组成。工作组办公室设在医院办公室。

主要职责：负责收集、汇总、分析医院各部门、各科室上报的突发事件信息；起草信息报告，及时、准确向领导小组和上级主管部门报送；协调新闻宣传，维护医院声誉。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息

建立通畅的信息传输渠道和严格的信息上报机制，完善快速应急信息系统，强化首报意识。

1.信息报送原则和方式

向领导小组办公室及时报送突发事件是各部门的重要工作职责。各部门对已经发生或可能发生的突发事件信息和情况要在第一时间内向领导小组办公室报告；领导小组办公室对已经发生的突发事件应在一小时以内上报上级主管部门，不得迟报、瞒报和漏报；信息内容要真实、客观，不得主观臆断；事情情况发生变化后，应随时及时续报。

2.信息报送机制

（1）领导小组办公室接到突发事件的报告后，应立即报告领导小组组长，并根据组长指示，进一步报告上级主管部门（如卫健委、市委、市政府等）。同时进一步核实现场情况，及时开展相关工作。

（2）紧急书面信息报送

领导小组办公室接突发事件报告后，应立即以书面形式向领导小组报告，并根据领导小组指示，通过电话或加急书面形式报送上级主管部门。重大信息，根据领导小组组长意见，编辑信息专报，向上级主管部门或省委、省政府报告。

3.应急信息的主要内容

事件发生的基本情况，包括时间、地点、规模、涉及人员、财产损失、人员伤亡（死亡人数、重伤人数、轻伤人数等）情况；事件发生的起因、性质判断和影响程度评估；已经采取的措施；事态发展、处置过程和结果；其他需要报送的事项。

下列突发事件信息须在事件发生后40分钟内通过电话向市委办公厅口头报告/2小时内书面报告市委、市政府或省委办公厅（根据事件性质和上级要求确定）：

（1）重大自然灾害；

（2）重大事故灾难；

（3）重大公共卫生事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态；

（5）可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性动向；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在领导小组的统一部署下，各专项应急处置小组和部门要加强应急机制日常管理；持续完善各类应急预案；加强应急队伍建设；定期组织应急培训和模拟演练；做好关键应急物资的储备、管理和维护，确保需要时能充足、及时供应。

1.加强应急机制日常管理。领导小组办公室负责日常协调，各专项应急处置小组和相关部门依据职责分工，落实应急管理制度，定期检查评估，确保应急机制有效运转。

2.持续完善各类应急预案。各专项应急处置小组负责根据实际情况变化，及时修订完善本领域的应急预案，确保预案的针对性、实用性和可操作性，并定期组织预案评审。

3.加强应急队伍建设。组建专兼职相结合的应急队伍，明确队伍人员构成、职责分工和培训要求，定期开展技能培训和体能训练，提升队伍的应急处置能力。

4.定期组织应急培训和模拟演练。制定年度应急培训和演练计划，定期组织开展不同类型、不同规模的应急演练，检验预案的有效性和队伍的实战能力，并根据演练情况改进工作。

5.做好关键应急物资的储备、管理和维护。根据应急预案和实际需要，制定应急物资储备清单，明确储备种类、数量和存放地点，建立物资管理制度，定期检查维护，确保物资处于良好状态，需要时能及时调配使用。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

I级事件（红色预警）：特别重大突发事件是指造成或可能造成重大人员伤亡（如：造成30人以上死亡或危及生命、100人以上重伤）、重大财产损失、严重危害公共安全、严重扰乱医院正常秩序，或需要跨区域、跨部门进行重大联合处置的事件。例如：发生重大火灾导致多人死亡、整个医院区域停电导致医疗设备全部瘫痪、发生重大传染病疫情导致多人死亡或需要隔离大量人员、发生重大恐怖袭击事件等。

II级事件（橙色预警）：重大突发事件是指造成或可能造成较大人员伤亡（如：造成10人以上死亡或危及生命、50人以上重伤）、较大财产损失、较重危害公共安全、较重扰乱医院正常秩序，或需要较大范围内进行联合处置的事件。例如：发生较大规模群体性事件严重影响医院秩序、发生较大范围食物中毒导致多人住院治疗、发生重大医疗设备故障导致关键诊疗项目无法进行、发生严重网络攻击导致医院信息系统大面积瘫痪等。

III级事件（黄色预警）：较大突发事件是指造成或可能造成一定人员伤亡（如：造成3人以上死亡或危及生命、10人以上重伤）、一定财产损失、一定危害公共安全、一定扰乱医院正常秩序，或需要在一定范围内进行联合处置的事件。例如：发生一般火灾导致人员受伤、发生较大范围停电影响部分区域医疗活动、发生一般性群体性事件、发生较小范围食物中毒等。

IV级事件（蓝色预警）：一般突发事件是指造成或可能造成少量人员轻伤、轻微财产损失、轻微危害公共安全、轻微扰乱医院正常秩序，或只需要部门内部或少数部门协调处置的事件。例如：发生轻微火灾无人员伤亡、发生小范围停电影响单个科室、发生个别患者冲突、发生一般性盗窃事件等。

2.各级事件应急响应程序

当确认突发事件即将或已经发生后，医院各部门要立即作出响应，按照“统一指挥、分类管理、分级负责、条块结合、分工协作”的原则，启动相应等级的应急预案，成立现场指挥部（根据事件等级和性质确定），根据实际情况，研究制定处置方案，组织开展相关工作。

参与突发事件处置的各相关小组，应立即调动有关人员赶赴现场，在现场指挥部的统一领导下开展工作。根据突发事件的种类和事态发展的需要，及时协调有关部门和科室选派有丰富经验的人员共同参与突发事件的处置工作。

现场指挥部应做好以下核心任务：控制事态发展、掌握现场进展情况、及时向医院领导小组和上级报告信息、根据需要适时发布信息引导舆论。

（1）特别重大事件（I级）应急响应

特别重大事件（I级）发生后，20分钟内由事发部门向医院办公室报告，医院办公室立即向医院领导小组组长报告并启动I级应急预案，成立现场指挥部。医院办公室要在一小时内将事件基本情况、已采取措施等上报市委、市政府、卫健委等上级主管部门，并请求指示和支援。

（2）重大事件（II级）应急响应

重大事件（II级）发生后，20分钟内由事发部门向医院办公室报告，医院办公室立即向医院领导小组组长报告并启动II级应急预案，成立现场指挥部。医院办公室在一小时之内将事件基本情况、已采取措施等上报市委、市政府、卫健委等上级主管部门。

（3）较大事件(III级)应急响应

较大事件(III级)发生后，20分钟内由事发部门向医院办公室报告，医院办公室立即向医院领导小组组长报告并启动III级应急预案，成立现场指挥部或指定负责人现场指挥。医院办公室在一小时之内将事件基本情况、已采取措施等上报市卫健委等上级主管部门。

（4）一般事件（IV级）应急响应

一般事件（IV级）发生后，20分钟内由事发部门向医院办公室报告，医院办公室及时向医院领导小组组长汇报情况并启动IV级应急预案，根据需要成立现场指挥小组或指定负责人现场处置。医院办公室在1小时内将事件基本情况、已采取措施等上报市卫健委等上级主管部门。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全并落实医院突发事件信息收集、传递、报送、处理等各环节运行机制，完善信息传输渠道，保持信息传输设施和通讯设备完好畅通，确保信息渠道的安全可靠，实现信息收集及时、传递快速、报送准确、处理高效。

第十二条物资与资金保障

将应急经费纳入医院年度预算，保证资金充足并专款专用。建立关键应急物资（包括但不限于医疗急救药品、器械、防护用品、救生设备、照明、通讯、生活保障等）储备制度，明确各类物资的品种、数量、存放地点、保管要求、维护方式和领用程序，确保物资充足、完好、供应及时。特殊应急物资应由专人专柜保管，并建立严格的出入库登记制度，确保物资、器材的完好和可用性。物资存放应科学合理、标识清晰、搬运方便，确保需要时能迅速取用。

第十