臂丛神经损伤诊疗技术要点

臂丛神经损伤诊疗技术要点

臂丛由C5〜Cg神经前支和T,神经前支所组成，C5〜

Co组成臂丛上干、C,独立形成臂丛中干，Cg-Ti组成臂

丛下干。每干又分前后2股，上千与中干前股合成外侧束，

下干前股单独形成内侧束，3个干的后股共同组成后束。外

侧束分出胸前外侧神经、肌皮神经和正中神经外侧头。内侧

束分出胸前内侧神经、尺神经和正中神经内侧头，后束分出

胸背神经、腋神经和槎神经。此外，臂丛可发生多种变异,

如C4或丁2神经根的参与，需在临床诊疗中注意。

臂丛损伤多由暴力外伤导致，最常见的原因为对撞伤和

牵拉伤。高速运动中的头肩撞击及重物坠肩产生的头肩分离

暴力常致上干损伤，而运输皮带对上肢水平位的持续牵拉常

使C8〜1神经根或下干损伤。

临床上，有下列情况之一的应考虑臂丛损伤的存在：①

上肢五大神经（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、梯

神经）中任何两大神经支配肌功能的联合损伤（非同一平面

的切割伤）；②手部三大神经（正中神经、尺神经、槎神经）

中任何一根合并前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）；③手部

三大神经（正中神经、尺神经、槐神经）中任何一根合尹肩

关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。

一、损伤类型

（一）臂丛神经根损伤

1.上臂丛神经损伤

上臂丛（C5〜C7）神经根受伤时，腋神经、肌皮神经、

肩胛上下神经，以及肩胛背神经发生麻痹、楮神经与正中神

经发生部分麻痹。因此，下述肌肉如三角肌、肱二头肌、肱

肌、肩胛下肌、大圆肌、冈上下肌、胸大肌（锁骨头部）、

梯侧腕屈肌、旋前圆肌、肱槐肌和旋后肌出现瘫痪，以及上

述神经支配的某些肌肉如背阔肌、伸指总肌有部分瘫痪现象。

临床上主要表现为肩关节不能外展与上举，肘关节不能

屈曲而能伸，腕关节虽能屈伸但肌力减弱。上肢伸面感觉大

部分缺失，拇指感觉有减退，2〜5手指、手部及前臂内侧感

觉完全正常。检查时可发现肩部肌肉萎缩，以三角肌为著，

上臂肌肉萎缩以肱二头肌为著。另外，前臂旋转也有障碍，

手指活动尚属正常。

2.下臂丛神经根损伤

下臂丛（Cg~Ti）神经根受伤时，尺神经、前臂及臂

内侧皮神经、正中神经内侧根出现麻痹，正中神经外侧根与

梯神经出现部分麻痹，因此，下述肌肉如尺侧腕屈肌、1〜5

指屈肌、大小鱼际肌群、全部蚓状肌与骨间肌出现瘫痪，而

肱三头肌与指伸肌出现部分麻痹现象。

临床主要表现为手的功能丧失或发生严重障碍，肩、肘、

腕关节活动尚好，患侧常出现Horner征。检查时可发现手

内部肌全部萎缩，其中以骨间肌显著，有爪形手及扁平手畸

形，手指不能屈伸或有严重障碍，但掌指关节存在伸直动作

（伸指总肌的功能），拇指不能掌侧外展。前臂及手部尺侧

皮肤感觉缺失，臂内侧皮肤感觉也可能缺失。

（二）臂丛神经干损伤

1,臂丛神经上干损伤

C5和C6神经联合构成臂丛神经上干。当上干受伤时，

腋神经、肌皮神经与肩胛上神经即出现麻痹，槎神经与正中

神经出现部分麻痹，其临床症状与体征同上臂丛损伤相似。

2.臂丛神经中干损伤

臂丛神经中干由C,神经单独构成，临床上极少见其独

立损伤，单独损伤除短暂时期内（一般为2周）伸肌群肌力

有影响外，无明显临床症状与体征。

3.臂丛神经下干损伤

C8神经与h神经联合构成下干，当其受伤时，尺神经、

正中神经内侧根，臂内侧皮神经与前臂内侧皮神经发生麻痹,

正中神经外侧根与槎神经发生部分麻痹，其临床症状及体征

与下臂丛损伤类同。手的功能（屈伸与内收外展）全部丧失，

不能执捏任何物件。

（三）臂丛神经束损伤

臂丛神经束受伤后所产生的体征十分规则，根据臂丛结

构，即可明确诊断。

3.臂丛神经后束损伤

臂丛神经后束损伤后，下述神经及其支配的主要肌肉，

如肩胛下神经支配的肩胛下肌和大圆肌、胸背神经支配的背

阔肌、腋神经支配的三角肌和小圆肌、梯神经支配的上臂与

前臂背面的伸肌群发生瘫痪。

临床主要表现为肩关节不能外展，上臂不能内旋，肘与

腕关节不能背伸，掌指关节不能伸直，拇指不能伸直和梯侧

外展，肩外侧、前臂背面和手背梯侧半的感觉障碍或丧失。

检查时可发现三角肌、背阔肌、肱三头肌与前臂伸肌群萎缩，

无收缩功能，其他的关节活动正常。

（四）全臂丛神经损伤

全臂丛神经损伤早期时，整个上肢呈缓慢性麻痹，各关

节不能主动运动，但被动运动正常。由于斜方肌功能存在，

耸肩运动依然存在。上肢感觉除臂内侧尚有部分区域存在外,

其余全部丧失。上臂内侧皮肤感觉由臂内侧皮神经与肋间臂

丛神经共同分布，后者来自第2肋间神经，因此，在全臂丛

神经损伤时臂内侧皮肤感觉依然存在。上肢腱反射全部消失,

温度略低，肢体远端肿胀，并出现Horner征。在晚期，上

肢肌肉显著萎缩，各关节常因关节囊挛缩而致被动运动受限,

尤以肩关节与指关节严重。

二、诊断

（一）临床诊断

在对患肢每个关节、每根神经、每块肌肉进行全面检查,

得出正确判断后，进行下述综合分析。

L有无臂丛神经损伤

有下列情况之一的，应考虑臂丛神经损伤的存在。

（1）上肢五大神经（腋、肌皮、正中、棱、尺）中任

何两组的联合损伤（非同一平面的切割伤）。

（2）手部三大神经（正中、槎、尺）中任何一根合并

肩关节或肘关节功能障碍（被动活动正常）。

（3）手部三大神经（正中、楮、尺）中任何一根合并

前臂内侧皮神经损伤（非切割伤）。

2•确定臂丛损伤的部位

（1）目的：便于手术切口及进路的选择。

（2）方法：临床应检查胸大肌锁骨部代表C5、C。神

经根，胸肋部代表Cg〜T,神经根，及背阔肌代表C,神经

根的功能。

当胸大肌锁骨部功能存在（检查方法：肩关节处前屈45。

位上臂做抗阻力内收），则表示臂丛外侧束起始部发出的胸

前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下（即

锁骨下部）。

当背阔肌功能存在（检查方法：肩关节处外展位，上臂

做抗阻力内收，检查者用手扣及肩胛骨下角以下部位有无肌

肉收缩活动。肩胛骨下角以上的肌肉收缩常被大圆肌内收功

能所干扰），则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好,

若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下（即锁骨下部）。

背阔肌萎缩提示中干损伤或C,神经根损伤。

3.臂丛神经根干束支的定位诊断

术前对臂丛损伤部位的定位，除了区分锁骨上下损伤外,

应进一步明确锁骨上的根或干损伤，以及锁骨下的束或支损

伤，具体方法应将临床检查所得的阳性体征，按上肢五大神

经分类后进行组合诊断。具体方法如下：

（1）腋神经损伤

①临床表现为三角肌萎缩，肩关节外展受限。

②单纯腋神经损伤，其损伤平面在支以下。

③腋神经合并槎神经损伤，其损伤平面在后束。

④腋神经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在上干。

⑤腋神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C；神经根。

（2）肌皮神经损伤

①临床表现为肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。

②单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下。

③肌皮神经合并腋神经损伤，其损伤平面在上干；肌皮

神经合并正中神经损伤，其损伤平面在外侧束。

④肌皮神经合并槐神经损伤，其损伤平面在C。神经根。

（3）槎神经损伤

①临床表现为肱三头肌、肱梯肌及伸腕、伸拇、伸指肌

萎缩及功能受限。

②单纯槎神经损伤，其损伤平面在支以下。

③梯神经合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束；梯神

经合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根。

④税神经合并正中神经损伤，其损伤平面在C。神经根。

(4)正中神经损伤

①临床表现为屈腕及屈指肌、大鱼际肌萎缩，拇指及手

指屈曲及拇指对掌功能受限，1〜3指感觉障碍。

②单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下。

③正中神经合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束。

④正中神经合并税神经损伤，损伤平面在C；神经根。

⑤正中神经合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

(5)尺神经损伤

①临床表现为尺侧屈腕肌萎缩，小鱼际肌、手内部肌、

骨间肌及蚓状肌及拇内收肌萎缩，手指内收外展受限，指间

关节伸直受限，手精细功能受限，4〜5指感觉障碍。

②单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下；尺神经合井正

中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

③尺神经合并梯神经损伤，损伤平面在T,神经根。

4.臂丛神经根部损伤时，节前与节后损伤的鉴别诊断

臂丛神经根性损伤主要分两大类：一类为椎孔内的节前

损伤；另一类为椎孔外的节后损伤。节后损伤的性质与一般

周围神经相同，应区分为神经震荡、神经受压、神经部分断

伤与完全断伤。区分方法依据受伤性质、时间、主要功能丧

失程度及肌电、神经传导速度的不同变化而确定。治疗方法

依据不同病理状态而定，可保守观察治疗或进行手术治疗

（包括减压缝接及移植）。节前损伤均在椎管内前后根丝状

结构处断裂，不仅没有自行愈合的能力，也没有通过外科手

术修复的可能。因此一旦确定诊断，应争取及早进行神经移

位术，因此，临床上节前、节后损伤的鉴别诊断有重要意义。

5.臂丛神经节后损伤程度的判断

臂丛神经节后损伤的部位包括根、干、股、束、支。各

部位的损伤都有其特有的症状与体征，因此定位诊断并不困

难，关键是如何判断损伤的程度或性质。不同的损伤程度有

不同的治疗方法，如神经震荡或神经轴突损伤均可经保守治

疗愈合，而神经断裂则均需手术治疗方有愈合的机会。

在判断神经损伤的程度时应注意3种情况。

（1）神经损伤早期：一般在损伤后3周内由于神经震

荡，临床表现可类似完全性损伤，故早期的观察是必要的。

（2）神经损伤的程度：有时在不断改变，如早期呈完

全性，（如神经震荡或神经轴突损伤）随时间推移逐渐变为

不完全性损伤或功能恢复。有些损伤早期呈不完全性，（如

神经内血肿或粘连压迫）随时间推移也可逐渐变为完全性,

故对神经损伤进行1〜6个月的动态观察也完全是必要的。

(3)判断神经损伤程度：必须依据临床体征和肌电检

测进行客观的判断，其中临床体征为第一性，临床体征中神

经固有支配区的感觉消失及固有支配肌的肌力丧失为完全

性损伤的重要标志。

(二)电生理诊断

电生理诊断对臂丛损伤的范围、部位、性质与程度均有

重要价值，其检查方法有以下几种。

L肢体和肩胛带肌群的肌电图(EMG)及神经传导速度

(NCV)检查

所测肌肉的失神经肌电(静止期的纤颤波、重收缩期无

动作电位)提示神经损伤的存在。而神经传导速度的测定对

损伤程度的判断有参考价值。一般来说，无法测出神经传导

速度提示神经完全断伤，神经传导速度减慢在50%以上为神

经大部损伤，神经传导速度减慢在50%以下提示部分损伤，

神经传导速度在30%以下提示粘连压迫，神经传导速度正常

提示为功能性障碍或运动神经元性病变。上述肌电检查，每

隔1〜3个月重复1次，常可在临床上恢复之前，肌电图上

即可显示，可作为监测臂丛损伤神经再生与功能恢复的重要

手段。

2.颈部椎旁肌群的肌电检查

由于颈部椎旁肌群的神经支配在颈脊神经根离开椎间

孔出口后立即发生(称后支，而脊神经的前支分别组成颈丛

与臂丛），因此，肌肉检查一旦出现异常，常提示为椎孔内

节前损伤。但不少节前损伤的病例，相应节段的颈后肌群检

查无明显异常，这是因为颈后肌群受不同部位的神经共同支

配，如颈后肌群的最浅层为斜方肌，由副神经共同支配；第

二层为颈长肌和提肩胛肌，由颈丛支配；第三层的颈棘肌也

由颈丛共同支配。只是最深层的横棘肌和横突间棘肌才由相

应平面的脊神经根后支支配，但由于其部位深、体积小，检

测较困难，所以临床使用价值受到限制。

3.感觉神经活动电位和体感诱发电位测定

由于主管的第一级神经元位于后根丝状结构远端的脊

神经节内，当丝状结构断裂后（节前损伤），脊神经节内的

感觉神经元仍然与周围的感觉神经纤维保持连续性，不断地

为神经纤维提供地浆流，保持周围感觉神经纤维髓鞘的正常

结构与功能，因而仍然可以通过电生理仪器测到感觉神经的

活动电位（SNAP）,但连接脊髓的通路（丝状结构）被中断，

故这些感觉冲动不能传到大脑皮质，因而不能在头皮处应用

电生理仪器测到大脑皮质的感觉诱发电位（SEP）o

（三）臂丛神经节前与节后损伤的鉴别要点

在臂丛神经损伤的诊断中最重要也是最困难的是区别

损伤部位是在节前还是在节后，对节前损伤的唯一方法是及

早神经移位，而对节后损伤除证实为完全性断伤外，均应有

3个月左右的保守治疗观察期，过早与过晚都不利于神经的

再生。

三、治疗

（一）一般治疗

对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，观察

时期一般为3个月。在观察期间应特别注意下列问题的处理。

1,感觉丧失的保护

对C5〜C,根性损伤，虽然手的功能基本存在，但拇、

示指感觉存在障碍，对手的精细功能也有一定的影响。Cg、

T1根性损伤，虽拇、示指感觉功能基本存在，但手的切能

基本丧失，4、5指感觉也消失，易受进一步损伤如碰伤或烫

伤，在失神经支配的皮肤损伤后修复较困难，因此，必须保

护失神经支配的皮肤，可穿戴防护手套，训练用健手试探接

触物体温度的习惯，经常涂用油脂性护肤霜。

2.疼痛的治疗

虽然臂丛损伤患者较少发生严重的疼痛，但一旦发生疼

痛，治疗也较困难。这种疼痛一般呈灼性痛，在枪弹伤及部

分根性撕脱伤患者中较多见，取出神经中弹后，切断部分损

伤的神经及神经瘤，重接神经是缓解这类疼痛的主要方法,

臂丛神经封闭、颈交感神经节封闭及手术切除，以及针灸、

各类止痛药物的应用仅短暂缓解疼痛。

3.肿胀的防治

臂丛损伤的患者肢体肌肉失去运动功能后，同时失去对

肢体静脉的挤压回流作用，特别是肢体处于下垂位和关节极

度屈曲位，以及腋部有瘢痕挛缩者，肢体静脉回流障碍加重,

因此用三角巾悬吊肢体，经常进行肌肉被动活动及改变关节

位置，解除腋部瘢痕挛缩（理疗或手术方法），是防治肢体

肿胀的主要方法。

4.信心的树立

臂丛损伤尤其是对于大部分正处于青春活力追求理想

的年轻患者来说是极其痛苦的，因此，应该给这类患者以高

度的同情心，鼓励他们树立战胜病痛的决心。以高度的责任

心在治疗上帮助他们树立战胜病痛的信心，以高度的进取心

去解决臂丛损伤后手功能恢复这一难题，使他们重返劳动岗

位，真正成为社会大家庭中幸福的成员。

5.肌肉及关节囊挛缩的防治

神经损伤后肌肉失去神经营养，发生肌肉萎缩，随着时

间的推移，萎缩程度不断加重，最终将发生不可逆的肌肉变

性，肌组织纤维化，即使神经再生进入终板也无法支配纤维

化的肌肉，使其失去运动功能。因此，在神经损伤后如何防

治肌萎缩是治疗中的一个重要环节。目前应用被动活动、电

刺激、理疗措施虽有一定延缓作用，但无法阻止肌萎缩的进

程。由于动力肌的麻痹，相应关节失去平衡而处于非功能位,

长期如此必然发生关节囊挛缩，给神经再生后功能恢复造成

障碍，为此，应注意肢体关节的功能训练，在损伤未恢复前

关节功能位的维持十分重要。

6.神经营养药物应用的长期性

神经损伤后发生一系列的变性及再生过程，其中关键的

变化是神经元细胞在神经轴突再生过程中合成蛋白、磷脂及

能量供应的增加，为此需要供应大量的B族维生素（B］、

B8、B2等）及扩张神经内微血管的药物（地巴嗖）。中药

活血理气方剂也有较好的作用。由于神经再生是个缓慢过程,

再生速度约lmm/d,这些药物均应长期应用。神经生长因子

（NGF）类药物虽在实验中有一定的促进神经再生作用，但

其制剂的生物性能的稳定性，应用方法的可靠性及临床应用

的有效性，均有待探讨。

（二）臂丛神经探查术

1.适应证

（1）邻近臂丛神经的切割伤、穿刺伤，并有神经损伤

症状者。

（2）臂丛神经损伤，早期保守治疗3个月后，没有自

发恢复希望者或没有继续恢复希望者。

（3）已明确诊断完全性的臂丛神经根性撕脱伤或神经

断裂伤者。

2.禁忌证

臂丛探查修复没有绝对的禁忌证，相对禁忌证为以下几

占O

八、、O

(1)对治疗效果的期望值过高，不切实际者。

(2)损伤神经处于自发恢复进展中者。

(3)年老且臂丛神经损伤时间过长的患者，一般不建

议再行高位神经探查术。

3.术前准备

(1)血常规、凝血功能、心电图、胸部X射线片、肝

肾功能及血糖检查等。

(2)肌电图、神经B超或臂丛神经磁共振检查。

(3)膈神经功能测定、肺功能检查、斜方肌功能评化、

上肢肌力评估等。

(4)麻醉：全身麻醉。

4.手术要点

(1)体位与切口

①体位：患者取仰卧位，肩部垫高。头斜向健侧，患肢

消毒后置于胸腹旁侧。

②切口：根据病情，包括锁骨上入路、锁骨下入路和锁

骨上、下联合人路。

(2)锁骨上区探查：沿锁骨上横行切开皮肤、皮下和

颈阔肌，此时注意保护颈丛皮支。切断或牵开颈外静脉，将

胸锁乳突肌牵向内侧。辨认肩胛舌骨肌并向近端牵开，必要

时可将其切断。切开颈部深筋膜浅层和脂肪组织，必要时结

扎颈横动脉，显露臂丛上干。在切口内侧前斜角肌表面找到

膈神经并加以保护，电刺激可帮助明确膈神经。如需进一步

显露神经根，在保护好膈神经的基础上，可以小心地切断前

斜角肌。沿上干向远端分离，辨识上二前后股及肩胛上神经。

将上干向外侧牵开，可在前、中斜角肌之间找到颈7神经根

（中干）。更靠后下侧的是C8和T,神经根及两者组成的下

干，此处因与锁骨下动脉毗邻，分离时需特别小心。

（3）锁骨下区探查：沿锁骨下胸大肌三角肌间隙切开

皮肤，向外侧牵开头静脉。于其间隙内钝性分离胸大肌和三

角肌，并将胸大肌和三角肌分别向两侧牵开，显露其深面的

胸小肌。向远端牵开胸小肌，切开胸锁筋膜，则可显露臂丛

神经外侧束。其深面是腋动脉，小心向内侧牵开腋动脉，显

露其下方的臂丛神经后束。内侧束位于腋动脉内侧深面。注

意保护该处支配胸大、小肌的胸内侧神经及胸外侧神经。向

近端牵开胸小肌，显露形的神经结构，自外侧向内识

别肌皮神经、正中神经和尺神经。梯神经在腋动脉深层由内

向外侧走形，沿槐神经向近端追踪，可探及腋神经。沿腋神

经钝性向远端分离，可扪及四边孔。如遇锁骨下臂丛神经损

伤伴严重瘢痕增生者，可再取腋部切口进一步探查。

（4）术中神经损伤状况的判断和处理

①臂丛神经连续性存在，但被周围组织粘连压迫者需解

除压迫因素，如血肿机化后的瘢痕、骨痂骨刺、纤维化的肌

肉组织等。如果神经外膜明显增粗变硬，还需进一步在手术

显微镜下进行外膜切开松解，松解后可在瘢痕段神经外膜下

注射少量糖皮质激素。对于难以判断神经连续性者，术中肌

电图检查可以辅助提示，包括体感诱发电位（SEP）、运动诱

发电位（MEP）和神经干动作电位（NAP）等。

②臂丛神经断裂或判断为瘢痕连接者，应该将远近端充

分显露，切除断端瘢痕组织，直至断面神经乳头清晰可见。

再在无张力下进行神经缝合，对于神经有缺损者，需移植腓

肠神经、楮浅神经或臂、前臂皮神经等予以桥接。神经长段

缺损者，需谨慎评估术后恢复的效果，以便确定是否首选远

端神经移位或功能重建。

③臂丛神经根性撕脱伤，常造成神经元不可逆损害。因

此，臂丛神经的该类损伤需进行神经移位术。常用的移位供

区神经有副神经、肋间神经、膈神经及正中神经、尺神经等

的部分肌支等。后文将进一步详述相关方法和注意点。

5.术后监测与处理

神经松解术后需固定1〜2周，以减轻神经组织的水肿。

神经直接修复或神经移位者，需将患肢固定于神经无张力位

3〜4周。常规应月营养神经药物，并辅以神经电刺激疗法（低

频）促进神经再生。

6.并发症的预防与处理

除出血、感染、损伤周围重要组织等一般手术并发症外,

神经松解术和神经修复术常见的并发症还包括移植失败、供

神经区皮肤感觉障碍及神经功能恢复不良等。预防上应紧密

结合肌电图、神经B超及术中神经质地的判断，明确神经损

伤程度，避免误将完全瘢痕化、失用的神经束进行松解术,

因而延误病情。另外神经移植区软组织床条件很差时，移植

神经应另行选择条件好的软组织床，以利于移植神经的成活

及防止术后严重的瘢痕卡压而造成手术失败。神经移位术的

并发症后文进一步描述。

(三)臂丛神经根性撕脱伤的显微外科治疗

1.术中臂丛根性撕脱伤的判断

臂丛根性撕脱伤的诊断在术前主要依据临床表现：C5、

Co神经根性撕脱，临床表现为斜方肌萎缩明显，耸肩功能

严重受限。Cg、T1神经根性撕脱，临床表现为Horner征,

以及肌电测定(SEP消失而SNAP存在)。但临床及肌电诊断

中均存在着假阳性及假阴性病例，占10%〜15%,故术中仍然

需做仔细探查，以明确诊断。

术中根性撕脱伤的表现有如下类型：

(1)斜角肌间隙内直到椎孔无神经组织，可见由瘢痕

组织代替。

(2)锁骨上窝处有巨大神经呈团缩状。

(3)神经根虽有连续性，但椎孔处神经根呈单辫型、

双辫型或倒钩型。

(4)神经根形态完全正常，无论质地、粗细、表面情

况均无异常发现，对这类病例无肌电诊断的帮助有时很容易

误诊为神经震荡、失功能或轴束中断，通常仅做神经松解而

结束手术，术后无任何功能恢复。

臂丛根性撕脱的解剖学基础是神经根在椎孔内丝状结

构处断裂，而神经根、脊神经节仍残留在椎孔内造成手术时

判断错误。对这类损伤术中进行SEP及SNAP检查最有价值。

2.神经移位手术方式的选择

（1）臂丛神经C、C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移

位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛

运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。

（2）臂丛神经Cs〜C,根性撕脱移位方式：膈神经移位

于上千前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运

动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或

梯神经。

（3）臂丛神经Cg、口根性撕脱伤移位方：膈神经移位

于正中神经内侧根，第3至第6肋间神经感觉支移位于正中

神经外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支、副神经移

位于前臂内侧皮神经。

（4）臂丛神经C、Cg及A根性撕脱伤移位方式：膈神

经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支、副神经移位于前臂

内侧皮神经，第3至第6肋间神经感觉支移位于正中神经外

侧头，运动支移位于尺神经，第7和第8肋间神经移位于胸

背神经。

（5）全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于

肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋

神经，第3至第6肋间神经移位于正中神经（感觉支一外侧

头、运动支一内侧头），第7和第8肋间神经移位于胸背神

经或槐神经，健侧C,神经根移位于患侧尺神经（远端I期），

II期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈、副、

颈丛运动支有损伤，均可用肋间神经或健侧C,神经根替代。

3.各种神经移位的手术方法

（1）膈神经移位术

①应用解剖：膈神经为颈丛神经中最粗大的运动支，由

C2〜C4神经根组成，Co神经根常有神经纤维参加。膈神

经行走在前斜角肌表面，由外上斜向内下于第1肋平面，在

锁骨下静脉内侧进入纵隔，有25%〜50%的正常人有副膈神经

存在，副膈神经仍由C2〜C4组成，但走在前斜角肌内或后

侧，常在纵隔内与膈神经主干合并。

②手术指征：臂丛神经根性撕脱伤或近椎孔节后损伤,

病程在2年内无法进行神经移植或修补；肌肉萎缩不十分严

重，临床检查时尚可扪及萎缩肌腹；膈神经功能健全。

③手术方法

a.臂丛神经质伤性质的确定：通过锁骨上探查切口，证

实臂丛神经损伤为节前损伤或近椎孔处的节后损伤，无法进

行一般神经手术。

b.膈神经的游离：在锁骨上切口内于前斜角肌表面即可

分离出膈神经，观察膈神经有无瘢痕粘连及神经变性，以血

管钳拔膈神经可见膈肌活动，并可用神经刺激器观察膈肌活

动情况。证实膈神经功能良好后，向颈根部充分游离膈神经

直达斜角肌肋骨上点处，用2%普鲁卡因封闭后直视下切断膈

神经。近年来开展的电视胸腔镜游离胸段膈神经技术，可以

大大增加移位膈神经的长度，而且手术创伤小、操作简单、

术后恢复快。

c.肌皮神经的寻找方法及残端的处理：在锁骨上切口内,

自臂丛神经团缩左锁骨上的神经瘤中，细致解剖寻找上干的

前支，一般由Cc神经根参加到上千前支的神经束为肌皮神

经的主要神经束；若锁骨上切口神经瘤巨大或位置较深解剖

有困难时，可做锁骨下切口，自臂丛外侧束肌皮神经发出处

逆行向近端从外侧束内进行束间分离，游离出肌皮神经束，

直达神经瘤处。残端的处理，分离出肌皮神经残端以便与膈

神经吻合。

(2)副神经移位术

①应用解剖：副神经纤维由脑与脊髓两部分组成，脑神

经纤维来自髓副神经核，其纤维于延髓下橄榄体后外侧沟出

脑。J-Co前角细胞发出副神经脊髓神经纤维，在脊髓前

后根之间上行入枕骨大孔后，与脑部神经纤维合并组成副神

经，经颈静脉孔出颅，在颈内动静脉之间及胸锁乳突肌深面

下行，在该肌中点穿出向后外方潜入斜方肌深面，支配斜方

肌。副神经移位后斜方肌尚可由颈丛运动支（由C1〜C,神

经根前支所组成）支配，而不产生肌肉萎缩及功能障碍。副

神经与腓肠神经周径相仿含有髓纤维1500根，以运动为主，

游离长度可达10〜12cm。

②手术指征：主要用于臂丛神经根性撕脱伤，病程在2

年以内；若所支配的肌肉萎缩不严重及副神经无损伤征象,

即斜方肌无明显萎缩。

③手术方法

a.麻醉：高位颈脊髓硬膜外连续阻滞麻醉。

b.体位：肩下垫枕，颈后伸，头转向健侧。

c.切口：乳突下2cm处起，沿胸锁乳突肌后缘至锁骨,

沿锁骨上一横指做平行切口到锁骨中点，由该点沿胸大肌三

角肌间隙至腋部，必要时“Z”形通过腋部延伸到上臂内侧

纵形切口。

出臂丛神经的显露、损伤性质的判断：通过锁骨上切口

显露臂丛，证实为臂丛根性撕脱伤后采用神经移位手术。

e.副神经的显露

顺行显露法：在胸锁乳突肌中点上1〜2cm,深层1cm处

即可发现副神经，并可用电刺激该支出现耸肩活动。沿该支

向远端游离，直达斜方肌肌腹。

逆行显露法：在锁骨外侧端斜方肌附着处上2cm,深层

2cm处可见副神经进入肌肉点，同样用电刺激可有耸肩活动，

再沿该支向近端游离直达胸锁乳突肌中点。

f.受区神经的选择：在Cs.Co节前损伤病例中一般将

副神经移位于腋神经或梯神经。

g.神经缝接方法：副神经与肩胛上神经可直接束膜缝合,

副神经与正中神经、腋神经、槎神经或前臂内侧皮神经一般

均需做神经移植(可选用腓肠神经、颈丛运动支、臂内侧皮

神经等)。

h.术后处理：与膈神经移位术后处理相同。

(3)颈丛神经移位术：以移位于肌皮神经疗效较好。

优点如下：提供运动、感觉纤维近7500根，且两种纤维相

互独立；运动神经是随意神经；与肋间神经相比，纤维多、

质量好。手术时间短，出血少。但有学者认为颈丛运动支移

位疗效不够理想。

①应用解剖：颈丛由J〜C4神经的前支所组成，在胸

锁乳突肌的深面，颈部深层肌的浅面，颈丛在胸锁乳突肌中

点附近发出4支皮神经，其中枕小神经与耳大神经两支经该

肌中点的前缘折向耳部及枕部，颈皮神经及锁骨上神经两支

行走在颈外侧三角及锁骨上窝脂肪间，支配相应的皮肤。颈

丛在发出皮支的同时向深面发出运动支。其中最粗大的运动

支即为膈神经，行走在前斜角肌表层。在中、后斜角肌间有

斜方肌支，较细。在后斜角肌与肩胆提肌间有肩胛提肌支,

较粗大，在该支后方为菱形肌支，较细，常缺如。胸锁乳突

肌支及颈前肌群支很细，常缺如，有时随皮支行走后再进入

肌腹。颈丛发出的皮支既粗又长，平均每支有感觉纤维600

根，长度可达5〜10cm。颈丛发出的运动支既细又短（除膈

神经外），平均每支有运动纤维750根，长度仅2〜3cm。因

此用颈丛运动支治疗臂丛神经根性撕脱伤常需移植神经与

受区神经桥接。

②手术指征：主要用于病程在2年以内的臂丛神经根性

撕脱伤，受区神经支配的肌肉萎缩不严重及颈丛运动支无损

伤征象者。

③手术方法

a.颈丛神经运动支识别：在胸锁乳突肌中点后缘先找到

颈丛浅支，识别感觉支牵开后在其深层，在斜角肌表面，及

前、中、后斜角肌间隙内即可找到运动支。用电刺激或血管

钳钳夹做鉴定可见颈部有肌肉收缩，一般可找到2〜3cm长

的运动支。

b.颈丛运动支：较短，一般长2〜3cm；常需做神经移植

与相应受区神经缝接。

c.受区神经的选择：C；、C；节前损伤时移位于腋神经

或肩胛上神经（当副神经损伤时）或肌皮神经（当膈神经损

伤时）。Cg、Ti节前损伤时移位于正中神经（常与副神经、

膈神经同时移位）或前臂内侧皮神经。全臂丛根性撕脱时移

位于腋神经或槎神经。

d.术后处理：与膈神经移位术后处理相同。

（4）肋间神经移位术：Seddon首先采用肋间神经移位，

恢复了1例全臂丛根性撕脱伤患者的部分屈肘功能。Nagano

总结159例患者190次肋间神经移位的手术结果，该组患者

均经1.5年以上的随访，平均随访期为4.5年。手术方式均

采用2根肋间神经与1根受区神经直接缝接，为保证肋间神

经有足够的长度，其切断平面均在锁骨中线。其中移位于肌

皮神经156例，肱二头肌肌力恢复m级以上者1H例，有效

率达71%,但移位于槎神经的30例，仅1例梯侧腕伸肌肌力

恢复为HI级。在移位于正中神经的4例中，2例梯侧腕后肌

及指深屈肌的肌力恢复为n〜in级。其余2例未恢复。

①应用解剖：第2、第11胸神经前支离开后支后，沿各

肋下缘向前外方向行走称为肋间神经，最初肋间神经位于肋

骨神经血管沟中逐渐下移，接近前方时，则几乎位于上下两

肋之间。所有肋间神经全在肋间内外肌之间。上方6条肋间

神经均到达胸骨缘，但下方6条肋间神经在肋骨前方进入腹

前壁行于腹横肌与腹内斜肌之间进入腹直肌鞘内，穿腹直肌

经腹直肌鞘前壁走出而到皮肤。每根肋间神经于腋中线附近

发出外侧皮支，于胸前发出前支。

②手术指征：臂丛神经根性撕脱损伤或近椎孔的节后损

伤，病程在2年以内无法进行神经修补或移植；被移位的神

经所支配的肌肉萎缩程度不十分严重，临床检查尚可扪及肌

腹；肋骨无骨折，肋间神经无损伤征象。

③手术方法

a.于颈肩胸臂切口内暴露出受区神经的远断端：一般选

用肌皮神经、正中神经及胸背神经。

b.于腋下腋中线处做10〜15cm纵形切口切开皮肤、皮

下、深筋膜及前锯肌，显露肋骨及肋间隙。

c.肋间神经的寻找与游离：在腋中线肋间肌的表面可识

别肋间神经外侧友支。沿外侧皮支向后游离到肋缘下，并继

续劈开肋间肌游离皮支，直到皮支与肋间神经主干汇合处，

再沿肋间神经主干向胸骨方向游离，游离长度根据腋窝部被

移接的神经进行无张力缝合而定，一般需将肋间神经游离到

腋前线，但不宜过前，因运动纤维越前越少。当肋间神经外

侧皮支不易被找到时，可在肋缘下寻找腱性部分的肋间外肌,

沿肋间外肌腱性附着部分分离肌肉，即为肋间内肌，再劈分

肋间内肌，位于肋缘下的肋间神经即可找到。根据需要可游

离2〜6根肋间神经。

d.受区神经的选择：C5、Co根性撕脱伤时一般不选用

肋间神经，以颈部3组神经（膈神经、副神经、颈丛运动支）

移位即可，当颈部移位神经也遭受损伤时，则肋间神经移位

于肌皮神经是理想的手术方法。当C5、C；合并C,同时撕

脱伤时，胸背神经也无功能，则可将两根肋间神经移位于胸

背神经。当Cg、T1撕脱伤后，通常利用第3至第6肋间神

经4根外侧皮支修复正中神经外侧根，4根肋间神经主干修

复正中神经内侧根。当Cg、Ti合并C,同时撕脱伤时，可

同时再增加两根肋间神经移位于胸背神经或前臂内侧皮神

经。当全臂丛根性撕脱伤时，可用4根肋间神经移位于正中

神经（感觉支移位于外侧根、运动支移位于内侧根），再用

两根肋间神经移位于胸背神经。

e.神经缝合方法：为了满足肋间神经与受区神经的直接

缝合，可适当增加肋间神经游离的长度，但也不宜过前，因

为运动纤维越向前越少。同时可适当延长受区神经的长度

（尽量在近心处切断），最终肋间神经与受区神经在腋胡无

张力条件下，于手术显微镜下用9-0或10-0尼龙单丝进行

束膜缝合，每根2针。若受区神经无法延长，或长段病变需

切除，无法与肋间神经进行直接缝合者，可切取腓肠神经移

植或牺牲肋间神经感觉支为移植神经。

f.术后处理：同膈神经移位术。

（5）健侧颈神经移位术

①应用解剖：由于C,神经根在臂丛中位置居中，尹独

立形成中干，上肢5根主要神经中（即腋、肌皮、槐、正中、

尺）任何一根都不是由C,单一形成，故切断C,神经根或

中干将不影响上肢功能。

②手术指征

a.臂丛根性撕脱伤，患侧颈部、胸部外伤严重，膈神经、

副神经、颈丛运动支及肋间神经无法利用。

b.臂丛根性撕脱伤，已进行多组神经移位（膈神经、副

神经、肋间神经、颈丛运动支），术后经2年以上随访无任

何功能恢复。

c.臂丛根性撕脱伤，在进行患侧多组神经移位的同时,

加做患侧尺神经带蒂与健侧C,神经根缝接，一旦上述多组

神经移位，任何一组失败，则利用已有神经再生的尺神经进

行重新移位，重建患肢功能。

③手术方法

a.健侧颈神经根的切取：切取方法为做健侧颈部锁骨上

横形臂丛探查切口，在切口中保留颈外静脉1.5〜2.5mm的

小分支，充分游离颈横动静脉以备用，充分暴露臂丛神经根。

C,神经根的确认方法有两种。

识别C5〜T］神经根其中间无合根