罕见遗传性凝血因子缺陷症的诊断2024

罕见遗传性凝血因子缺陷症的诊断2024(全文)

摘要

罕见遗传性凝血因子缺陷症(RCD)是一类除凝血因子恤、IX及VWF外

的遗传性凝血因子缺陷病，常呈常染色体隐性遗传，发病率在1/2000000

至1/500000。RCD临床表现异质性较大，主要以出血为主，但也可发生

血栓或者无临床表现。准确认识及诊断这类疾病对临床治疗具有重要意义。

罕见遗传性凝血因子缺陷症(rarecoagulationdisorders,RCD)及罕

见遗传性出血病均定义为除凝血因子VID、IX及血管性血友病因子(von

WillebrandFactor,VWF)外的遗传性凝血因子缺陷疾病，包括纤维蛋

白原缺陷症(FactorIdeficiency,FID1凝血酶原缺陷症(Factor口

deficency,FUD)、凝血因子V缺陷症(FactorVdeficency,FVD\

凝血因子VII缺陷症(FactorVHdeficency,FVHD)、凝血因子X缺陷症

(FactorXdeficency,FXD)、凝血因子XI缺陷症(FactorXI

deficency,FXID\凝血因子XIII缺陷症(FactorXindeficency,F

XDID)、凝血因子V和VH!联合缺陷症(FactorVandVIDdeficency,F

V+VIDD)及维生素K依赖性凝血因子缺陷症(vitaminK-dependent

coagulationfactordeficient,VKDFD),虽然这些罕见凝血因子缺陷疾

病仅占遗传性凝血因子缺陷症的3%〜5%,但由于我国人口基数甚大，临

床与检验工作者必须对这些疾病有清楚的认识，才能避免导致疾病的误诊

和漏诊。

研究显示，RCD在人群中的发病率从1/2000000至1/500000不等，

其中FVD缺陷症的发病率相对较高，为1/500000,而FXm缺陷症的发

病率最低，仅为1/2000000。但RCD发病率受人口种族构成影响较大，

且高近亲婚配率可导致RCD发病率显著上升。RCD为单基因疾病,通常

表现为隐性遗传，但异常纤维蛋白原血症及FXI缺陷症可能表现为常染色

体显性遗传［1,2］。

一、临床表现

RCD患者的临床表现以出血为主，亦有患者以血栓为临床表现，有些RCD

患者无明显临床症状。因此，RCD患者临床表现的异质性较大。欧洲罕见

出血病工作组对489例遗传性罕见出血病患者进行研究显示，患者的临床

出血表现与纤维蛋白原缺乏、凝血酶原缺乏、FV和VID联合缺乏、FX缺乏

及FXIII缺乏的实验室检测相关因子的活性水平呈显著相关，而与FV缺

乏、FW缺乏的相应因子活性水平相关性较差，与FXI缺乏的水平几乎不相

关［3］。

(—)以出血为主要表现的罕见凝血因子缺陷症

1.遗传性凝血因子X缺陷症：FX在凝血过程中起重要作用，缺陷导致出血

的风险比其他各单个凝血因子缺陷导致出血的风险更高，且研究显示FX

缺乏程度与患者临床出血严重度直接相关。FX缺陷患者通常表现为重度

甚至致命性出血，如颅内出血或新生儿的脐带残端出血。纯合突变导致的

遗传性FX缺陷症的发病率约为1/1000000,呈常染色体隐性遗传

［4］o

2.遗传性凝血因子xm缺陷症：Fxm缺陷症是最罕见的凝血因子缺乏症之

-,发病率约为1/2000000,呈常染色体隐性遗传［5］。患者往

往在严重出血及伤口愈合困难时才被确诊发现。而女性患者常常是在多次

无法解释的流产后被确诊Fxm缺乏症，迟发性脐带残端出血是新生儿F

XDI缺陷最常见的临床表现［6］。几乎所有FXin活性小于300IU/L

的患者均有临床出血症状。

3.遗传性FV和VID联合缺陷症（F5F8D）:发病率约为1/1000000,呈常

染色体隐性遗传。患者表现为FV及FVID活性同时下降至正常对照的

5%~30%（10%~20%较常见\F5F8D患者通常表现为轻至中度出血，

常表现为易发淤斑、鼻出血及拔牙后出血难止。

（二）以出血及血栓为表现的罕见凝血因子缺陷症

根据现有的研究报道显示，纤维蛋白原（FI1凝血酶原（FH1凝血因

子v（Fv）、vn（FVHIxi（FXI）缺陷患者临床上不仅有出血表现,也

可能有血栓表现。

反复流产、围产期出血等。除临床出血表现，异常纤维蛋白原血症患者也

可发生动脉及静脉血栓，仅少数异常纤维蛋白原血症患者合并其他致栓危

险因素如FVleiden突变、怀孕、凝血因子替代治疗等。近期对于异常

纤维蛋白原血症患者与慢性血栓栓塞性肺动脉高压的相关性研究显示，异

常纤维蛋白原血症患者体内的纤维蛋白结构异常可导致患者体内对纤溶

系统的抵抗增加，最终导致患者在急性血栓发生后发展为慢性血栓栓塞性

肺动脉高压［10］。目前对于异常纤维蛋白原血症患者发生血栓机制

有2种假设:(1)异常的纤维蛋白原与凝血酶结合受损，导致体内凝血酶

上升从而增加血栓风险［11］；(2)含功能异常纤维蛋白原的纤维蛋

白凝块可能对组织纤溶原激活介导的纤溶酶的敏感性下降，导致纤溶下降,

从而使患者血栓风险增加［12］。

2.遗传性凝血酶原缺陷症：遗传性凝血酶原缺陷症是最罕见的凝血因子缺

陷症之一，发病率约为1/2000000。拉丁/西班牙裔的凝血酶原缺陷症患

者较多。凝血酶原是体内调节凝血平衡的重要因子，既参与了体内的促凝

过程也参与了抗凝过程。因此，凝血酶原缺陷导致的临床表现既有出血也

有血栓，也可能无临床表现，异质性非常大。通常情况下，患者由于携带

纯合或复合杂合凝血酶原突变而导致的FII水平＜10%时,临床表现为严

重出血，若凝血酶原完全缺失的患者则基本无法存活。携带杂合突变导致

患者FII水平在40%~60%时，可能表现为手术或拔牙时的偶发出血。另

外，凝血酶原突变也可能导致血栓表现，目前有多项研究报道凝血酶原异

常与血栓发生相关。2012年，Miyawaki等［13］报道了凝血酶原

596位氨基酸突变Arg596Leu与血栓发生柜关；2013年、2016年有研

究相继报道了在该位点又发现了不同的突变Arg596Gln及Arg596Trp,

均与血栓发生相关［14,15］，上海瑞金医院对267例中国血栓患者

进行易栓症基因筛查也发现携带Arg596Gln突变是导致患者血栓发生的

原因［16］。对凝血酶原Arg596位突变导致血栓发生的机制研究发

现，突变的凝血酶原由于对抗凝血酶(antithrombin,AT)产生抵抗,

使AT对凝血酶原的抑制作用降低，导致患者体内循环的凝血酶原上升，

从而使患者存在易栓风险。另外，上海瑞金医院近期报道了凝血酶原

Arg541Trp突变也与血栓发生相关［17］。近期还有研究显示，凝血

酶原Try510Asn突变虽然导致携带该突变患者的凝血酶原活性下降至

12.1%，但患者并无临床异常出血表现［18］。由此可见，凝血酶原

缺陷症患者的临床菸见异质性非常大，可表现为出血、血栓及无症状，需

要引起临床重视。

3.遗传性凝血因子V缺陷症遗传性FV缺陷症的发病率约为1/1000000,

临床表现的异质性非常大，从无临床症状到表现为危及生命的严重出血均

有。当FV严重缺乏时，患者通常在出生或新生儿期就有出血表现，然而，

FV活性水平与患者的临床表现并没有很好的相关性。FV缺陷症患者的出

血主要以黏膜出血为主，如鼻出血、月经过多、口腔出血，其次是术后出

血，而致命性出血如中枢神经系统出血、消化道出血、关节出血及反复流

产在FV缺陷症患者中很少见。由于FV在促凝及抗凝中均具有重要作用，

因此，FV功能异常不仅可导致出血也可导致血栓发生。除了常见的

Arg506Gln(FVLeiden)外,还有些FV突变与血栓风险增加相关,如

Arg306Thr及Arg306Gly突变，可使突变的FVa只能被部分抑制，导致

血栓风险增加。近期研究显示，Trpl920Arg及Ala2086Asp的纯合突变

均可影响FVa的灭活，导致携带突变的患者血栓风险上升［19,20］o

4.遗传性凝血因子vn缺陷症：遗传性凝血因子VH缺陷症是罕见凝血因子缺

陷症中最常见的一种，发病率约为1/500000,约占到罕见凝血因子出血

疾病的38%。FVn缺陷以出血表现为主,研究显示FVn缺陷症患者出血程

度异质性较大，与FW活性水平并无很好的相关性，近期对50例中国人

群发现的遗传性凝血因子vn缺陷症患者的调查也证实FVn缺陷症临床表现

异质性较大［21］。FVn缺陷症的杂合子患者通常无出血表现，而n

型Fvn缺陷症患者通常有匕H交轻度的出血表现。但值得注意的是，近年研

究显示，FVn缺陷可导致静脉血栓和动脉血栓发生［22］。有3%~4%

的FVD缺陷症患者，甚至是FVn严重缺乏患者被报道发生血栓事件，尤其

是静脉血栓事件。FVn缺陷患者的动脉血栓发生率远低于静脉血栓，且静

脉血栓发生部位较不寻常，如视网膜中央静脉、大脑静脉、门静脉和脾静

脉等。FVn缺陷导致的血栓发生可以是自发性的也可以是伴随其他危险因

素，自发性血栓很少。通常情况下FVn缺陷导致血栓发生伴相关危险因素，

如产后、手术、替代治疯尤其是FVHa)或伴随其他易栓因素如FVleiden、

凝血酶原20210A变异、FVIII活性水平升高、抗磷脂抗体存在等。研究显

示，FVn的Arg304Gln(FVHPadua)及Ala294Val突变与血栓发生相关，

这两个突变均为口型FVD缺陷症，患者表现为FVH活性下降，但FVn抗原水

平为正常或轻微下降，而临床上有轻度血栓表现［23,24］。机制研

究表明，这两个突变导致血栓的机制可能是突变使FVHa催化结构域内的0

-片层结构改变，导致FVHa与组织因子(tissuefactor,TF)结合增强,

从而使FVHa-TF外源性凝血激活途径增强，使患者处于易栓状态。

5.遗传性凝血因子XI缺陷症：遗传性FXI缺陷症患者的临床表现异质

性大，与FXI的活性及抗原水平相关性不大，因此临床无法根据FXI活性

来预测FXI缺陷患者的临床出血表型［25］。而且，FXI患者临床有

出血表现，也有发生血栓的报道。但基于小鼠模型的研究认为，由于FXI

缺乏可以降低凝血酶生成及血凝块的稳定性，因此FXI缺乏是血栓发生的

保护因素［26］。研究显示，FXI缺乏患者发生血栓通常是由于合并

其他危险因素，如替代治疗，尤其是输注血浆来源的也有报道显示，

FXIe

FVleiden携带者如果伴有FXI活性升高则增加血栓发生风险。

(三)无异常出血趣!的罕见凝血因子缺陷症

FXII缺陷的患者通常无临床出血表现，因此往往被临床忽视。FXII缺乏，

APTT时间可明显延长，但这并不能作为体内出血的预测指标,因为体内

激活途径并不是以FXII激活为主。

二、实验诊断

对于罕见遗传性单个凝血因子缺陷症的实验诊断主要包括筛选试验及确

诊试验。

(-)筛选试验

凝血酶原时间(prothrombintime,PT)及活化部分凝血酶时间

(activatedpartialthromboplastintime,APTT)为主要筛选试验。通

常情况下，PT延长，APTT正常提示FVD缺陷；APTT延长，PT正常，排

除FVDI,FIX缺乏后,则提示FXI或FXII缺陷;PT及APTT均延长，则可能

凝血酶原、FV、FX缺陷或凝血因子V和VID铁合缺陷［27］。除了

PT及APTT,凝血酶时间(thrombinclottingtime,TT)延长可以用来

辅助诊断纤维蛋白原缺陷。

(二)确诊试验

基于PT凝固法检测主要用于F口、FV、FVD和FX,基于APTT凝固法检

测主要用于FXI及FXnz也可以用于检测FII、FV和FX,基于蛇毒活化

的一期凝固法实验可以用于检测FII和FX［28］，单个罕见遗传性

凝血因子活性降低是相应遗传性凝血因子缺陷症诊断的重要依据，而遗传

性凝血因子V和皿!联合缺陷时，可出现FV及FVHI活性同时下降。值得关

注的是，由于凝血酶原时间测定试剂中可能含一些肝素中和试剂以及试剂

中所用的组织因子及磷脂来源不同，可能对狼疮抗凝物质或抗Xa药物敏

感性不同，这些影响因素都可能导致使用PT凝固法检测某些病例的凝血

因子水平受到影响［28］。而APTT试剂由于所使用的接触激活剂有

所不同（如鞅花酸、二氧化硅、高岭土）,可能影响试剂对接触因子FXI及

FXII等检测的敏感性，同时APTT试剂由于使用的磷脂不同,对待检样本

中的狼疮抗凝物质检测敏感性不同，从而影响待检样本中的凝血因子活性

水平检测。因此，推荐实验室对应用于凝血因子检测的PT及APTT试剂

应先判断狼疮抗凝物质对其检测结果的影响［28］。另外，实验室检

测人员应关注患者服药情况,避免因服用影响凝血因子检测的药物，如华

法林、抗FXa或凝血酶抑制剂药物等造成凝血因子活性检测结果的偏差。

对于纤维蛋白原缺乏，Clauss法测定纤维蛋白原活性，同时测定纤维蛋白

原的抗原水平可以判断纤维蛋白原缺陷的类型。FXID缺陷通常用凝块溶

解试验进行检测，以5M/L尿素作为溶解剂，但此方法为定性试验，仅可

检出Fxm<5%的患者，当Fxm>5%时，可导致漏检，现已有Fxni活

性检测试剂盒可以用于检测Fxm活性。

（三）总体凝血功能检测

常规的凝血检测项目（如PT、APTT）只能反映凝固反应过程的早期阶段

（凝固判读终点仅约5%的凝血酶生成），不能反映机体的整体凝血潜力。

对于某些遗传性凝血因子缺陷症患者，其凝血因子水平与临床出血风险没

有很好相关性，临床对于这些患者出血风险的评估及临床的治疗效果监测

都迫切需要了解患者的整体凝血情况。凝血酶生成实验（thrombin

generationassay,TGA)对罕见凝血因子缺陷症患者的辅助诊断及治疗

有一定价值。TGA是一个系统监测待测标本中凝血酶产生总潜力的试验凝

血酶在血栓与止血过程中发挥核心作用，运用TGA实时监测凝血酶的含

量可以有效地评价出血或血栓形成的风险。该试验分为：(1)启动阶段：

血凝块的初步形成。此时只有极少量的凝血酶形成，凝血酶的活性相对较

弱。(2)增殖阶段：凝血酶的爆发性形成。此时凝血酶原转变成凝血酶的

速度远远大于其被灭活的速度，当曲线上升至峰值时，两者的速度相等。

(3)消亡阶段：凝血酶被血浆中的c(2-巨球蛋白灭活的速度逐渐超过凝血

酶形成的速度。基于其检测原理，TGA对遗传性凝血因子缺陷症的出血风

险评估具有一定优势。研究表明，针对凝血酶原缺陷、FV缺陷或者FX缺

陷时,当凝血酶生成面积低于正常对照的＜20%，患者有严重出血倾向。

此外，TGA目前已广泛应用于出血病患者替代治疗的疗效评估，对于因子

缺陷患者围手术期的管理或具有潜在价值。

(四)分子诊断

分子诊断是遗传性罕见单个凝血因子缺陷症的诊断金标准。本研究涉及的

罕见凝血因子缺陷症多为单基因疾病，致病基因明确，各单一凝血因子缺

陷有其相应的编码基因。相应基因的变异可导致相应凝血因子蛋白的表达

下降或者表达的蛋白功能异常。而凝血因子V和皿1联合缺陷是由涉及FV

及FVID细胞内运输相关的蛋白基因MCFD2及LMAN1发生突变所导致。

除一些FXI缺乏及部分低纤维蛋白原血症及异常纤维蛋白原血症为常染色

体显性遗传外，遗传性凝血因子缺陷症通常的遗传模式为常染色体隐性遗

传。相应基因的错义突变是导致遗传性罕见凝血因子缺陷症最常见的原因，

50%~80%患者由基因错义突变导致。纤维蛋白原基因(FGA、FGB、FGG),

F5基因，F13A基因变异中有20%~30%为插入或缺失突变，而其他罕见

凝血因子基因突变中发现的插入或缺失突变＜15%。剪接位点突变及无义

突变大约占5%~15%,而3'端非编码区及5'端非编码区突变的发生率最

低,通常＜5%。目前多使用基于PCR扩增后的一代测序，可以检测出相

应的突变。瑞金医院团队对于一些意义未明的突变，体外表达突变蛋白后

进行功能研究，辅之计算机模拟，对突变蛋白的功能改变进行深入研究。

三、发病机制研究

(-)凝血因子V和VID联合缺陷

FV及FVID联合缺陷患者虽然表现为FV及FVDI活性均下降，但是合并两个

凝血因子缺陷却并未导致患者出现比相似程度的单独FVID缺陷更为严重的

出血表现。瑞金医院血栓止血团队对部分F5F8D患者血浆样本进行研究

发现，F5F8D患者血浆中的TFPIa显著下降，TFPIa可以通过抑制TF/F

Vila、FXa及早期形成的凝血酶原酶来发挥其抗凝功能，同时也能通过延

缓FV的激活来抑制凝血酶生成，而FV可携带TFPIa在血液中循环。研

究者在F5F8D患者乏血小板血浆中补充FV后发现其凝血酶生成反而降低,

可见FV在F5F8D患者中可辅助TFPIa发挥抗凝功能,且FV功能发挥为

TFPIa浓度依赖型。因此，F5F8D患者中较低的FV水平合并较低的TFPIa

水平可使患者体内发挥最佳促凝活性。同时该研究还发现1-去氨基-8D-

精氨酸加压素治疗时，F5F8D患者FVDI水平提高有利于预防出血。新鲜冰

冻血浆由于含FV可使患者体内FV水平上升，从而使FV通过TFPIa发挥

抗凝效应，因此并不适用于F5F8D患者治疗，可能导致患者有潜在的出

血风险[29]。在这一发现基础上，该病的治疗目前更新为少量出血

用1-去氨基-8D-精氨酸加压素,严重出血用凝血因子VID制剂治疗

[30]e

（二）凝血酶原异常导致的血栓

遗传性凝血酶原缺陷症罕见，绝大多数凝血酶原缺陷症患者表现为出血,

目前有少数报道凝血酶原突变造成的血栓或者无异常出血表现，对这些突

变的功能研究有助于阐明凝血酶原的结构及功能调控关键位点。

瑞金医院团队对临床上发现的一名携带纯合凝血酶原突变Arg382His导

致的异常凝血酶原血症患者进行研究发现，该患者临床表现为孕期严重出

血，需要输注凝血酶原复合物进行治疗，但产后28d却发生了肺栓塞及

深静脉血栓，以低分子肝素合并新鲜冰冻血浆进行治疗。对患者血浆样本

进行检测发现其存在纤溶亢进，而凝血酶生成实验提示患者的蛋白C途径

及TAFI途径的活化均受损。为进一步阐明凝血酶原Arg328位点功能，

研究者对该突变进行体外蛋白表达后进行功能实验。结果显示，突变凝血

酶原活化成凝血酶过程严重受损且突变的凝由酶对蛋白C及TAFI的活化

亦受损,同时对纤维蛋白原及PAR1裂解功能也受损,而对FXI的活化功

能未受影响。该研究通过患者样本及体外细胞表达实验证实Arg382位点

是凝血酶原exosite-1区域的关键位点，与凝血酶及其相关底物的作用密

切相关，由于凝血酶在促凝及抗凝过程中均发挥重要作用。因此，该关键

位点突变影响了凝血酶在促凝及抗凝中发挥的平衡作用，导致患者临床既

有出血又有血栓发生［31］。

近期还有研究发现,凝血酶原Arg541Trp突变与血栓发生相关,该研究

在3个不相关家系中发现Arg541Trp突变。患者的血浆进行凝血酶生成

实验显示凝血酶生成较正常对照显著增加，提示为高凝状态。通过对突变

蛋白的表达及进一步的功能实验表明，该位点突变导致AT对其的灭活能

力减弱，同时该突变使凝血酶对PC的活化过程受损，导致携带该突变的

患者体内APC生成减少表现为抗凝功能减弱，使患者血栓风险上升

［17］e该研究提出了除凝血酶原596位突变外的新血栓风险升高的

遗传因素。另外，对凝血酶原Try510Asn突变的机制研究显示,虽然携

带该突变导致患者的凝血酶原活性下降至12.1%，但患者并无临床异常出

血表现。机制研究显示，该突变导致凝血