医院服药、注射、输液查对管理制度（三甲医院规范版）

——医院服药、注射、输液查对管理制度（三甲医院规范版）服药、注射、输液是临床最核心的给药环节，直接关系患者治疗效果与生命安全。为落实《三级医院评审标准（2025年版）》中“患者用药安全”相关要求，构建“全环节覆盖、全要素核对、全周期监测”的给药查对体系，明确服药、注射、输液各环节的查对标准、操作规范与责任追究机制，特制定本制度。全院各临床科室（内科、外科、妇产科、儿科、ICU、门诊注射室等）、护理部、药学部、医务科严格执行，质控科负责监督考核。一、制度核心目标与适用范围（明确定位，全面覆盖）（一）核心目标1.零差错给药：通过严格“三查九对”与多环节核对，杜绝“给错患者、给错药品、给错剂量、给错途径、给错时间”等用药错误；2.零风险用药：及时识别药品质量问题（如变质、过期）、配伍禁忌、过敏风险，从源头降低用药不良反应与安全事件；3.全周期管控：覆盖“摆药→核对→给药→监测”全流程，确保护药前有核对、给药中有规范、给药后有监测，形成闭环管理；4.责任清晰化：明确摆药、核对、给药、监测各环节责任人，避免因流程模糊导致的责任推诿；5.患者参与化：鼓励患者参与用药核对（如主动确认姓名、提出用药疑问），构建“医护-患者”共同防范用药风险的模式。（二）适用范围1.给药类型：服药：口服片剂、胶囊、颗粒剂、口服液等；注射：肌内注射、皮下注射、皮内注射（如过敏试验）、静脉注射、静脉推注；输液：静脉输液（含普通输液、化疗输液、营养液输液）、输血（参照本制度核心原则，另加血型核对）；2.人员范围：护士（摆药、核对、给药、监测）、药师（药房摆药核对、用药咨询）、医生（开具医嘱、处理用药不良反应）、患者及家属（参与核对、反馈不适）；3.科室范围：所有涉及给药操作的科室，包括普通病房、ICU、手术室、急诊科、门诊注射室、妇产科产房、儿科新生儿科；3.药品范围：所有临床用药，重点包括高风险药品（化疗药、麻醉药、抗凝药、降压药）、易过敏药品（青霉素类、头孢类、造影剂）、特殊剂型药品（静脉用避光药品、需冷藏药品）。二、“三查九对”核心标准与操作规范（细化标准，确保无遗漏）（一）“三查”操作规范（全环节核查，层层把关）1.操作前查（给药前30分钟内，源头把关）核查主体：摆药护士（药房药师协助摆药时需共同核查）；核查内容：医嘱匹配性：核对摆药药品与医嘱是否一致（如“医嘱为‘阿司匹林肠溶片100mgqd’，摆药是否为对应药品与剂量”），避免“按习惯摆药”或“凭记忆摆药”；药品质量：检查药品外观（如片剂有无变色、潮解、裂痕；注射剂有无混浊、沉淀、絮状物、变色；输液袋有无破损、漏液）、标签完整性（有无模糊、脱落）、有效期（是否在有效期内，近效期药品需确认是否优先使用）、批号（特殊药品需记录批号，便于追溯）；患者基础信息：确认患者姓名、床号、住院号与医嘱一致，尤其关注同名患者（如“2床张三”与“5床张三”需通过住院号精准区分）；问题处理：发现药品质量问题（如变质、过期）、医嘱与摆药不符，立即暂停摆药，反馈药师或医生，更换合格药品或确认医嘱后再继续。2.操作中查（给药前5分钟内，关键核对）核查主体：给药护士与另一当班护士（双人核对，至少1名为N2及以上护士；高风险药品需药师参与核对）；核查场景：护士站核对（口服药、注射药）、治疗室核对（输液配药后）；核查流程：第一步：“单据核对”——双人共同对照医嘱单、摆药单、药品实物，逐项确认；第二步：“口头复述”——给药护士逐字复述需核对内容（如“3床李四，头孢呋辛钠1.5g，静脉输液，bid，今日10:00执行，过敏史阴性”），另一护士对照单据与实物确认，无异议后进入下一步；第三步：“实物核验”——对注射/输液药品，需查看药品说明书，确认给药途径（如“是否为静脉专用剂型，避免肌内注射药用于静脉”）、剂量换算（如“粉剂需确认溶媒用量，确保浓度准确”）、配伍禁忌（如“两种药品混合输注前需确认是否存在配伍禁忌”）；记录要求：核对无误后，双人在《给药核对记录本》或电子系统中签字（记录核对时间、核对人姓名）。3.操作后查（给药后30分钟内，效果与安全监测）核查主体：给药护士；核查内容：给药执行情况：确认药品已准确给至患者（如“口服药确认患者咽下，未吐药；输液确认针头在血管内，无外渗”）、给药剂量与途径无偏差（如“是否按医嘱静脉推注5ml，而非肌内注射”）；患者即时反应：观察患者有无即时不适（如口服药后恶心、注射后局部疼痛、输液后寒战），尤其关注过敏反应（如皮疹、瘙痒、呼吸困难），发现异常立即暂停给药；记录完整性：确认给药时间、剂量、途径、执行人已准确记录于护理记录单或电子系统，无漏记、错记；问题处理：发现给药未成功（如患者吐药、输液外渗）或患者出现不适，立即报告医生，按医嘱采取补救措施（如补服药品、更换输液部位、抗过敏治疗），并记录处理过程。（二）“九对”操作规范（全要素核对，精准匹配）核对要素核对内容与标准易错点防范对姓名确认患者姓名（需患者主动应答或家属确认，避免“床号代姓名”，如“请问您是3床李四吗？”）、住院号（核对腕带或床头卡住院号，确保与医嘱一致）防范同名患者混淆（如“张三”需同时核对住院号）、患者意识不清时需通过腕带、家属确认对床号核对患者实际床号与医嘱床号一致（如“医嘱为2床，患者是否在2床，无临时调床未更新医嘱”）防范床号调整后医嘱未同步更新，需提前确认患者当前床号对性别核对患者性别与药品适用性（如“妇科专用药是否给至女性患者，男科用药是否给至男性患者”）防范因性别不符导致的用药错误（如“孕妇禁用药品给至妊娠女性”）对药名核对药品通用名（避免商品名混淆，如“阿莫西林克拉维酸钾”而非“安奇”）、剂型（如“片剂”“注射剂”，避免剂型错误）防范相似名称药品混淆（如“地塞米松”与“地西泮”），需逐字核对对剂量核对药品剂量（如“10mg”“0.5g”，需确认单位，避免“mg”与“g”混淆）、规格（如“片剂每片5mg，需服用2片即10mg”）防范剂量换算错误（如“儿童用药按体重计算，需确认体重数据准确”）、粉剂溶媒用量错误对浓度核对药品浓度（如“注射剂10ml含药5g，浓度为0.5g/ml”“输液浓度为2mg/ml”），尤其关注静脉用药浓度是否符合说明书要求防范浓度过高导致不良反应（如“抗生素浓度过高刺激血管”）对用药时间核对给药时间（如“qd（每日1次，固定8:00）”“bid（每日2次，8:00、20:00）”“st（立即执行）”），确保与医嘱时间偏差不超过30分钟防范给药时间延迟或提前（如“降糖药未在餐前30分钟服用”），需按时间排序给药对用法核对给药途径（如“口服”“肌内注射”“静脉输液”）、给药方式（如“静脉推注需缓慢，每分钟5ml”“输液滴速为40滴/分”）防范给药途径错误（如“口服药误用于注射”“肌内注射药误用于静脉”），需严格按说明书执行对药品有效期核对药品有效期（是否在有效期内，近效期药品需确认是否在使用周期内，如“有效期至本月底，需确认可在有效期内用完”）、批号（特殊药品需记录批号，便于不良反应追溯）防范使用过期药品，需定期清理药柜，近效期药品单独存放并标注三、不同给药类型专项查对规范（分场景细化，重点管控）（一）服药查对规范（口服给药，防范漏服、误服）1.摆药核对：药房药师按医嘱摆药，核对药品名称、剂量、有效期后，装入一次性药袋（标注患者姓名、床号、药名、剂量、服用时间）；护士接收药袋后，双人核对药袋信息与医嘱一致性，确认药品无潮解、变色、异味；2.给药核对：到患者床旁后，先核对患者姓名、床号（让患者应答），再出示药袋，告知患者药品名称与服用方法（如“这是您的降压药，每日1次，早餐后服用”）；对吞咽困难患者，需确认药品是否可掰开（如“缓释片不可掰开”），必要时协助研碎（需医生确认）；对鼻饲患者，需将药片研碎后溶于适量温水，确认无残渣后注入；3.给药后确认：确认患者将药品咽下（避免“将药含在口中”或“吐药”），对儿童、意识不清患者，需家属或护士协助喂服；告知患者服药后注意事项（如“服用铁剂后不宜立即喝茶”“服用降压药后避免突然站立”）。（二）注射查对规范（注射给药，防范途径错误、过敏）1.注射前准备：核对注射部位（如“肌内注射选臀大肌，皮下注射选上臂三角肌”），确认部位无红肿、硬结、瘢痕；对皮内注射（过敏试验），需核对过敏史（如“青霉素皮试前需确认患者无青霉素过敏史”），并准备好急救药品（如肾上腺素）；2.注射中核对：抽取药液后，双人核对药液名称、剂量、浓度，确认无混浊、沉淀；注射时再次核对患者姓名，缓慢推注药液（如“肌内注射推注时间不少于10秒”），观察患者反应，若出现疼痛加剧、头晕等不适，立即停止；3.注射后处理：按压注射部位（肌内注射按压3-5分钟，静脉注射按压5-10分钟），确认无出血、血肿；对过敏试验，需在注射后20分钟观察结果，记录试验结果（阴性/阳性），阳性患者需在床头卡、腕带标注过敏药物，告知患者及家属。（三）输液查对规范（静脉输液，防范配伍禁忌、外渗）1.配液核对：双人核对输液袋（瓶）是否完好、药液是否澄清（无混浊、沉淀、絮状物）、有效期是否合格；核对添加药品与输液的配伍禁忌（如“头孢类药品不宜与含钙溶液混合”），添加药品后摇匀，确认无沉淀，标注添加药品名称、剂量、配液时间、配液人；对化疗输液、营养液输液，需在输液袋上标注“化疗药”“营养液”警示标识，化疗输液需使用专用输液器；2.输液前核对：到患者床旁，核对姓名、床号后，选择输液部位（优先选择粗直血管，避免关节部位），穿刺前再次核对输液器与输液袋信息一致性；3.输液中监测：调节输液滴速（如“成人常规滴速40-60滴/分，儿童20-40滴/分，化疗药需缓慢滴注”），告知患者及家属不可自行调节；每30分钟巡视一次，观察输液部位有无外渗（如“肿胀、疼痛”）、输液管有无堵塞，发现外渗立即停止输液，更换部位，对化疗药外渗，需按“化疗药外渗处理流程”处理；4.输液后处理：输液完毕后，轻柔拔针，按压穿刺点5-10分钟（无出血为止），告知患者24小时内保持穿刺部位干燥；回收输液器、输液袋，按医疗垃圾分类处理（化疗输液袋需单独回收）。（四）高风险药品专项查对（重点管控，额外核对）1.易过敏药品：给药前必须询问过敏史（如“您以前对青霉素、头孢类药品过敏吗？”），并查看病历过敏史记录；对需做过敏试验的药品（如青霉素、头孢类），必须先做皮试，皮试阴性后方可给药；皮试阳性者，需立即在床头卡、腕带、病历上标注过敏药物，禁止使用；给药后30分钟内密切观察患者反应，备好急救药品（肾上腺素、地塞米松），若出现过敏性休克，立即按“过敏性休克抢救流程”处理；2.毒、麻、限、剧药：双人双锁管理，取用前双人核对医嘱，确认剂量在限量范围内（如“吗啡单次用量不超过10mg”）；给药后保留空安瓿，双人核对空安瓿与医嘱一致性后，按规定回收（如“麻醉药空安瓿由药房统一回收销毁”），记录使用时间、剂量、患者反应；3.化疗药：药房药师与护士双人核对化疗方案（患者姓名、床号、药名、剂量、给药途径），确认无误后配制；给药前，护士与医生双人核对化疗方案，确认患者体表面积（化疗剂量按体表面积计算）准确，无剂量错误；给药时使用专用化疗输液器，佩戴防护用品（手套、口罩、护目镜），避免药液接触皮肤；4.多种药物混合使用：必须核对药物配伍禁忌（参照《临床用药须知》或药品说明书），无明确配伍依据的药物，不得混合输注（如需联合用药，需用生理盐水冲管间隔）；混合后需立即使用，避免长时间放置导致药液变质。四、用药疑问与不良反应处理（快速响应，化解风险）（一）用药疑问处理（患者或护士提出疑问，即时核查）1.疑问来源：患者或家属提出疑问（如“我以前吃的不是这个药”“这个药剂量比上次多”）、护士核对时发现疑问（如“医嘱与药品不符”“药品外观异常”）；2.处理流程：立即暂停给药：无论疑问大小，先暂停给药，避免“先给药、后核查”；双人核查确认：护士与另一护士（或药师、医生）共同核查医嘱、摆药单、药品实物，确认疑问点（如“患者说的‘以前的药’是否为同通用名不同商品名”）；沟通确认：若疑问与医嘱相关，立即联系开具医生，确认医嘱是否正确（如“是否调整剂量”“是否更换药品”）；若疑问与药品质量相关，立即联系药学部，确认药品是否合格；解释与执行：确认无误后，向患者或家属解释疑问原因（如“这是同一种降压药，只是厂家不同，剂量一样”），获得理解后再给药；若确认医嘱错误或药品质量问题，按新医嘱或更换药品后再执行；3.记录要求：疑问处理过程记录于《用药疑问处理记录本》（记录时间、疑问内容、核查结果、处理措施、记录人）。（二）用药不良反应处理（给药后出现不适，及时干预）1.不良反应识别：轻度反应：如恶心、呕吐、轻微皮疹、局部疼痛；中度反应：如严重皮疹、头晕、心慌、呼吸困难；重度反应：如过敏性休克、心律失常、呼吸衰竭；2.处理流程：立即停药：出现任何不良反应，先停止使用可疑药品；紧急处理：对重度反应（如过敏性休克），立即启动抢救（如“平卧、吸氧、静脉推注肾上腺素”），同时呼叫医生；对轻度反应，协助患者取舒适体位，观察生命体征；上报与记录：24小时内通过医院“药品不良反应上报系统”上报（记录患者信息、药品信息、反应表现、处理措施），同时记录于护理记录单；后续跟进：医生评估不良反应原因，调整治疗方案（如更换药品、调整剂量），护士按新方案执行，继续观察患者反应至症状缓解。（三）患者未及时用药处理（如漏服、拒服，规范补救）1.未用药原因：患者漏服（如“忘记服药”）、拒服（如“不相信药物效果”“害怕副作用”）、临时禁食（如“术前禁食导致无法服药”）；2.处理流程：即时评估：护士评估未用药时间与下次用药时间间隔（如“每日1次的药漏服后，距下次用药超过12小时可补服；不足12小时则跳过，下次按正常时间服用”），禁止“双倍剂量补服”；沟通与处理：对拒服患者，耐心解释用药必要性与安全性，消除顾虑；对禁食患者，及时报告医生，按医嘱调整用药时间（如“术后禁食结束后再补服”）；记录与监测：记录未用药原因、处理措施、患者反应，后续加强用药指导，避免再次漏服。五、质量监督与责任追究（强化执行，保障落实）（一）质量监督措施（三级监督，确保规范）1.护士自查（执行端，即时管控）：给药前：自查“三查九对”是否完整，药品质量是否合格；给药后：每日下班前回顾本班给药记录，检查是否有漏核对、漏记录，发现问题即时纠正；2.护士长督查（科室端，日常管控）：日常抽查：每日抽查5-10例给药操作（优先高风险药品、易过敏药品），检查“三查九对”执行情况、药品核对记录完整性、不良反应处理规范性；现场指导：对新护士、轮转护士，现场指导给药核对流程，纠正不规范操作（如“未双人核对”“给药后未观察”）；培训考核：每月组织科室护士开展用药安全培训（如“化疗药核对要点”“过敏性休克抢救”），并进行实操考核，考核不合格者暂停给药资格，补考通过后方可恢复；3.职能部门检查（医院端，定期管控）：护理部：每月开展给药查对专项检查，采用“现场观察+病历核查+患者访谈”方式，检查“三查九对”执行率、用药疑问处理率、不良反应上报率，检查结果纳入科室月度考核；药学部：每季度抽查药房摆药核对记录、用药咨询记录，评估药师参与用药核对的有效性，对存在的问题（如“摆药错误”）督促整改；质控科：每半年开展用药安全质量分析，汇总各科室用药错误案例（如“给错剂量占比30%”），提出全院改进措施（如“优化电子系统，设置剂量错误预警”）。（二）责任界定（谁核对、谁负责；谁给药、谁负责）1.摆药环节：药房药师摆药错误（如“给错药、给错剂量”），导致后续给药错误，由药师承担责任；护士接收药品后未核对出摆药错误，导致给药错误，由护士承担主要责任，药师承担次要责任；2.核对环节：未按规定双人核对（如“单人给药高风险药品”），导致给药错误，由执行护士与应参与核对的护士共同承担责任；核对时未发现药品质量问题（如“过期、变质”），导致患者使用后出现不良反应，由核对护士